Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wczesna stymulacja rozwoju niemowląt urodzonych przedwcześnie

Artykuły z czasopisma | 4 lutego 2014 | NR 47
26

Rozpoznanie zaburzeń rozwoju psychomotorycznego u dziecka we wczesnym okresie życia jest trudne, rozłożone w czasie (najczęściej jednorazowe badanie niemowlęcia jest niewystarczające do postawienia rzetelnej prognozy jego rozwoju) i obarczone ryzykiem przelub niedoszacowania. Z drugiej strony dzieci z tzw. grupy ryzyka wystąpienia poważnych nieprawidłowości zdrowotnych powinny być objęte opieką rozwojową od najwcześniejszych tygodni życia

Do grupy ryzyka zalicza się noworodki urodzone przed czasem, niemowlęta, u których stwierdzono uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub zaburzenia jego funkcji, niemowlęta, których rozwój jest opóźniony lub nie przebiega prawidłowo. Rozwój psychomotoryczny dzieci urodzonych przedwcześnie może różnić się tempem nabywania umiejętności rozwojowych, dynamiką zmian zachodzących w pierwszych miesiącach życia, jakością odpowiedzi motorycznych, reakcji emocjonalnych czy funkcji poznawczych w stosunku do dzieci urodzonych o czasie. Rozpoznanie sygnałów alarmowych świadczących o przejściowych lub trwałych nieprawidłowościach odpowiednio wcześnie pozwala na dobranie trafnych sposobów stymulacji rozwoju niemowlęcia, uwzględniając czynniki osobowe i środowiskowe. Wraz z postępem medycyny dotyczącym wiedzy o rozwoju i funkcjonowaniu mózgu we wczesnym okresie życia rozwinęły się współczesne metody wczesnego wykrywania nieprawidłowości oparte na teorii systemów dynamicznych oraz teorii selekcji grup neuronalnych. Większość wykorzystywanych procedur diagnostycznych uwzględnia nie tylko kryteria ilościowe, ale także jakościowe.

POLECAMY

Teorie rozwoju człowieka a wczesna diagnostyka rozwojowa

Teoria selekcji grup neuronalnych (neuronal group selection theory) zaproponowana przez prof. Hadders-Algrę zakłada, że rozwój człowieka przebiega w sposób zmienny, a fazy intensywnych zmian funkcjonalnych występują na przemian z okresami przejściowymi, mniej dynamicznymi. Czynnikami wpływającymi na tempo rozwoju są: środowisko, czynniki rodzinne, uwarunkowania dziedziczne, stymulujący wpływ osób najbliższych opiekujących się dzieckiem. W uproszczeniu można założyć, że doświadczenia wczesnego okresu życia determinują rozwój dziecka w wielu obszarach w stopniu równie istotnym jak czynniki genetyczne.

Gerald Edelman opisał okresy (fazy) tzw. pierwotnej i wtórnej różnorodności we wzorcach motorycznych niemowlęcia. W okresie pierwotnej różnorodności występuje spontaniczna, generowana endogennie aktywność ruchowa uwarunkowana czynnikami genetycznymi niezależnymi od warunków środowiskowych. Układ nerwowy początkowo „generuje” możliwie dużą ilość wzorców motorycznych, które w okresie tzw. wtórnej wariantowości zostają zmodyfikowane i „dopasowane” do konkretnej sytuacji. Doświadczenie, metoda prób i błędów pozwala na wybranie rozwiązań, zachowań motorycznych najbardziej adekwatnych, najlepszych, najbardziej ergonomicznych w danej sytuacji. Badania wskazują na kluczowe znaczenie doświadczeń sensoryczno-motorycznych we wczesnym okresie życia, a szczególnie doświadczanie w kontekście sytuacyjnym, w przypadku którego kluczem do znalezienia najlepszej strategii ruchowej jest uczenie się motoryczne.

Hadders-Algra uważa, że konsekwencją uszkodzenia lub dysfunkcji OUN we wczesnym okresie życia są zaburzenia pierwotnej i/lub wtórnej wariantowości wzorców motorycznych.

Uważa się, że teoria selekcji grup neuronalnych może być wykorzystana we wcześnej diagnostyce zaburzeń rozwoju motorycznego u niemowląt. Ocena stanu rozwoju małego dziecka w początkowym okresie ma dwa cele: ocenę aktualnych możliwości i ograniczeń (terapia ukierunkowana na zdiagnozowany problem rozwojowy) i prognozowanie dalszego rozwoju z wykorzystaniem wielu narzędzi diagnostycznych (terapia zorientowana na niwelowanie możliwości rozwoju zaburzeń wtórnych).

Metody wczesnego wykrywania zaburzeń rozwoju

Bardzo czułą metodą wykrywania patologii funkcjonalnej OUN jest metoda oceny globalnych wzorców ruchu (general movements assessment – GMA) wg Prechtla. Badanie opiera się na analizie jakości wzorców motorycznych w pierwszych tygodniach życia. W tym okresie występuje tzw. motoryka spontaniczna, generowana endogennie przez tzw. centralne generatory wzorców motorycznych (central pattern generators). Ocena przeprowadzana jest na podstawie zapisu video spontanicznej aktywności dziecka w pozycji leżenia tyłem. Prechtl opisuje dwa podstawowe rodzaje GMA: ruchy o charakterze writhing występujące u niemowląt od okresu płodowego do ok. 6.–8. tygodnia życia (w przypadku dzieci urodzonych przed czasem uwzględnia się wiek korygowany) oraz ruchy o charakterze fidgety pojawiające się stopniowo od ok. 8.–9. tygodnia życia i obecne do ok. 15.–20. tygodnia. Globalne wzorce ruchu są bardzo czułym markerem patologii neurologicznych i pozwalają na wyodrębnienie niemowląt z zaburzeniami rozwoju. Uważa się, że zwłaszcza okres występowania ruchów o charakterze fidgety ma dużą wartość prognostyczną. Liczne publikacje potwierdzają zależność między rodzajem ruchów globalnych w okresie fidgety lub ich brakiem a rozwojem dziecka (prawidłowym lub patologicznym) w okresie późniejszym. Metoda oceny GMA uwzględnia założenia teorii NSTG – ocenia wariantowość i różnorodność prezentowanych przez niemowlę wzorców ruchu.

Z punktu widzenia koncepcji podkreślających znaczenie doświadczeń sensorycznych lub raczej – sensoryczno-motorycznych we wczesnym okresie rozwoju dziecka przydatna może być Skala Oceny Zachowań Noworodka (Neonatal Behavioral Assessment Scale – NBAS). Została ona opracowana przez amerykańskiego pediatrę Brazeltona. Przeznaczona jest do oceny niemowląt w pierwszych 2 miesiącach życia (w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie uwzględnia się wiek korygowany). Skala ocenia kilka obszarów funkcjonowania i pozwala na określenie mocnych stron dziecka. Umożliwia ocenę stanu układu nerwowego autonomicznego, gotowość (dojrzałość) społeczną, reakcje na bodźce zmysłowe (dźwięk, światło, dotyk, ruch) i możliwość habituacji układu nerwowego do tych bodźców. Zawiera elementy klasycznego badania neuroogicznego niemowlęcia. Częścią badania dostarczającą informacji o dojrzałości i funkcjonowaniu układu nerwowego autonomicznego jest część badająca możliwości habituacji do bodźca lub odcięcia się od bodźca, który potencjalnie zaburza homeostazę organizmu.

Inną skalą oceny uwzględniającą jakość ruchu jest test umiejętności motorycznych niemowląt (Test of Infant Motor Performance – TIMP). Jest przeznaczony do oceny rozwoju motorycznego niemowląt urodzonych przedwcześnie (po 34. tygodniu ciąży) oraz urodzonych o czasie (do 4. miesiąca życia). W czasie badania polegającego na obserwacji wzorców postawy ruchu, jakości motoryki spontanicznej, występowaniu ruchów selektywnych można ocenić nie tylko aktualny stan funkcjonalny, ale także prognozować ewentualne nieprawidłowości.

We współczesnym neurofizjologicznym podejściu NDT-Bobath podkreśla się znaczenie wnikliwej znajomości rozwoju prawidłowego, oceny jakościowej wzorców postawy i ruchu (w dużej mierze oparte na obserwacji dziecka w sytuacjach funkcjonalnych). Analiza wzorców ułożenia ciała, wykorzystywanych strategii motorycznych, ocena napięcia posturalnego, jego rozkładu, rozwój kontroli posturalnej są podstawowymi narzędziami oceny rozwoju i planowania terapii. Podstawy oceny neurorozwojowej we wczesnym okresie życia stworzyła dr Elisabeth Koeng, pediatra. Wspólnie z fizjoterapeutką Mary Quinton zaproponowała modyfikację technik terapeutycznych możliwych do zastosowania w terapii niemowląt i małych dzieci. Usprawnianie i wspomaganie rozwoju we wczesnym okresie życia wykorzystuje zjawisko plastyczności układu nerwowego, jego dużej podatności na zmiany czynnościowe i morfologiczne.

Standardowe pozycje wykorzystywane do oceny dziecka w pierwszych miesiącach życia to: leżenie tyłem, leżenie przodem, leżenie na boku, próba trakcji (podciąganie do siadu), pozycja siedząca, pozycja stojąca, zawieszenie poziome, ocena reakcji obronnych podparcia. 

Wspólnym mianownikiem oceny motoryki w wymienionych wyżej pozycjach są: ocena aktywności antygrawitacyjnej, symetria/wyrównanie posturalne, różnorodność ruchów, jakość wzorców postawy i ruchu. Opisane wcześniej pozycje uzupełniają ocenę spontanicznej aktywności dziecka.

Wczesna interwencja – możliwości i ograniczenia

Aktualne podejście do terapii wspomagania rozwoju najmłodszych dzieci opiera się na modelu Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) i podkreśla znaczenie czynników środowiskowych w rozwoju człowieka. Wydaje się, że najmniej kontrowersyjnymi i jednocześnie bardzo skutecznymi sposobami wspomagania rozwoju psychomotorycznego są koncepcje neurorozwojowe: NDT-Bobath, integracji sensorycznej oraz wykorzystanie aktualnych doniesień dotyczących uwarunkowań rozwoju psychomotorycznego człowieka z uwzględnieniem doświadczeń sensomotorycznych w kontekście funkcji. Obie koncepcje przywiązują dużą wagę do funkcjonalnej formy oddziaływania: terapia nakierowana na osiągnięcie celu (goal oriented therapy) powiązana z czynnościami pielęgnacyjnymi w przypadku niemowląt czy też zabawa adekwatna do wieku u dzieci starszych.

Zdj. 1. Dobór pozycji funkcjonalnej, wspieranie organizacji neurobehawioralnej

 

Jednym z podstawowych założeń dotyczących skuteczności wczesnej stymulacji rozwoju jest zjawisko plastyczności mózgu. Należy jednak pamiętać, że plastyczność układu nerwowego jest skorelowana z wiekiem dziecka i formą terapii, oddziaływania powinny być dostosowane do możliwości kompensacyjnych oraz stanu behawioralnego dziecka. Inne formy oddziaływania powinny dominować w okresie wczesnym (przed spodziewanym terminem porodu), a inne w okresie późniejszym.

W przypadku dziecka urodzonego znacznie przed czasem szczególnie krytyczny jest okres pierwszych tygodni życia (okres prenatalny, biorąc pod uwagę wiek korygowany). Ze względu na dużą niedojrzałość tkanki mózgowej oraz jej znaczną wrażliwość stymulacja rozwoju w tym okresie powinna skupiać się na redukcji stresu.

Wykazano pozytywny wpływ nieinwazyjnych sposobów stymulacji koncentrujących się na zapewnieniu bezpieczeństwa klinicznego noworodkowi oraz pozycjonowania wspierającego funkcje fizjologiczne.

Zdj. 2. Przenoszenie ciężaru ciała, respektowanie objawów stresu, doświadczenia orientacji środkowolinijne

 

W najwcześniejszym okresie życia wczesna stymulacja opiera się na założeniach opieki rozwojowej. W przypadku dzieci urodzonych przed czasem przebywających na oddziałach intensywnej opieki noworodkowej sprawdzonym systemem opieki i wspierania rozwoju jest zindywidualizowany program oceny i opieki nad noworodkiem (newborn individualized developmental care and assessment program – NIDCAP), którego uzupełnieniem oraz kontynuacją jest podejście neurorozwojowe NDT-Bobath. W początkowym okresie priorytetowe jest:

  • zapewnienie bezpieczeństwa klinicznego dziecka,
  • wspieranie ważnych życiowo funkcji, takich jak przyjmowanie pokarmu,
  • ograniczenie niekorzystnych doświadczeń sensoryczno-motorycznych,
  • zabezpieczenie pozycji funkcjonalnych i fizjologicznych,
  • ograniczenie i/lub kontrolowanie ilości bodźców z otoczenia, wspieranie organizacji neurobehawioralnej,
  • stymulacja rozwoju...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy