Dołącz do czytelników
Brak wyników

Usprawnianie lecznicze stawu kolanowego po alloplastyce

Artykuły z czasopisma | 9 listopada 2012 | NR 33
32

Staw kolanowy, największy ze stawów ciała ludzkiego, utworzony jest przez powierzchnie stawowe znajdujące się na kłykciach (bocznych i przyśrodkowych) dalszego końca kości udowej oraz bliższego końca kości piszczelowej. Przednia część stawu uzupełniona jest rzepką. Pomiędzy kością udową a kością piszczelową znajdują się łąkotki wypełniające wolną przestrzeń stawu. Jest to staw zawiasowo-obrotowy. Zakres czynnego ruchu zgięcia w zdrowym stawie to 130°.

Kondycja stawu zależy zarówno od siły długich mięśni poruszających stawem, jak i prawidłowo zachodzących procesów „smarowania” stawu. Zanik mazi stawowej uniemożliwia prawidłowy ślizg powierzchni stawowych i prowadzi do wycierania chrząstki stawowej. Stabilność gwarantują silne więzadła łączące kości tworzące staw. Z uwagi na złożoną budowę stawu kolanowego oraz położenie pomiędzy dwiema długimi dźwigniami, jakimi są udo i podudzie, staw kolanowy jest często narażany na uszkodzenia w obrębie tworzących go elementów kostnych i tkanek miękkich. W wyniku odniesionych urazów stawu kolanowego najczęściej dochodzi do uszkodzenia aparatu więzadłowego kolana, w drugiej kolejności do uszkodzenia chrząstki stawowej.

POLECAMY

Długotrwałe przeciążanie stawu przekraczające możliwości regeneracji skutkuje powstawaniem zniekształcających zmian zwyrodnieniowych, ograniczeniem ruchomości stawu i bólem. Również siedzący tryb życia lub długotrwałe unieruchomienie stawu mogą być powodem degeneracji chrząstki stawowej i trwale upośledzić mechanikę stawu. Zachodzące wewnątrz stawu kolanowego procesy chorobowe, nadmierne obciążanie lub przebyty uraz mogą doprowadzić do jego zniszczenia.

W przypadku trwałego uszkodzenia struktur stawu kolanowego oraz występującego bólu uniemożliwiającego zachowanie funkcji lokomocyjnych i podporowych zachodzi konieczność częściowej lub radykalnej wymiany stawu.

Podczas zabiegu częściowej alloplastyki stawu kolanowego następuje wymiana jedynie części stawu zużytej lub zniszczonej. Przy konieczności całkowitej wymiany stawu kolanowego usuwane są części kości udowej i piszczelowej tworzące staw. Zastępuje się je implantami. W przypadku kości udowej stosuje się implant metalowy, a część kości piszczelowej zastępuje implant plastikowy. W razie potrzeby stosuje się plastikową nakładkę na rzepkę. Przed wszczepieniem endoprotezy powinien być usunięty przykurcz zgięciowy, jeśli przekracza wartość 30°. Zamontowanie endoprotezy w nieprawidłowym ustawieniu jest przyczyną szybszego jej zużycia i powoduje większe ryzyko obluzowania, dlatego w czasie operacji usuwane są wszystkie deformacje i przywraca się właściwą oś stawu.

Głównym celem opracowania jest przedstawienie postępowania po operacji wymiany stawu kolanowego, ponieważ jednak przebieg procesów gojenia zależy od jakości tkanek oraz ogólnego stanu pacjenta, w tym okresie chory powinien być odpowiednio prowadzony.

W okresie oczekiwania na operację zalecane jest odciążanie chorego stawu poprzez używanie laski lub kul. Nieobciążanie chorej kończyny prowadzi do osłabienia mięśni. Poprawę ukrwienia i rozluźnienie przykurczonych tkanek można uzyskać, stosując masaż (zdj. 1–4). Masaż redukuje dolegliwości bólowe w mięśniach, poprawia przemianę materii, a przede wszystkim daje choremu psychiczne odprężenie. W obrębie stawu można wykonać masaż limfatyczny, zmniejszający istniejące obrzęki. Stopę oraz osłabione mięśnie goleni i uda należy masować techniką masażu klasycznego. Z uwagi na pożądany efekt przekrwienny masażu klasycznego w masowanych mięśniach masaż limfatyczny stawu kolanowego stosuje się w odpowiednim odstępie czasowym.

Zdj. 1. Masaż klasyczny – głaskanie kończyny dolnej

 

Zdj. 2. Masaż klasyczny – rozcieranie kończyny dolnej

 

Zdj. 3A. Masaż klasyczny goleni – ugniatanie mięśni podudzia

 

Zdj. 3B

 

Zdj. 4. Masaż klasyczny uda – ugniatanie mięśnia czworogłowego uda

 

Zdj. 5. Masaż klasyczny uda – ugniatanie mięśni leżących przyśrodkowo i bocznie

 

Zdj. 6. Masaż limfatyczny – rozcieranie spiralne po bokach stawu kolanowego

 

Kończynę należy ułożyć na wałku lub zwiniętym ręczniku. Jeżeli staw kolanowy jest bardzo bolesny, nie trzeba układać wałka pod sam staw, lecz nieco wyżej. Taka pozycja również umożliwia wykonanie masażu na przedniej oraz tylnej grupie mięśni kończyny dolnej.

Masaż limfatyczny stawu kolanowego wykonuje się w pozycji leżenia na plecach, w kierunku od podudzia do uda. Zarówno przednią część stawu, jak i dół podkolanowy należy głaskać płynnym ruchem oraz rozcierać koliście. Pracując jednocześnie obiema rękami, należy stopniowo zwiększać ucisk na tkanki. W porównaniu z technikami masażu klasycznego siła bodźców jest niewielka. Wszystkie techniki mają charakter przepychający chłonkę.

Aby utrzymać maksymalne do osiągnięcia zgięcie w stawie, zaleca się ćwiczenia w warunkach odciążenia kończyny, na podwieszkach lub prowadzone przez terapeutę. Mięśnie uda, głównie mięsień czworogłowy, należy wzmacniać poprzez stosowanie ćwiczeń izometrycznych. Równie ważne dla ogólnego stanu pacjenta są ćwiczenia kończyn górnych i zdrowej kończyny dolnej oraz ćwiczenia oddechowe. Propozycja ćwiczeń wykonywanych z zaangażowaniem kończyn dolnych do zgięcia w stawach kolanowych i biodrowych:

  1. Wznos kończyn górnych przodem lub bokiem w górę – wdech nosem. Maksymalne, możliwe do uzyskania zgięcie stawów kolanowych, z jednoczesnym skłonem tułowia – wydech ustami (zdj. 7A–B).
  2. Leżenie tyłem, w rękach laska gimnastyczna. Wznos kończyn górnych przodem w górę – wdech nosem. Skłon tułowia z jednoczesnym opuszczeniem laski i zgięciem nogi w stawie biodrowym i kolanowym – wydech ustami (zdj. 8A–B)
Zdj. 7A. Ćwiczenie oddechowe

 

Zdj. 7B

 

Zdj. 8A. Ćwiczenie oddechowe

 

Zdj. 8B

 

W przypadku występowania silnych dolegliwości bólowych z zaostrzeniem stanu zapalnego stawu kolanowego może pojawić się konieczność czasowego unieruchomienia stawu.

Rehabilitację pooperacyjną dzieli się na usprawnianie w trakcie pobytu w szpitalu oraz rehabilitację poszpitalną. 

Pobyt w szpitalu

Trwa zwykle do 14 dni. W tym czasie chory powinien wyćwiczyć zgięcie operowanego stawu do minimum 90° i uzyskać wyprost 0°. Ponadto: nauczyć się chodzić z dwiema kulami, obciążać kończynę operowaną i chodzić po schodach. Obciążanie kończyny polega na prawidłowym kontakcie stopy z podłożem. W dniu zabiegu, na operowaną kończynę zakłada się stabilizator (zdj. 9), z ustawionym zgięciem stawu kolanowego w pozycji 30°, a w nocy na pozycji 0°. Następnego dnia ustawia się na stabilizatorze zakres ruchu 0–30° stopni zgięcia w stawie kolanowym. Już drugiego dnia po operacji pacjent rozpoczyna ćwiczenia zginania kolana, początkowo biernie w szynie automatycznej, która wykonuje ruch za pacjenta w zakresie, w jakim jest ustawiona (zdj. 10). Ćwiczenia należy wykonywać 2–3 razy w ciągu dnia. Chory powinien ćwiczyć co najmniej 3 godziny dziennie.

. 9. Stabilizator kolana (zdjęcie udostępnione przez Otto Bock

 

Zdj. 10. Szyna ciągłego ruchu biernego

 

Wraz z poprawą zakresu zgięcia w stawie kolanowym uzyskiwanym w trakcie ćwiczeń w szynie ciągłego ruchu biernego (continuous passive motion – CPM) zwiększa się zakres ruchu zgięcia kolana na stabilizatorze. W 3. tygodniu stabilizator blokuje się w pozycji 0–60°, a w 4. tygodniu w pozycji 0–90°. Stabilizator powinien być używany przez 6 tygodni i zdejmowany jedynie na czas ćwiczeń i czynności higienicznych. Jeśli stan ogólny pacjenta po zabiegu na to pozwala, od pierwszej doby po operacji możliwa jest pionizacja i rozpoczęcie chodzenia. Już wtedy pacjent może obciążać operowaną kończynę. Obciążanie chorej kończyny polega na wyuczeniu pacjenta właściwej propulsji w kontakcie z podłożem. W pierwszej dobie po operacji rozpoczyna się ćwiczenia oddechowe i krążeniowe.

Aby zapobiec powstaniu zakrzepicy, należy unikać opuszczania operowanej kończyny i jak najczęściej układać ją w wysokim ułożeniu. Pod pietę ustabilizowanej stabilizatorem kończyny układa się wałek lub poduszkę.

Zaleca się krążenia stóp, wykonywanie zgięcia grzbietowego i podeszwowego w stawie skokowym. W celu odpowiedniego ustawienia kończyny na czas wykonywania ćwiczeń poprawiających krążenie można zastosować duży klin lub piłkę gimnastyczną (zdj. 11, 12). Jak najczęściej w ciągu dnia chory powinien napinać mięsień czworogłowy uda. Jest to ważne, ponieważ wskutek długo trwającego procesu chorobowego i pojawiającego się bólu w trakcie wyprostu kolana wytwarza się przykurcz zgięciowy w chorym stawie. Aby wyuczyć chorego prawidłowej techniki ćwiczenia, terapeuta podkłada jedną dłoń pod kolano ćwiczonej kończyny, jednocześnie drugą ręką kontrolując napięcie mięśnia (zdj. 13). Innym przykładem na izometryczne wzmacnianie mięśni kończyny dolnej jest nacisk piętą wyprostowanej kończyny na zwinięty ręcznik czy też na gumową piłkę (zdj. 14).

Zdj. 11. Ćwiczenie poprawiające krążenie w kończynach dolnych – zgięcie podeszwowe stawu skokowego

 

Zdj. 12. Ćwiczenie poprawiające krążenie w kończynach dolnych – zgięcie grzbietowe w stawach skokowych

 

Zdj. 13. Ćwiczenie izometryczne mięśnia czworogłowego uda – ręce terapeuty kontrolują pracę mięśni

 

Zdj. 14. Ćwiczenie izometryczne – wzmacnianie mięśni kończyny dolnej poprzez nacisk piętą na piłkę

 

Mięśnie uda chory napina siedząc lub leżąc. Ruch „dopychania”’ kolana do podłoża należy wykonywać przy wyprostowanej nodze. W celu właściwego uruchomienia stawu kolanowego w operowanej kończynie należy wykonywać mobilizację rzepki (zdj. 15A–C).

Zdj. 15A. Mobilizacja rzepki.

 

Zdj. 15B

 

Zdj. 15C

 

Podczas zabiegu mobilizacji rzepki kończyna dolna jest wyprostowana i rozluźniona. Terapeuta chwyta delikatnie rzepkę i powoli przesuwa ją w kierunku dogłowowym (A), dobocznym (B), doogonowym (C).

Z ruchów czynnych początkowo zaleca się choremu szuranie stóp po podłożu do uzyskania maksymalnego zgięcia w stawie kolanowym (zdj. 16) oraz unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej (zdj. 17). Z uwagi na konieczność profilaktyki przeciwzakrzepowej w programie usprawniania powinny znaleźć się takie ćwiczenia, które chory wykonuje w wysokim ułożeniu operowanej kończyny. Symulując marsz po ścianie, uzyskuje się efekt wzmacniania mięśni kończyn dolnych oraz poprawę propulsji (zdj. 18). Przetaczając piłkę po ścianie, pacjent ćwiczy czynne zgięcie oraz wyprost, poprawiając zakres ruchu w stawie kolanowym (zdj. 19, 20).

Zdj. 16. Przesuwanie stopy po podłożu, zginanie stawu kolanowego w warunkach odciążenia. Ćwiczenie należy wykonać powoli, przez cały czas ćwiczenia pięta jest w kontakcie z podłożem. Cel ćwiczenia: uzyskanie maksymalnego zgięcia kończyny w stawie kolanowym

 

Zdj. 17. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie kończyny dolnej. W trakcie wykonywania ćwiczenia kończyna jest w maksymalnym wyproście (początkowo ćwiczenie wykonywane jest w stabilizatorze). Wznos kończyny dolnej 30–40 cm nad podłoże, ruch płynny i powolny

 

Zdj. 18. Ćwiczenie wzmacniające mięśni goleni – marsz stopy po ścianie, ćwiczenie w odciążeniu. Pacjent wykonuje ćwiczenie w pozycji leżenia tyłem, z ugiętymi nogami w kolanach i biodrach. Maszerując stopami po ścianie, akcentuje przetaczanie stopy od pięty przez zewnętrzny brzeg podeszwy, aż do wykonania zgięcia podeszwowego w stawie skokowym i odbicia paluchem

 

Zdj. 19. Przetaczanie piłki po ścianie – wzmacnianie mięśni kończyn dolnych oraz poprawa zakresu zgięcia stawu kolanowego

 

Zdj. 20. Przetaczanie piłki po ścianie – wzmacnianie mięśni kończyn dolnych, rozciągnięcie tylnej części torebki stawu kolanowego, zapobieganie przykurczom

 

Ćwiczenia mogą powodować zwiększenie obrzęku i bólu w operowanym stawie, dlatego jak najczęściej w ciągu dnia, a szczególnie po ćwiczeniach, należy stosować schładzanie stawu okładami z lodu. Czas trwania zabiegu to 15–20 minut.

Rehabilitacja poszpitalna

Ma na celu powrót pacjenta do aktywności fizycznej sprzed choroby. Do czasu pełnego zagojenia się blizny, czyli do ok. 8. tygodnia po operacji kontynuuje się program rehabilitacji szpitalnej z wyłączeniem ćwiczeń na szynie CPM. Z uwagi na niebezpieczeństwo rozejścia się szwów i wystąpienia krwiaka nie stosuje się ćwiczeń, w trakcie których przekraczany jest zakres ruchu zgięcia stawu kolanowego powyżej 95°.

W dalszym ciągu w programie usprawniania stosuje się: ćwiczenia rozciągające przykurczone mięśnie, ćwiczenia biernie i czynnie zwiększające zakres ruchu w stawie oraz wzmacniające...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy