Whiplash – uraz odcinka szyjnego kręgosłupa

Whiplash – uraz smagnięcia biczem – jest to termin stosowany do opisywania urazów odcinka szyjnego kręgosłupa, które następują w wyniku nagłego odgięcia głowy ku tyłowi, a następnie odgięcia głowy do przodu. Do tego urazu dochodzi głównie podczas wypadków samochodowych. Whiplash jest to angielska nazwa, którą tłumaczy się jako „strzelanie z bata” lub „strzelanie z bicza”. Zespół smagnięcia biczem definiuje się jako zespół objawów występujących po urazie szyi. Uszkodzeniu mogą ulec mięśnie, ścięgna, krążki międzykręgowe, a także nerwy okolicy szyi.

Mechanizm powstawania urazu

Uraz odcinka szyjnego – whiplash – powstaje w wyniku bardzo szybkiego bezwładnego ruchu głową przypominającego ruch smagnięcia biczem. Tak jak zostało napisane wyżej, najczęściej dochodzi do niego w wyniku wypadków komunikacyjnych. W takich sytuacjach na odcinek szyjny kręgosłupa oddziałują duże przeciążenia zgięciowo-wyprostne, których mechanizm powstawania jest związany z gwałtownymi zmianami przyspieszenia. W trakcie urazu w momencie wypadku w pierwszej fazie na tułów oddziałuje bardzo silne szarpnięcie w jednym kierunku, w tym samym momencie głowa odgina się w kierunku przeciwnym do ruchu tułowia. W drugiej fazie wypadku, po wygaśnięciu działających sił, dochodzi do ponownego szarpnięcia głowy, tym razem w kierunku przeciwnym. Dochodzi więc do urazu zgięciowego, jeżeli ruch najpierw był w tył, a następnie do przodu, bądź wyprostnego, kiedy sytuacja jest odwrotna.
Do urazu whiplash bądź urazów z podobnym mechanizmem może dochodzić również podczas skoków do zbyt płytkiej wody bądź po skorzystaniu z przejażdżek kolejkami w wesołych miasteczkach.

Modele zespołu whiplash

W fizjoterapii występują cztery główne typy zespołu whiplash.
Mechanizm powstania urazu ma istotny wpływ na obraz kliniczny pacjenta.

1. Model zgięciowy
   Obejmuje szyję oraz klatkę piersiową. Prowadzi do złamania trzonu oraz przedniego podwichnięcia kręgu, uszkodzenia więzadeł (podłużnego tylnego, międzykolczystego) oraz złamań kompresyjnych.
2. Model wyprostny
   Obejmuje odcinek szyjny. Prowadzi do zniszczenia tylnych fragmentów kręgu i jego podwichnięcia, uszkodzenia więzadła podłużnego przedniego oraz licznych złamań (blaszki granicznej, międzystanowej części obrotnika oraz łuku tylnego atlasu).
3. Model kompresyjny – przeciążeniowy
   Obejmuje odcinek szyjny oraz lędźwiowy. Prowadzi do złamań trzonów kręgów, które są następstwem działających sił nacisku powodujących nadmierną kompresję połączenia między kręgami.
4. Model rotacyjny
   Prowadzi do złamań bocznych fragmentów kręgów w wyniku działających sił, które mają większe zaangażowanie ruchów rotacyjnych.

Whiplash a uszkodzenia

Podczas urazu dochodzi do uszkodzenia układu mięśniowego, które przyczynia się do zaburzenia czynności ruchowych oraz niewłaściwego funkcjonowania połączeń stawowych. Praca mięśniowa zostaje ograniczona, zostaje zaburzony stan tkanki w wyniku nieprawidłowego odżywiania oraz istniejącego procesu zapalnego, co doprowadza do rozwoju wielu objawów. Wyróżnić można takie objawy jak: dolegliwości bólowe, uczucie sztywności, powstanie bolesnych punktów spustowych.
W wyniku urazu następuje również uszkodzenie więzadeł. Więzadła utrzymują kości oraz stawy szyi razem. Ich rola polega na kontroli wykonywanego ruchu. Podczas wypadku są narażone na uszkodzenie, rozciągnięcie czy rozdarcie. Gdy funkcja więzadeł zostaje zaburzona bądź więzadło nie zregeneruje się do końca, pojawia się brak stabilizacji.
Mimo iż główną funkcją więzadeł jest stabilizacja, to ich uszkodzenie ma swoje odzwierciedlenie w jakości wykonywanego ruchu. Naciągnięcie bądź całkowite przerwanie ciągłości więzadła w dużym stopniu rzutuje na możliwości ruchowe pacjenta. Natomiast pogorszenie stabilizacji powoduje osłabienie mięśni głębokich, ucisk nerwów oraz powstanie stanu zapalnego w stawach. Uraz bądź zaburzenie pracy więzadeł objawia się słyszalnymi trzaskami w trakcie ruchów szyją, mimowolnymi skurczami, dolegliwościami bólowymi podczas ruchu. W konsekwencji istniejące objawy mogą doprowadzić do nieprawidłowego napięcia mięśniowego, co dalej może się przełożyć na zaburzenie prawidłowej postawy ciała.

Objawy

Objawy mogą wystąpić bezpośrednio po wypadku, w którym doszło do urazu, bądź mogą pojawić się dopiero po 6–15 godzinach.
Podstawowym objawem urazu są dolegliwości bólowe szyi i pleców. Ból może promieniować do barków oraz ramion. Częstymi towarzyszącymi objawami są również ból głowy, sztywność szyi i barków, ograniczony zakres ruchu szyi, jak również całego kręgosłupa, dolegliwości bólowe stawu skroniowo-żuchwowego oraz osłabienie kończyn górnych.
Czasami poza podstawowymi objawami występują też objawy mniej specyficzne, takie jak:

• zmęczenie,
• zaburzenia widzenia,
• dzwonienie bądź piszczenie w uszach,
• światłowstręt,
• zaburzenia snu,
• depresja, gniew, frustracja.

U niektórych pacjentów może występować zespół stresu pourazowego – PTSD.

Diagnostyka

Po urazie szyi typu smagnięcie biczem powinno się przeprowadzić:

• badanie neurologiczne – za pomocą którego można wykluczyć objawy uszkodzenia układu nerwowego,
• badanie ortopedyczne – oceniające szczególnie stan części szyjnej kręgosłupa oraz stawów skroniowo-żuchwowych.

Jeżeli istnieje podejrzenie uszkodzenia struktur anatomicznych, należy wykonać:

• badanie radiologiczne – RTG, TK, MR,
• badanie ultrasonograficzne – USG,
• badanie okulistyczne – dno oka, ostrość oraz pole widzenia,
• badanie otolaryngologiczne – badanie jamy ustnej, gardła, krtani, uszu, badanie słuchu oraz ocena sprawności narządu równowagi.

Najbardziej znanym i rozpowszechnionym kryterium diagnostycznym jest klasyfikacja The Quebec Task Force (QTF).

Klasyfikacja The Quebec Task Force (QTF)

Skala Quebec dzieli objawy związane z urazem kręgosłupa na V stopni w zależności od konsekwencji urazu:

• 0 – bez objawów; brak dolegliwości bólowych i sztywności szyi;
• I – występują tzw. objawy podmiotowe: dolegliwości bólowe szyi, sztywność bądź wrażliwość szyi; innych objawów brak;
• II – występują tzw. objawy podmiotowe (wymienione wyżej) oraz objawy przedmiotowe: ograniczony zakres ruchomości, tkliwość uciskowa podczas badania;
• III – występują objawy podmiotowe oraz przedmiotowe, a także objawy neurologiczne: zmniejszone odruchy głębokie ze ścięgien, osłabienie mięśni, deficyty sensoryczne, niedowłady, zaburzenia czucia;
• IV – występują objawy jak wyżej. Dodatkowo może wystąpić zwichnięcie, złamanie bądź przemieszczenie lub uraz rdzenia kręgowego.

Kołnierz a whiplash

Obecnie uważa się, iż stosowanie miękkich kołnierzy ortopedycznych może wypływać na opóźnienie całkowitego powrotu do zdrowia. Unieruchomienie prowadzi do ograniczenia zakresu ruchu, co negatywnie wpływa na odczuwanie bólu oraz sztywności. Oprócz tego prowadzi do atrofii, czyli zaniku mięśni, i zmniejszenia przepływu krwi w uszkodzonych tkankach. Rekonwalescencja mięśni w pozycji statycznej w dużym stopniu prowadzi również do zmniejszenia ich elastyczności, co w rozłożeniu w czasie może powodować zaburzenia w pracy całego kręgosłupa. Stosowanie kołnierzy w celu uniknięcia dalszych uszkodzeń kręgosłupa wpływa na jego częściowe unieruchomienie. W związku z tym proces leczenia ulega wydłużeniu oraz zwiększa się możliwość, iż istniejące objawy przejdą w stan chroniczny.

Rehabilitacja

Rehabilitacja powinna być dobierana indywidualnie do każdego pacjenta w zależności od stopnia urazu. Zespół smagnięcia biczem określany jest według czterostopniowej skali. Stopień najniższy charakteryzuje się brakiem objawów oraz dolegliwości bólowych, które zostają nasilone w przypadku urazu typu I bądź II.
Leczenie powinno być kompleksowe. Celem postępowania rehabilitacyjnego powinno być działanie przeciwbólowe, odtworzenie prawidłowego zakresu ruchu, jak również przywrócenie odpowiednich krzywizn kręgosłupa oraz wyrównanie istniejącego dysbalansu mięśniowego, korekcja postawy ciała, a także miejscowa oraz globalna odbudowa mechanizmu stabilizacji ciała. Ćwiczenia rozpoczyna się wstępnie czynnymi ćwiczeniami odcinka szyjnego kręgosłupa, ćwiczeniami funkcjonalnymi. Ruchy są wykonywane do granicy bólu.
Z zakresu fizykoterapii zaleca się stosowanie zabiegów, które wpływają na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz obniżają napięcie mięśni. Stosuje się takie zabiegi jak: laser, elektroterapia, magnetoterapia, ultradźwięki.
Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zapobiega powstawaniu prze wlekłego bólu.

Przykładowe ćwiczenia