Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

15 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Wieloetapowe postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku urazowego złamania kości skokowej – Analiza przypadku – część 1

0 43

Urazy w obszarze stawu skokowego stanowią bardzo liczny odsetek urazów kończyn dolnych [1]. Do najczęściej występujących można zaliczyć skręcenia i zwichnięcia różnego stopnia oraz złamania końców dalszych kości piszczelowej oraz strzałkowej. Złamania pozostałych komponentów tego stawu zdarzają się rzadziej i są związane z konkretną aktywnością lub urazem bezpośrednim. Artykuł ma na celu przedstawienie studium przypadku dotyczącego złamania kości skokowej w wyniku urazu górskiego oraz zastosowanego leczenia i fizjoterapii.

Staw skokowy jako całość należy do stawów bardzo złożonych, wielopłaszczyznowych, o dużym zakresie ruchomości. W jego skład wchodzi aż pięć komponentów kostnych – kości: piszczelowa, strzałkowa, skokowa, piętowa oraz łódkowata. Pierwsze trzy kości tworzą funkcjonalnie tzw. staw skokowy górny (skokowo-goleniowy), w którym końce dalsze kości goleni, tworząc kostkę przyśrodkową i boczną, niczym widełki obejmują bloczek kości skokowej. Dzięki takiej budowie zachodzi ruch zgięcia grzbietowego i podeszwowego (ruch zawiasowy). Staw skokowy dolny tworzą kości skokowa i piętowa (staw skokowy tylny) oraz kości skokowa i łódkowata (staw skokowy przedni). Oba stawy tworzą funkcjonalną i biomechaniczną całość i biorą udział w ruchu supinacji (sprzężony z przywiedzeniem stopy i zgięciem podeszwowym) oraz pronacji (sprzężony z odwiedzeniem stopy i zgięciem grzbietowym). Połączenie ruchu w obu stawach umożliwia ruch obwodzenia stopy (zdj. 1). 

Zdj.1 Budowa stawu skokowo-goleniowego


Staw skokowy pełni w organizmie człowieka bardzo ważną funkcję. Przede wszystkim bierze udział w przenoszeniu ciężaru ciała podczas ruchu lokomocji. Z im większą prędkością następuje przemieszczanie (chód, trucht, bieg, sprint), tym większe siły na niego działają. Aby temu podołać, komponenty kostne są zabezpieczone bardzo silnym aparatem torebkowo-więzadłowym warunkującym określony zakres ruchu oraz stabilność stawu, a także mocnym aparatem mięśniowo-ścięgnistym działającym jako komponenta czynna zarówno podczas ruchu, jak i stabilizacji. 
Na szczególną uwagę w obszarze tego stawu zasługuje kość skokowa, z którą w praktyce fizjoterapeutycznej niezbyt często ma się do czynienia. Studiując anatomię stopy, można dostrzec, iż jest to kość o niestandardowej strukturze. Ze względu na jej centralne i wewnętrzne umiejscowienie w całym stawie skokowym nie stanowi ona miejsca przyczepu jakiegokolwiek mięśnia (jedynie licznych więzadeł), tworzy natomiast połączenia z czterema innymi komponentami kostnymi. Z tego powodu większość jej powierzchni przykrywa chrząstka stawowa. Jest to tkanka nieunerwiona oraz nieukrwiona, dodatkowo niepokryta tzw. ochrzęstną, co sprawia, że jej utlenowanie oraz odżywienie są znacznie utrudnione (procesy te zachodzą poprzez dyfuzję tlenu i składników odżywczych z naczyń ochrzęstnej lub mazi stawowej) [2]. 
Kość skokowa należy do kości krótkich o budowie gąbczastej. Na szczególną uwagę zasługują jej pozioma orientacja oraz niejednorodne ustawienie beleczek kostnych, które z wertykalnego w obszarze trzonu kości przechodzą w ustawienie skośno-horyzontalne w obszarze głowy (zdj. 2). Na wysokości przejścia między powyższymi strukturami, w tzw. szyjce kości skokowej, znajduje się także zatoka więzadła skokowo-piętowego międzykostnego, która zmniejsza jej obwód i wytrzymałość. Wszystkie powyższe elementy powodują, iż wszelkie urazy w obszarze kości skokowej obarczone są podwyższonym ryzykiem zaburzonego zrostu kostnego oraz wystąpienia martwicy lub stawu rzekomego.

Zdj. 2 Staw skokowy i centralnie położona kość skokowa

Czynniki ryzyka wystąpienia urazu

Urazy w obszarze samej kości skokowej nie należą do częstych. Zazwyczaj jest to uraz towarzyszący złamaniu kostki przyśrodkowej oraz bocznej (dalsze końce kości piszczelowej i strzałkowej). Mówimy wtedy o tzw. złamaniu trójkostkowym, które w zależności o działających sił ma różne obrazy. Mechanizm izolowanego złamania samej kości skokowej jest wyjątkowy ze względu na jej wewnętrzne umiejscowienie. Aby do niego doszło, konieczne jest zadziałanie sił kompresyjnych w ustawieniu grzbietowym lub podeszwowym stopy. W takiej sytuacji najbardziej narażona na złamanie jest szyjka kości skokowej, w miejscu której kość pęka na pół i może dojść do przemieszczenia dwóch odłamów. Towarzyszy temu przerwanie ciągłości licznych więzadeł utrzymujących zwartość wewnętrzną stawu. Znacznie gorszym przypadkiem jest uraz zmiażdżeniowy, w którym mechanizm urazu prowadzi do złamania wieloodłamowego, zdecydowanie trudniejszego w leczeniu.
Poza przyczyną ewidentnie urazową (np. wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości podczas wykonywanej pracy) tego rodzaju złamań można się spodziewać podczas aktywności sportowej, zwłaszcza w środowisku górskim (wspinaczka, trekking wysokogórski, snowboard). 

Fizjologia zrostu kostnego

Proces zrostu kostnego jest bardzo złożony i uwarunkowany wieloczynnikowo. Jest warunkiem niezbędnym przy powrocie do pełnej sprawności po złamaniu kości, gdyż tylko wtedy może zostać odtworzona wytrzymałość mechaniczna i przywrócona funkcja podporowa kości. Zrost kości trwa od sześciu do 12 tygodni. W literaturze przyjmuje się, iż brak lub niepełny zrost kostny w okresie od trzech do sześciu miesięcy od złamania kwalifikuje się do diagnozy opóźnionego zrostu kostnego [1, 3]. 
W wyniku urazu kości dochodzi do przerwania jej ciągłości wraz z okostną i śródkostną. Powoduje to miejscowe przerwanie krążenia oraz wynaczynienie krwi, która tworzy skrzep w szparze złamania. Obecność skrzepu ma kluczowe znaczenie w procesie powstawania zrostu kostnego, gdyż stanowi magazyn komórek pluripotencjalnych, będących prekursorami komórek koniecznych do prawidłowego gojenia kości. 
Uraz kostny jest bardzo silnym bodźcem wywołującym szereg reakcji naprawczych podzielonych na kilka faz. Istotne z punktu widzenia biologii staje się zapewnienie jak najlepszych warunków, aby wewnętrzne procesy histochemiczne mogły przebiegać bez przeszkód, w tym: 

  • unieruchomienie złamanej kończyny, 
  • prawidłowe ustawienie odłamów kostnych, 
  • zapewnienie dobrego ukrwienia tkanek otaczających uraz, 
  • prawidłowa dieta będąca podstawą dostarczenia składników odżywczych.

    
Proces gojenia się złamań jest bardzo szczegółowo opisany w literaturze fachowej, jednak na potrzeby artykułu zostaną przytoczone najistotniejsze dla omawianego przypadku zagadnienia. Na szczególną uwagę i rozważanie zasługuje określenie, kiedy można wprowadzić obciążenie kończyny przy złamaniu kości w obszarze kończyny dolnej (przywrócenie utraconej funkcji lokomocji). 
W przypadku gojenia się kości długich (histomorfogeneza) można wyróżnić dwa okresy. Są to: 

  • stymulacja histochemiczna i akumulacja składników mineralnych, w tym kryształów hydroksyapatytu (sole mineralne tworzące substancję międzykomórkową kości i decydujące o jej mechanicznej wytrzymałości); trwa od czterech do sześciu tygodni od czasu złamania,
  • stymulacja piezoelektryczna kryształów hydroksyapatytu; trwa od sześciu do ośmiu tygodni do pełnego zrostu kostnego [1, 3]. Sam zrost kostny jest tylko początkiem procesu naprawczego szkieletu, po którym następuje remodelacja i dostosowanie kości do poddawanych obciążeń, co może trwać nawet do dwóch lat. 

Piezoelektryczne właściwości soli mineralnych tworzących kość mają szczególne znaczenie przy zroście kości długich, gdyż stymulując miejsce złamania poprzez docisk i rozciąganie (kompresja i elongacja odłamów kostnych), wywołuje się akumulację kryształów, które tworzą jednostkę budulcową kości. Dlatego przy dobrej stabilizacji złamania sensowne staje się przynajmniej częściowe obciążanie kończyny już sześć–osiem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy