Zespolenia śródszpikowe
Postępowanie fizjoterapeutyczne po usunięciu zespolenia na przykładzie złamania trójkostkowego goleni

Ze względu na przebieg szczeliny wyróżnia się złamania podłużne, poprzeczne, skośne, spiralne oraz złamania wielofragmentowe. Fragmenty kości mogą ulec przemieszczeniu w różnych kierunkach – zarówno w trakcie urazu, jak i wtórnie w wyniku pociągania tkanek. Przemieszczenia kości mogą być tak duże, że powodują przerwanie ciągłości skóry, a więc złamania otwarte. Złamania te są najgroźniejsze z uwagi na rozległość urazu i możliwość zakażenia. Najczęstszymi powikłaniami pierwotnymi są uszkodzenia naczyń, nerwów oraz narządów wewnętrznych. Do powikłań wtórnych należą: opóźniony zrost kostny, staw rzekomy, jałowa martwica tkanki kostnej, przykurcze, stany zapalne, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, porażenia nerwów. U dzieci najczęściej występują złamania bez przemieszczenia tzw. podokostnowe, zwane również złamaniami typu „zielonej gałązki”. U osób starszych przeważają złamania wielofragmentowe związane z mniejszą wytrzymałością kości spowodowaną np. osteoporozą czy innymi zaburzeniami metabolicznymi¹.

Objawy

Najczęstszymi objawami złamania są: ból nasilający się przy próbie ruchu, zaburzenie funkcji, zblednięcie lub zaczerwienienie skóry, patologiczne ułożenie, deformacja, obrzęk i krwiak. Dodatkowo można zaobserwować przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia oraz świadomości czy wstrząs pourazowy². 

Diagnostyka

Ocena stanu pacjenta poprzedzona jest wywiadem oraz badaniem klinicznym. Po wykluczeniu lub zaopatrzeniu zaburzeń ze strony układu krążeniowo-oddechowego ocenia się układ mięśniowo-szkieletowy. Badanie powinno obejmować ocenę wzrokową, palpację, badanie zakresu ruchu, ocenę tkanki mięśniowej i nerwowej.

Diagnostyka złamania opiera się głównie na wykonaniu oceny radiologicznej. Zazwyczaj wykonuje się zdjęcie rentgenograficzne (RTG) w dwóch projekcjach – przednio-tylnej lub tylno-przedniej, bocznej lub osiowej. Dodatkowo w przypadku uszkodzenia tkanek miękkich przeprowadza się badanie ultrasonograficzne (USG), tomografię komputerową (TK) czy też rezonans magnetyczny (RM) lub badanie artroskopowe^3 4.

Leczenie złamań

Leczenie złamań polegające na przywróceniu osiowego ustawienia fragmentów kości może być nieoperacyjne lub operacyjne.

Nieoperacyjne leczenie złamań polega na jak najszybszym nastawieniu odłamów kostnych (manipulacje zewnętrzne), unieruchomieniu aż do momentu uzyskania zrostu oraz jak najszybszym usprawnieniu pacjenta.

Leczenie operacyjne przeprowadza się w przypadku złamań otwartych oraz powikłanych uszkodzeniem tkanek miękkich. Wskazania względne to: złamania wielofragmentowe, złamania kości długich przy szparach skośnych i spiralnych oraz złamania przezstawowe z odkształceniem powierzchni stawowych i przemieszczeniem odłamów. Obecnie wskazania do leczenia operacyjnego zostały znacznie rozszerzone.

Leczenie operacyjne polega na prawidłowym ustawieniu fragmentów kostnych i ich ustabilizowaniu przy użyciu elementów zespalających. Stabilizatorami wewnętrznymi mogą być płytki, śruby, gwoździe śródszpikowe, szpilki, klamry, druty, szwy. W przypadku dużych ubytków kostnych niezbędne jest przeszczepienie unaczynionej kości lub miejscowy transport kości^5 6.

Współcześnie stosowane szwy kostne zostały opracowane i upowszechnione w Szwajcarii – zespolenia A-O (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Umożliwiają one rozpoczęcie wczesnej rehabilitacji. Są tak stabilne, że stosowanie zewnętrznego unieruchomienia często okazuje się zbędne⁷.

Zespolenia stosowane podczas osteosyntezy stabilnej wewnętrznej:

• zespolenia dociskowe – odłamy dociska się za pomocą wkrętów, śrub (złamania spiralne i skośne o dużej szparze międzykostnej),
• zespolenia osiowe – wykonywane przy użyciu płytek dociskowych lub specjalnych aparatów (złamania poprzeczne),
• zespolenia mieszane – stosuje się płytki, wkręty, śruby,
• zespolenia śródszpikowe – do jamy szpikowej wprowadza się gwoździe, śruby lub pręty.

Wszystkie stosowane metale są biologicznie obojętne. Stopy metali nie ulegają korozji lub proces ich korozji został znacznie ograniczony, nie wywołują więc szkód w tkankach^8 9.

Niektóre złamania wymagają zastosowania zewnętrznej stabilizacji. Zespolenie można wykonać bez ingerencji w ognisko złamania. Aparat przymocowuje się do kości lub przez kości za pomocą szpilek Kirschnera, grotów Steinmana i wkrętów. Aparaty stosuje się w przypadku złamań otwartych z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich, złamań powikłanych procesami zapalnymi lub oparzeniowymi, w zespołach ciasnoty przedziałów powięziowych¹⁰. Szczególnym przypadkiem zastosowania zespolenia zewnętrznego jest aparat i metoda Ilizarowa służąca m.in. do wydłużania kości.

Proces gojenia złamania

Gojenie kości to złożony, długotrwały proces biologiczny, który prowadzi do całkowitej regeneracji uszkodzonej tkanki. Proces ten wymaga odpowiedniego odżywienia uszkodzonej okolicy, a co za tym idzie – prawidłowego unaczynienia. Można w nim wyróżnić cztery etapy:

• zapalenie (etap I) – występuje zaraz po uszkodzeniu, powstaje krwiak, obrzęk, skrzeplina, później następuje odtwarzanie naczyń krwionośnych na skutek obniżonego ciśnienia parcjalnego O2, nagromadzenia fibroblastów, komórek mezenchymalnych i osteogenitorowych,
• stadium kostniny miękkiej (etap II) – poprawa unaczynienia, powstanie kostniny włóknisto-chrzęstnej, stopniowe usztywnianie końców złamania,
• stadium kostniny twardej (etap III) – wapnienie tkanki włóknisto-chrzęstnej, kostnienie enchondralne i śródbłoniaste w różnym stopniu,
• przebudowa (etap IV) – na skutek zsynchronizowanej funkcji osteoblastów i osteoklastów dochodzi do odtwarzania systemu kanałów Haversa i silnej kości blaszkowatej, proces ten trwa od kilku miesięcy do kilku lat¹¹.

Bodźce mechaniczne odgrywają ważną rolę na każdym etapie gojenia złamania. Tkanka kostna goi się lepiej przy kontrolowanym obciążeniu osiowym, co leży u podstaw stosowania ortez oraz wczesnej rehabilitacji. Kontrolowane obciążenie poprawia odżywienie okolicy oraz pobudzenie stężenia transformującego czynnika wzrostu-b (transforming growth factor b – TGF-b). Długość procesu gojenia może być zróżnicowana. Najszybciej goją się złamania niepowikłane u dzieci. Proces ten wydłuża się u dorosłych (choroby współistniejące, mało aktywny styl życia). Złamania otwarte, złamania z towarzyszącymi uszkodzeniami więzadeł, ścięgien czy mięśni również goją się dłużej¹².

Chirurgia ortopedyczna rozwija się bardzo szybko, co ma swój wyraz również w tworzeniu i powstawaniu nowych rodzajów implantów wewnętrznych i stosowaniu bezpieczniejszych mate...