Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

15 listopada 2018

NR 99 (Listopad 2018)

Wieloetapowe postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku urazowego złamania kości skokowej – Analiza przypadku – część 1

660

Urazy w obszarze stawu skokowego stanowią bardzo liczny odsetek urazów kończyn dolnych [1]. Do najczęściej występujących można zaliczyć skręcenia i zwichnięcia różnego stopnia oraz złamania końców dalszych kości piszczelowej oraz strzałkowej. Złamania pozostałych komponentów tego stawu zdarzają się rzadziej i są związane z konkretną aktywnością lub urazem bezpośrednim. Artykuł ma na celu przedstawienie studium przypadku dotyczącego złamania kości skokowej w wyniku urazu górskiego oraz zastosowanego leczenia i fizjoterapii.

Staw skokowy jako całość należy do stawów bardzo złożonych, wielopłaszczyznowych, o dużym zakresie ruchomości. W jego skład wchodzi aż pięć komponentów kostnych – kości: piszczelowa, strzałkowa, skokowa, piętowa oraz łódkowata. Pierwsze trzy kości tworzą funkcjonalnie tzw. staw skokowy górny (skokowo-goleniowy), w którym końce dalsze kości goleni, tworząc kostkę przyśrodkową i boczną, niczym widełki obejmują bloczek kości skokowej. Dzięki takiej budowie zachodzi ruch zgięcia grzbietowego i podeszwowego (ruch zawiasowy). Staw skokowy dolny tworzą kości skokowa i piętowa (staw skokowy tylny) oraz kości skokowa i łódkowata (staw skokowy przedni). Oba stawy tworzą funkcjonalną i biomechaniczną całość i biorą udział w ruchu supinacji (sprzężony z przywiedzeniem stopy i zgięciem podeszwowym) oraz pronacji (sprzężony z odwiedzeniem stopy i zgięciem grzbietowym). Połączenie ruchu w obu stawach umożliwia ruch obwodzenia stopy (zdj. 1). 

POLECAMY

Zdj.1 Budowa stawu skokowo-goleniowego


Staw skokowy pełni w organizmie człowieka bardzo ważną funkcję. Przede wszystkim bierze udział w przenoszeniu ciężaru ciała podczas ruchu lokomocji. Z im większą prędkością następuje przemieszczanie (chód, trucht, bieg, sprint), tym większe siły na niego działają. Aby temu podołać, komponenty kostne są zabezpieczone bardzo silnym aparatem torebkowo-więzadłowym warunkującym określony zakres ruchu oraz stabilność stawu, a także mocnym aparatem mięśniowo-ścięgnistym działającym jako komponenta czynna zarówno podczas ruchu, jak i stabilizacji. 
Na szczególną uwagę w obszarze tego stawu zasługuje kość skokowa, z którą w praktyce fizjoterapeutycznej niezbyt często ma się do czynienia. Studiując anatomię stopy, można dostrzec, iż jest to kość o niestandardowej strukturze. Ze względu na jej centralne i wewnętrzne umiejscowienie w całym stawie skokowym nie stanowi ona miejsca przyczepu jakiegokolwiek mięśnia (jedynie licznych więzadeł), tworzy natomiast połączenia z czterema innymi komponentami kostnymi. Z tego powodu większość jej powierzchni przykrywa chrząstka stawowa. Jest to tkanka nieunerwiona oraz nieukrwiona, dodatkowo niepokryta tzw. ochrzęstną, co sprawia, że jej utlenowanie oraz odżywienie są znacznie utrudnione (procesy te zachodzą poprzez dyfuzję tlenu i składników odżywczych z naczyń ochrzęstnej lub mazi stawowej) [2]. 
Kość skokowa należy do kości krótkich o budowie gąbczastej. Na szczególną uwagę zasługują jej pozioma orientacja oraz niejednorodne ustawienie beleczek kostnych, które z wertykalnego w obszarze trzonu kości przechodzą w ustawienie skośno-horyzontalne w obszarze głowy (zdj. 2). Na wysokości przejścia między powyższymi strukturami, w tzw. szyjce kości skokowej, znajduje się także zatoka więzadła skokowo-piętowego międzykostnego, która zmniejsza jej obwód i wytrzymałość. Wszystkie powyższe elementy powodują, iż wszelkie urazy w obszarze kości skokowej obarczone są podwyższonym ryzykiem zaburzonego zrostu kostnego oraz wystąpienia martwicy lub stawu rzekomego.

Zdj. 2 Staw skokowy i centralnie położona kość skokowa

Czynniki ryzyka wystąpienia urazu

Urazy w obszarze samej kości skokowej nie należą do częstych. Zazwyczaj jest to uraz towarzyszący złamaniu kostki przyśrodkowej oraz bocznej (dalsze końce kości piszczelowej i strzałkowej). Mówimy wtedy o tzw. złamaniu trójkostkowym, które w zależności o działających sił ma różne obrazy. Mechanizm izolowanego złamania samej kości skokowej jest wyjątkowy ze względu na jej wewnętrzne umiejscowienie. Aby do niego doszło, konieczne jest zadziałanie sił kompresyjnych w ustawieniu grzbietowym lub podeszwowym stopy. W takiej sytuacji najbardziej narażona na złamanie jest szyjka kości skokowej, w miejscu której kość pęka na pół i może dojść do przemieszczenia dwóch odłamów. Towarzyszy temu przerwanie ciągłości licznych więzadeł utrzymujących zwartość wewnętrzną stawu. Znacznie gorszym przypadkiem jest uraz zmiażdżeniowy, w którym mechanizm urazu prowadzi do złamania wieloodłamowego, zdecydowanie trudniejszego w leczeniu.
Poza przyczyną ewidentnie urazową (np. wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości podczas wykonywanej pracy) tego rodzaju złamań można się spodziewać podczas aktywności sportowej, zwłaszcza w środowisku górskim (wspinaczka, trekking wysokogórski, snowboard). 

Fizjologia zrostu kostnego

Proces zrostu kostnego jest bardzo złożony i uwarunkowany wieloczynnikowo. Jest warunkiem niezbędnym przy powrocie do pełnej sprawności po złamaniu kości, gdyż tylko wtedy może zostać odtworzona wytrzymałość mechaniczna i przywrócona funkcja podporowa kości. Zrost kości trwa od sześciu do 12 tygodni. W literaturze przyjmuje się, iż brak lub niepełny zrost kostny w okresie od trzech do sześciu miesięcy od złamania kwalifikuje się do diagnozy opóźnionego zrostu kostnego [1, 3]. 
W wyniku urazu kości dochodzi do przerwania jej ciągłości wraz z okostną i śródkostną. Powoduje to miejscowe przerwanie krążenia oraz wynaczynienie krwi, która tworzy skrzep w szparze złamania. Obecność skrzepu ma kluczowe znaczenie w procesie powstawania zrostu kostnego, gdyż stanowi magazyn komórek pluripotencjalnych, będących prekursorami komórek koniecznych do prawidłowego gojenia kości. 
Uraz kostny jest bardzo silnym bodźcem wywołującym szereg reakcji naprawczych podzielonych na kilka faz. Istotne z punktu widzenia biologii staje się zapewnienie jak najlepszych warunków, aby wewnętrzne procesy histochemiczne mogły przebiegać bez przeszkód, w tym: 

  • unieruchomienie złamanej kończyny, 
  • prawidłowe ustawienie odłamów kostnych, 
  • zapewnienie dobrego ukrwienia tkanek otaczających uraz, 
  • prawidłowa dieta będąca podstawą dostarczenia składników odżywczych.

    
Proces gojenia się złamań jest bardzo szczegółowo opisany w literaturze fachowej, jednak na potrzeby artykułu zostaną przytoczone najistotniejsze dla omawianego przypadku zagadnienia. Na szczególną uwagę i rozważanie zasługuje określenie, kiedy można wprowadzić obciążenie kończyny przy złamaniu kości w obszarze kończyny dolnej (przywrócenie utraconej funkcji lokomocji). 
W przypadku gojenia się kości długich (histomorfogeneza) można wyróżnić dwa okresy. Są to: 

  • stymulacja histochemiczna i akumulacja składników mineralnych, w tym kryształów hydroksyapatytu (sole mineralne tworzące substancję międzykomórkową kości i decydujące o jej mechanicznej wytrzymałości); trwa od czterech do sześciu tygodni od czasu złamania,
  • stymulacja piezoelektryczna kryształów hydroksyapatytu; trwa od sześciu do ośmiu tygodni do pełnego zrostu kostnego [1, 3]. Sam zrost kostny jest tylko początkiem procesu naprawczego szkieletu, po którym następuje remodelacja i dostosowanie kości do poddawanych obciążeń, co może trwać nawet do dwóch lat. 

Piezoelektryczne właściwości soli mineralnych tworzących kość mają szczególne znaczenie przy zroście kości długich, gdyż stymulując miejsce złamania poprzez docisk i rozciąganie (kompresja i elongacja odłamów kostnych), wywołuje się akumulację kryształów, które tworzą jednostkę budulcową kości. Dlatego przy dobrej stabilizacji złamania sensowne staje się przynajmniej częściowe obciążanie kończyny już sześć–osiem tygodni po złamaniu oraz wprowadzenie ruchu w najbliżej sąsiadującym stawie, aby wspomóc przywrócenie zaburzonego krążenia (pompa mięśniowa). Tego rodzaju działania stają się czynnikiem wpływającym pozytywnie na zrost kości długiej. 
Niestety, kość skokowa należy do szczególnych wyjątków, w których powyższe zasady nie mają zastosowania. Pod wieloma względami jest ona obarczona ryzykiem zaburzonego zrostu kostnego oraz martwicy pourazowej, gdyż:

  • należy do kości krótkich i ma budowę gąbczastą,
  • jest niemalże poziomo ustawiona w stosunku do kości podudzia,
  • nie stanowi miejsca przyczepu mięśni, jest więc schowana wewnątrz stawu,
  • zdecydowaną większość jej powierzchni pokrywa chrząstka stawowa (nieunerwiona i nieukrwiona),
  • złamania na poziomie szyjki, nawet ustabilizowane tytanowymi implantami, wykluczają ją z obciążenia ze względu na powstanie dźwigni i działanie dużych sił w neutralnym ustawieniu stopy. 

Z tych powodów klinicznie zaleca się, aby wyeliminować jakiekolwiek obciążanie kończyny w ciągu minimum 12 tygodni od urazu (minimum do czasu pojawienia się odpowiednio zaawansowanego zrostu kostnego). 
Inne czynniki zaburzające zrost kostny to:

  • choroby współistniejące (cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krążeniowo-oddechowa, choroby układowe),
  • środowiskowe (zły stan odżywienia, alkoholizm, nikotynizm),
  • zanieczyszczenie okolicy złamania,
  • ubytki kości,
  • złamanie otwarte, zmiażdżeniowe, stawowe [1].

Następstwa kliniczne złamania kości skokowej

Każde złamanie kości wymaga czasowego unieruchomienia w opatrunku gipsowym lub ortezie, co w połączeniu z długoterminowym zakazem obciążania praktycznie wyłącza kończynę z użytku. Prowadzi to do pojawienia się fizjologicznych następstw bezczynności ruchowej, takich jak:

  • obrzęk w obszarze stawu skokowego (utrudnione krążenie),
  • zanik tkanki mięśniowej oraz siły mięśniowej (w wyniku braku pracy mięśnia),
  • przykurcze mięśniowe oraz sztywność stawowa,
  • zaburzenia ślizgu tkankowego (restrykcje powięziowe),
  • zaburzenie stabilności i propriocepcji (czucia głębokiego),
  • przeciążenie innych elementów aparatu ruchu (kompensacja, poruszanie się za pomocą kul).

Wszystkie powyższe zjawiska powinny zostać objęte leczeniem fizjoterapeutycznym w najbliższym możliwym czasie od urazu. 

Case study – opis zdarzenia, postępowanie szpitalne, zalecenia medyczne w okresie trzech, sześciu, 12 tygodni

Pacjentka: kobieta, lat 30. Jej praca jest związana z dość dużą aktywnością fizyczną, dlatego ogólny stan zdrowia oraz kondycja fizyczna są na wysokim poziomie. Szczególną uwagę pacjentka przywiązuje do racjonalnego odżywiania, ale z zachowaniem zasad diety semiwegetariańskiej. Pasjonatka turystyki górskiej, biegania oraz rekreacyjnej jazdy na rowerze. Niepaląca. Brak chorób współistniejących. 
Złamanie kości skokowej nastąpiło w wyniku upadku i silnego uderzenia lewą stopą w wystającą skałę (hamowanie przed ześlizgnięciem się ze stoku górskiego). Pourazowe badanie obrazowe wskazało na złamanie kości skokowej na poziomie szyjki wraz z przemieszczeniem odłamu dalszego (głowa kości skokowej) i może sugerować grzbietowe ustawienie stopy podczas kontaktu z podłożem (zdj. 3 i 4). Ponadto pacjentka doznała silnych otarć i potłuczeń, w tym w obszarze głowy, z towarzyszącym wstrząśnieniem mózgu. 
Podczas pobytu w szpitalu podjęto natychmiastowe leczenie w postaci unieruchomienia w łusce gipsowej w zastanej pozycji stopy oraz zapadła decyzja o przeprowadzeniu operacji w drugiej dobie od wypadku. Zabieg miał na celu repozycję odłamów kostnych oraz odtworzenie anatomicznego kształtu kości skokowej. Stabilizację złamania osiągnięto za pomocą dwóch tytanowych wkrętów kompresyjnych Herberta o grubości 4,5 mm. Repozycję przeprowadzono metodą zamkniętą (przezskórnie, bez otwierania stawu) pod kontrolą fluoroskopii (obrazu RTG) (zdj. 5). 

Zdj 3 Pourazowy obraz RTG — pokazuje obszar złamania
Zdj. 4 Pourazowy obraz KT — pokazuje obszar złamania

Od pierwszej do siódmej doby po zdarzeniu – hospitalizacja
Pacjentka przebywała w szpitalu przez siedem dni. Do czwartej doby obowiązywał zakaz pionizacji ze względu na współistniejące wstrząśnienie mózgu. Czynności te podjęto dobę po zabiegu, jednak pod ścisłą kontrolą fizjoterapeuty. Po zabiegu możliwe było wprowadzenie profilaktyki przeciwobrzękowej pod postacią uruchomienia pompy mięśniowej w mięśniach uda oraz powolne wykonywanie ruchów palcami stopy kończyny dolnej lewej. Przez cały okres szpitalny pacjentka otrzymywała leki przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe oraz przeciwbólowe. 
W piątej dobie przeprowadzono pełną pionizację oraz próbę chodu za pomocą dwóch kul łokciowych. Wprowadzono bezwzględny zakaz obciążania kończyny operowanej, w tym także jej kontaktu z podłożem. Do czasu wyjścia ze szpitala w siódmej dobie od zabiegu przeprowadzono naukę poruszania się po schodach oraz przedstawiono zasady postępowania przez kolejne 30 dni (profilaktyka przeciw­obrzękowa, przeciwzakrzepowa, pielęgnacja operowanej kończyny). Pacjentka została wypisana do domu w stanie miejscowym i ogólnym dobrym, z zaleceniami odpoczynku, dbania o operowaną kończynę oraz ograniczenia aktywności.

Zdj. 8 Zreponowana kość skokowa — badanie RTG kontrolne pooperacyjne
Zdfj. 6 Obraz zrostu kostnego w trzecim tygodniu po wypadku

Od trzeciego do szóstego tygodnia po zdarzeniu 
W trzecim tygodniu po wypadku odbyła się kontrolna wizyta lekarska wraz z diagnostyką obrazową oraz usunięciem szwów (zdj. 6). Stwierdzono inicjację zrostu kostnego przy prawidłowym ustawieniu odłamów kostnych. Opatrunek gipsowy (łuska gipsowa podudziowa) zastąpiono lekką ortezą, która nadal wykluczała wszelkie ruchy w stawie skokowym, jednak możliwe stały się ruchy dalszych stawów stopy jako element aktywacji pompy mięśniowej (ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego w stawach palców). Dało to także możliwość podjęcia czynności fizjoterapeutycznych, które miały na celu: 

  • działanie przeciwobrzękowe, przeciwzakrzepowe, ewakuację istniejących krwiaków podskórnych w obszarze stopy i samego stawu skokowego (zdj. 7 i 8),
  • pracę na tkankach miękkich w obszarze mięśni łydki – pojawiły się liczne zrosty i sklejenia powięzi oraz uszkodzonych więzadeł wokół stawu skokowego,
  • zmniejszenie poziomu odczuwania bólu, powstałego w wyniku braku pracy mięśniowej.

Wykorzystano głównie techniki manualne, w tym masaż głęboki, energizację mięśniową, masaż powięziowy, igłoterapię i pinopresurę. Ponieważ ortezę można było zdjąć na czas zabiegu (z zachowaniem szczególnej ostrożności), zabiegom była poddawana cała stopa i okolica stawu skokowego. Po zdjęciu szwów możliwa była praca z blizną, aby przeciwdziałać negatywnym konsekwencjom zrostów podskórnych. Pojawiła s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy