Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

22 września 2020

NR 119 (Wrzesień 2020)

Wczesna choroba zwyrodnieniowa stawów. Praktyczne aspekty diagnostyki i terapii

34

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS, ang. osteoarthritis – OA) jest obecnie powszechnie uznawana za schorzenie całego stawu, w którym dochodzi do degeneracji i utraty chrząstki stawowej, łagodnego zapalenia błony maziowej oraz sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości. Prace nad patogenezą ChZS potwierdziły jej zapalne podłoże oraz doprowadziły do wzrostu zainteresowania wczesnymi etapami jej rozwoju (wczesna ChZS – WChZS, ang. early osteoarthritis – EOA). Wydaje się, że podobnie jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) szybkie włączenie leczenia w tym wczesnym okresie choroby (tzw. okno możliwości, ang. window of opportunity) będzie miało podstawowe znaczenie w hamowaniu progresji zmian zwyrodnieniowych w kolejnych latach [1].

Rozpoznanie wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów

Obecnie we WChZS nie ma dobrych metod diagnostycznych. Najlepszą strategią rozpoznawania początkowych zmian zwyrodnieniowych jest połączenie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego z badaniami obrazowymi. Ocena kliniczna powinna uwzględniać wywiad ukierunkowany na indywidualne czynniki ryzyka ChZS (wiek, płeć żeńska, poprzedzający uraz, niska aktywność fizyczna, wysoki BMI, intensywne uprawianie sportu oraz praca fizyczna) oraz analizę badań laboratoryjnych (w tym OB i CRP). W przypadkach wątpliwości klasyczne badanie rentgenowskie należy uzupełnić o charakteryzujące się większą czułością badanie ultrasonograficzne (USG) lub rezonans magnetyczny (MR) [2].

POLECAMY

WChZS – objawy kliniczne

Podstawowym klinicznym objawem ChZS jest ból. Nie jest on jednak stałym objawem WChZS, a w przypadku części pacjentów może nie występować w ogóle. W dużych badaniach epidemiologicznych wykazano, że u 12% pacjentów powyżej 45. roku życia może występować bezobjawowa ChZS kolanowego (gonartroza) [3]. Początkowo bóle w przebiegu zmian zwyrodnieniowych są niewielkie, występują sporadycznie, szybko ustępują, pojawiają się w stawach najbardziej obciążanych (kończyna dolna) i są bardzo często niezauważane przez samego pacjenta. Warto zatem zapytać pacjenta o bóle pojawiające się po intensywnym spacerze, jeździe na rowerze czy innej aktywności fizycznej.
W 2012 r. Luyten i współpracownicy zaproponowali praktyczne kryteria rozpoznania gonartrozy polegające na połączeniu objawów klinicznych (przynajmniej dwa epizody bólu trwającego 10 dni w ciągu poprzedzającego roku) oraz nieprawidłowości w badaniach obrazowych (wczesne zmiany degeneracyjne w badaniu radiologicznym, USG, MR lub obrazie artroskopowym) [4]. 

Patogeneza wczesnych zmian zwyrodnieniowych

W początkowym okresie degeneracji chrząstki stawowej dochodzi do jej obrzęku, który jest wynikiem zmniejszenia ilości glikozaminoglikanów (GAG) przy jednoczesnym zwiększeniu zawartości wody. Chrząstka stawowa przestaje być wystarczająco odporna na obciążenia, co w połączeniu z rozwojem procesu zapalnego prowadzi do dalszego uszkodzenia chrząstki (ubytki i szczeliny w warstwie powierzchownej). Za degenerację białek macierzy chrząstki stawowej (kolagen typu II, GAG) odpowiedzialne są wytwarzane przez chondrocyty (komórki chrząstki) enzymy proteolityczne, tzw. metaloproteinazy (matrix metalloproteinases – MMP). Produkcję MMP stymulują uwalniane do stawu z błony maziowej prozapalne cytokiny – czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny (IL-1β, IL-6, IL-8) oraz tlenek azotu (NO), hamują zaś wydzielane przez chondrocyt czynniki wzrostu – insulinopodobny (IGF), transformujący (TGF) i fibroblastyczny (FGF).
Proces zwyrodnieniowy prowadzi do istotnego obniżenia poślizgowych właściwości chrząstki, a następnie do wystąpienia typowych dolegliwości bólowych. W przebiegu ChZS ból jest jednak stosunkowo późnym objawem – pojawia się przy ubytku powyżej 10% chrząstki stawowej.

Leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych

W 2019 r. uaktualniono zarówno europejskie, jak i amerykańskie zalecenia terapeutyczne w ChZS. Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (American College of Rheumatology – ACR) koncentrują się na przydatności poszczególnych metod leczenia w kontekście lokalizacji zmian chorobowych (ręka, kolano, biodro), ale bez związku z zaawansowaniem procesu chorobowego [5]. 
 

Tabela 1. Farmakoterapia ChZS kolanowego według zaleceń europejskich (ESCEO 2019)
Etap Określenie Proponowana farmakoterapia
I Farmakoterapia podstawowa
  • paracetamol (okresowo)
  • NLPZ stosowane zewnętrznie
  • SYSADOA (SG, SC, ASU)
II Farmakoterapia zaawansowana
  • NLPZ stosowane ogólnie (okresowo lub długotrwale) zgodnie z indywidualnym profilem ryzyka działań niepożądanych
  • dostawowe iniekcje z kwasu hialuronowego/ kortykosteroidów 
  • SYSADOA (SG, SC, ASU)
III Farmakoterapia ostatniej szansy
  • dołączenie słabego opioidu (okresowo lub długotrwale)
  • dołączenie duloksetyny
  • SYSADOA (SG, SC, ASU)
IV Farmakoterapia końcowa
  • totalna endoprotezoplastyka stawu (przy nasilonym bólu i obniżeniu jakości życia)
  • silne opioidy długotrwale (przy przeciwwskazaniach do leczenia operacyjnego)

ASU – avocado soybean unsaponifiables (Piascledine); NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne; SC – siarczan chondroityny, 
SG – siarczan glukozaminy; SYSADOA – objawowe wolno działające leki w ChZS

W przeciwieństwie do zaleceń amerykańskich rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Osteoartrozy (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) dotyczą leczenia ChZS kolanowego i kładą szczególny nacisk na wczesną interwencję terapeutyczną – I i II etap farmakoterapii (tabela 1) [6]. Zalecenia europejskie i amerykańskie jednoznacznie podkreślają podstawową rolę interwencji niefarmakologicznych – przede wszystkim ćwiczeń fizycznych, edukacji pacjenta, redukcji masy ciała oraz odpowiednio dobranej rehabilitacji (zabiegi manualne, terapia ciepłem lub zimnem, hydroterapia, taping).

SYSADOA w WChZS

Autorzy zaleceń europejskich w I i II etapie farmakoterapii przesuwają punkt ciężkości z paracetamolu na możliwie szybkie włączenie leków z grupy objawowych wolno działających leków w ChZS (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis – SYSADOA). Obecnie w Polsce dostępne są trzy zarejestrowane leki z tej grupy: mieszanina niezmydlających się frakcji olejów awokado i soi (avocado soybean unsaponifiables – ASU), siarczan chondroityny (SC) i siarczan glukozaminy (SG). W badaniach klinicznych wykazano skuteczność SYSADOA w leczeniu ChZS w zakresie działania przeciwbólowego (zmniejszenie zapotrzebowania na NLPZ) oraz chondroprotekcyjnego (spowolnienie postępu zmian radiologicznych). Wszystkie leki z grupy SYSADOA charakteryzują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa, rzadko wywołują działania niepożądane oraz mogą być bezpiecznie kojarzone z NLPZ stosowanymi ogólnie. Decydując się na terapię SYSADOA, trzeba pamiętać o ich powolnym d...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy