Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

18 stycznia 2019

NR 101 (Styczeń 2019)

Wieloetapowe postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku urazowego złamania kości skokowej – analiza przypadku. Część 2

473

Uraz kości skokowej polegający na jej izolowanym złamaniu należy do bardzo rzadkich przypadków. Jest to uraz typowo górski i sportowy, więc w praktyce fizjoterapeutycznej większości fizjoterapeutów bardzo trudno się z nim spotkać. Istnieje zatem potrzeba rozszerzenia wiedzy na temat postępowania leczniczego z punktu widzenia fizjoterapeutycznego, gdyż jest to proces złożony, wymagający podejścia holistycznego. Niniejszy artykuł jest kontynuacją publikacji z listopadowego wydania czasopisma. Dotyczy postępowania fizjoterapeutycznego w okresie od trzech do sześciu miesięcy po urazie oraz operacyjnym zespoleniu kości skokowej.

Fizjologiczne następstwa bezczynności ruchowej

Uraz w obszarze narządu ruchu bez względu na jego przyczynę stanowi podstawę, aby w procesie leczniczym zastosować tymczasowe unieruchomienie uszkodzonej części ciała. Współczesne metody lecznicze są nastawione na zmniejszenie czasu oraz zakresu zastosowanego bezruchu, zwłaszcza w pozycji leżącej, do niezbędnego minimum. Coraz większą wagę przykłada się do leczniczego działania ruchu. Jednak nie tylko poszkodowana kończyna ulega w takim przypadku regresywnym zmianom fizjologicznym. Procesy te odbywają się na wielu poziomach w różnych układach ciała i następują już od pierwszej doby od unieruchomienia. Do najważniejszych należą:

  • Zmiany na poziomie układu kostnego – już w pierwszej dobie pozostawania w pozycji leżącej zwiększa się wydalanie jonów wapnia wraz z moczem (wzrost diurezy). Jest to jeden z elementów tzw. atrofii kości (niedożywienia), które pojawia się w wyniku braku działania siły grawitacji i gorszego ukrwienia kości. Wpływa to negatywnie na jej wytrzymałość mechaniczną (zaburzenie formowania macierzy kolagenowej), a także na zdolność magazynową (sole mineralne). W pierwszej kolejności gęstość kości zmniejsza się w rejonie kończyn dolnych.
  • Zmiany w układzie mięśniowo-stawowym – kilkudniowe unieruchomienie, niezależnie od pozycji ciała, jest przyczyną zaniku mięśni (zwłaszcza posturalnych), któremu towarzyszy wzmożone wydalanie azotu wraz z moczem, będące objawem rozkładu białek mięśniowych. Zanik może pojawić się w obszarze całego ciała, ale najbardziej widoczny jest w mięśniach kończyn dolnych. Najbardziej narażone na zmiany są mięśnie zginacze podeszwowe stopy, które biorą udział w przenoszeniu ciężaru ciała podczas lokomocji, i w tych właśnie mięśniach zmiany przekroju są największe (sięgają nawet 30% wartości wyjściowych).
  • Zmiany w układzie krążenia – nawet krótkotrwałe przyjęcie pozycji leżącej jest czynnikiem wyzwalającym zmiany w układzie krążenia. Polegają one na przemieszczeniu się krwi z dolnej części ciała do centralnej części układu krążenia, powodując wzrost przepływu krwi przez płuca o 20–30%. Zwiększa się również dopływ krwi do serca i objętość wyrzutowa serca. Zmiany te utrzymują się jeden–dwa dni, po czym zmniejszają się, przyjmując po tym czasie powolną stabilizację.
  • Zmiany w układzie oddechowym – jedną z istotniejszych zmian jest zmiana ułożenia przepony, która w wyniku przyjęcia pozycji leżącej unosi się i utrudnia zaczerpnięcie spokojnego, głębokiego oddechu. Prowadzi to do spłycenia wdechu i dezaktywacji mięśni wydechowych, które mogą być także spowodowane aktywacją układu przywspółczulnego (układ relaksu).

Skutki zaprzestania aktywności fizycznej pojawiają się u każdego pacjenta, jednak im wyższy stopień wytrenowania przed momentem unieruchomienia, tym zmiany pojawiają się później, postępują wolniej i mają łagodniejszy przebieg. Literatura podaje, iż zmiany na poziomie układu ruchu u osób mało aktywnych fizycznie podczas poruszania się o kulach (wyłączenie funkcji lokomocyjnej kończyn dolnych) prowadzą do zmniejszenia siły mięśniowej o 0,5–0,6% na dobę. U osób wytrenowanych (zwłaszcza trenujących siłowo) ta wartość jest o połowę mniejsza [1].

Biomechanika chodu

Chód jest podstawową formą lokomocji każdego człowieka, umożliwiającą przemieszczanie ciała w przestrzeni w celu wykonywanie zadań życiowych. Każde schorzenie ortopedyczne, zwłaszcza w dolnej części ciała, przyczynia się do powstania niepełnosprawności funkcjonalnej chodu, co wpływa na ograniczenie sprawności, uzależnienie od pomocy ortopedycznych czy innych osób. Im dłużej trwa dysfunkcja, tym więcej zmian adaptacyjnych mających skompensować powstałe braki utrwala się w ciele w postaci nieprawidłowych wzorców posturalnych i funkcjonalnych. Dlatego bardzo dużą wagę przykłada się do jak najwcześniejszego podjęcia działań fizjoterapeutycznych, mających uchronić pacjenta przed negatywnymi skutkami unieruchomienia. 
To, czy dane zaburzenie wystąpi i zostanie zaadaptowane, zależy oczywiście od wielu czynników, takich jak: obszar urazu, stopień urazu, czas podjęcia działań leczniczych czy postawa pacjenta (jego chęć współpracy). Nie bez znaczenia jest także ogólna kondycja fizyczna chorego – im jest ona wyższa i bardziej rozwinięta, tym mniejszy wpływ będą miały na ciało ewentualne zmiany związane z unieruchomieniem pourazowym. Stąd można wyciągnąć wniosek, iż regularne dbanie o podstawową sprawność fizyczną przeciwdziała negatywnym skutkom potencjalnego unieruchomienia, zarówno związanego z niespodziewanym urazem, jak i planowanymi zabiegami chirurgicznymi (np. wymiana stawu biodrowego czy rekonstrukcja więzadeł). 
W przypadku wyłączenia z aktu lokomocji np. jednej kończyny dolnej, jej funkcje muszą przejąć pozostałe sprawne kończyny, w tym także górne, którymi pacjent posługuje się podczas używania kul lub wózka. Druga kończyna dolna przejmuje natomiast większość ciężaru ciała, który w normalnych warunkach jest rozkładany na obie zdrowe nogi. 
Po odstawieniu kul istotą pracy fizjoterapeutycznej powinno być przywrócenie jak najbardziej prawidłowego wzorca chodu, który w najprostszym ujęciu:

  • angażuje jednakowo obie kończyny dolne do przenoszenia ciężaru ciała,
  • jest symetryczny, zrównoważony, płynny i harmonijny,
  • charakteryzuje się równowagą w podporze,
  • charakteryzuje się wystarczającym uniesieniem stopy podczas fazy wymachu oraz stabilności podczas fazy jednostronnego podporu, 
  • zachowuje symetryczną długość kroku,
  • angażuje energię wkładaną w tę czynność do niezbędnego minimum.

Przemieszczanie się w przestrzeni nigdy nie jest czynnością odbywającą się w sposób izolowany, zawsze jest to efekt zsynchronizowanej pracy całego łańcucha biomechanicznego. Obecnie istnieje szereg koncepcji taśm czy dróg anatomicznych i funkcjonalnych, które są zaangażowane w wykonywanie ruchu, jednak na potrzeby artykułu i omawianego przypadku będzie mowa głównie o obszarze dolnej części ciała. Aby akt chodu mógł odbywać się poprawnie, ważna jest skoordynowana praca wszystkich struktur narządu ruchu, począwszy od stopy, poprzez kolano, a na biodrze i kręgosłupie lędźwiowym skończywszy. Dysfunkcja na jakimkolwiek poziomie będzie rzutować na powstawanie nieprawidłowości i prowadzić do utworzenia kompensacji i przeciążeń w innych obszarach ciała.
Cykl chodu jest procesem bardzo złożonym. Dotyczy aktywności jednej kończyny od momentu styku stopy z podłożem (kontakt początkowy – początek fazy podparcia) do momentu jej ponownego kontaktu. W procesie tym biorą także udział pozostałe części ciała i prawidłowo przebiegający cykl zależy od wzajemnego położenia przestrzennego stopy, podudzia, uda, miednicy, tułowia, kończyn górnych oraz głowy. Niemniej każdy cykl ma swój początek w stopie. 
W odniesieniu do prezentowanego przypadku złamania kości skokowej, które ma ogromny wpływ na funkcje stopy i całego stawu skokowego, reedukacja prawidłowego wzorca chodu, a w konsekwencji powrót do sprawnej codzienności miały najwyższy priorytet. 

Analiza przypadku

Omawiany przypadek dotyczy złamania kości skokowej w wyniku aktywności górskiej (trekking), które wymagało chirurgicznego zespolenia i odtworzenia anatomicznego kształtu kości skokowej u młodej, aktywnej fizycznie kobiety. Proces postępowania szpitalnego oraz podjęte działania fizjoterapeutyczne w okresie do trzech miesięcy po urazie (opisane w numerze listopadowym niniejszego czasopisma) przygotowały pacjentkę do dnia, w którym możliwe było odstawienie kul łokciowych. Ze względu na charakterystykę złamania nie było wskazań, aby podjąć tę czynność wcześniej, jednak dany czas został wykorzystany w celu zminimalizowania negatywnych skutków unieruchomienia (ok. sześciu tygodni braku jakiegokolwiek ruchu w stawie skokowym oraz kolejne sześć tygodni całkowitego zakazu obciążania stopy, przy możliwym ruchu stopą). Tak długi okres wyłączenia praktycznie całej kończyny dolnej lewej z użytku skutkował m.in.:

  • zanikiem mięśni na poziomie łydki (różnica w obwodzie w stosunku do nogi zdrowej wynosiła 2 cm) oraz uda (różnica w obwodzie wynosiła 0,5 cm), największa zmiana nastąpiła podczas unieruchomienia w łusce gipsowej podudziowej dwa tygodnie po urazie; 
  • osłabieniem siły mięśniowej w wyniku całkowitego braku aktywności w okresie do sześciu tygodni po urazie;
  • osłabieniem propriocepcji – zanik impulsów nerwowych docierających do podeszwy stopy oraz brak obciążania osiowego wpłynęły na zaburzenie poczucia stabilności i ułożenia stopy w przestrzeni.

Ze względu na wyższy stopień sprawności fizycznej pacjentki przed urazem, związany z regularnie podejmowanymi aktywnościami (bieganie, trening siłowy i inne), zmiany w innych obszarach ciała były nieznaczne i nie rzutowały w sposób znaczący na codzienne funkcjonowanie. Wypracowana wcześniej siła całego ciała okazała się solidnym fundamentem do podejmowania czynności związanych z samoobsługą, mimo posługiwania się kulami. Czas rekonwalescencji był jednak tym, w którym większość dotychczasowej aktywności została zawieszona. Konieczne zatem stało się podjęcie takich działań, aby utrata sprawności była jak najmniejsza. Aby osiągnąć ten cel, zapadła decyzja o kontynuowaniu treningów, w miarę możliwości w domowych warunkach oraz sporadycznie w specjalistycznym Centrum Bodywork, przy wsparciu fizjoterapeutów w zakresie działań manualnych. 

Główne założenia pracy treningowej dotyczyły:

  • wyeliminowania przykurczów mięśniowych związanych z ochronnym ustawieniem kończyny dolnej lewej – zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym utrzymujące kończynę w zawieszeniu,
  • rozluźnienia nadmiernie napiętych mięśni obręczy kończyny górnej jako efektu poruszania się o dwóch kulach łokciowych (mięśnie kapturowe oraz klatki piersiowej),
  • aktywacji mięśni okołokręgosłupowych, wzmacnianie mięśni core, które definiowały ogólną postawę ciała,
  • pozbycia się napięć z dolnej części kręgosłupa (prostownik odcinka lędźwiowego) oraz obustronnie z mięśni zginaczy bioder (efekt przebywania przez dłuższy czas w pozycji siedzącej), 
  • wzmacniania mięśni podatnych na osłabienie w wyniku braku aktywności i u...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy