Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wybrane metody diagnostyki pacjentów z patologią więzadła krzyżowego przedniego

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2013 | NR 45
33

Staw kolanowy jest dość często narażony na urazy i uszkodzenia. Wśród nich szczególnie narastającym problemem są uszkodzenia aparatu więzadłowego. Jednak odpowiednio wykonane badanie umożliwia określenie dysfunkcji, stopnia niepełnosprawności, pozwala na odpowiedni dobór metod leczniczych i rehabilitacyjnych, a także sprawdzenie wyników usprawniania.

Wartykule przedstawiono przegląd metod obiektywnej i subiektywnej oceny stawu kolanowego, w szczególności przeznaczony dla pacjentów z patologią więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament – ACL).

POLECAMY

WYWIAD

Podstawą badania jest wywiad z pacjentem. Dane z wywiadu chorobowego pomagają w ustaleniu procesu chorobowego oraz rozpoznania. W przeprowadzanym wywiadzie należy uwzględnić [1–3]:

  • Wiek i wagę pacjenta. Zerwanie więzadeł częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn poddanych takiemu samemu typowi urazu.
  • Choroby współistniejące, szczególnie reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), przewlekłe stany zapalne, choroby neurologiczne ze wzmożonym lub obniżonym napięciem mięśniowym.
  • Wykonywany zawód, sposób spędzania wolnego czasu, zajęcia rekreacyjne.
  • Ograniczenia zawodowe i sportowe.
  • Czas trwania choroby – stan ostry (w czasie 6 tygodni od urazu), stan przewlekły.
  • Okoliczności urazu – uraz koślawiący często powoduje uszkodzenie kompleksu ACL oraz więzadła pobocznego przyśrodkowego (medial collateral ligament – MCL). Prawidłowo zebrany wywiad w większości przypadków potwierdza, że uszkodzenie ACL kojarzone jest z urazem – często w wywiadzie pojawia się stwierdzenie słyszenia chrupnięcia lub strzelenia w kolanie. Pacjent odczuwa silny ból w kolanie, jednak jest zdolny do chodzenia z utykaniem.
  • Obecność, intensywność i lokalizację bólu. Ból „głęboki” w przyśrodkowej okolicy kolana może świadczyć o uszkodzeniu MCL i ACL. Badając kolano pod kątem patologii kompleksu przednio-przyśrodkowego, należy zwrócić uwagę na ból pochodzący z rozciągnięcia struktur. Może to prognozować zrost, sklejenie, bliznę lub uszkodzenie mięśni czy więzadeł. Obecność lub intensywność bólu również daje prognozę do doboru odpowiednich ćwiczeń i zabiegów fizykalnych.
  • Stan kolana przed wypadkiem – bloki kolana, nawracające wysięki, zaniki mięśniowe szczególnie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, uczucie „uciekania” kolana.
  • Obecność obrzęku, czas jego wystąpienia. Obrzęk kolana wywołany zerwaniem ACL przeważnie występuje na 6–24 godzin od urazu. Jest to spowodowane niewielkim rozmiarem tętnicy zaopatrującej więzadło. Szybko narastający obrzęk może świadczyć o innej patologii, np. złamaniu śródstawowym.
  • Skuteczność wcześniejszego leczenia.
  • Oczekiwania w stosunku do rehabilitacji – w zależności od poziomu aktywności życiowej. Co stanowi główny problem chorego i co należy leczyć pierwszoplanowo.

OGLĘDZINY

Oględziny należy rozpocząć od pozycji stojącej (stopy rozstawione na szerokość bioder). Podczas oględzin szczególną uwagę należy zwrócić na [2–5]:

  • ustawienie kolan – określenie ich koślawości bądź szpotawości,
  • ustawienie ud – określenie nadmiernej rotacji zewnętrznej lub wewnętrznej, obecność zaniku głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego,
  • ustawienie podudzi – określenie nadmiernej rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej,
  • ustawienie stóp – określenie ustawienia pronacyjnego lub supinacyjnego stóp.

W trakcie oglądania pacjenta w pozycji siedzącej należy zwrócić uwagę na ustawienie rzepki [1]. Dodatkowo trzeba ocenić obecność obrzęku, wysięku, zmian skórnych. Torbiele wymagają zróżnicowania z guzami. Modzele skórne w okolicy przedkolanowej (klęcząca praca) mogą towarzyszyć przewlekłym stanom zapalnym i nasilać dolegliwości bólowe. Obecność gry naczyniowej i zmian zabarwienia skóry może sugerować algodystrofię współczulną (lokalizującą się w rzepce). Należy ocenić również unaczynienie obwodowe – obecność żylaków, zmian świadczących o stanie zapalnym żył głębokich.

BADANIE PALPACYJNE

U pacjenta leżącego palpacyjnie należy zbadać szparę stawową kolana (wrażliwość na ucisk, obrzęk, więzadło boczne), dół podkolanowy (czy występuje obrzęk torebki stawowej, obecność cyst podkolanowych), napięcie mięśni i temperaturę skóry. Zwiększona lokalna temperatura okolicy kolana w porównaniu z kończyną zdrową może świadczyć o istniejącym stanie zapalnym. Temperaturę należy badać stroną grzbietową dłoni. Palpacyjnie można również wstępnie ocenić obecność wysięku wewnątrzstawowego (balotująca rzepka, patrz: Badanie funkcjonalne: testy rzepki) [6].

BADANIE FUNKCJONALNE: RUCHOMOŚĆ

Testy funkcjonalne są niezwykle cennym narzędziem diagnostyki – pomagają określić aktualny stan pacjenta i stopień dysfunkcji, na podstawie wyników dobrać odpowiednie ćwiczenia i dokonać oceny postępów usprawniania. Badanie funkcjonalne powinno rozpoczynać się od analizy chodu. Sposób ustawiania stopy i jej obciążania, zakres ruchu w stawie skokowym wpływają na ustawienie kolana. Niewłaściwe obciążenie stopy (np. w pozycji końskostopia) wymuszające zgięcie w stawie kolanowym i ciągłe napięcie tylnej grupy uda może przyczyniać się do bólu przedniego przedziału kolana. Tak samo patologie w obrębie stawu biodrowego mogą zmieniać chód. Przykładowo złuszczenie głowy kości udowej prowadzi do chodu na lekko zgiętym i zrotowanym na zewnątrz stawie biodrowym, co z kolei może wywoływać bóle kolana [3, 5].

Podstawową czynnością jest też określenie zakresu ruchomości. Duża liczba pacjentów ma deficyty wyprostu lub nadmierny przeprost. Dlatego też wskazane jest obustronne mierzenie zakresu ruchu. U pacjenta z nadmiernym przeprostem nogi niekontuzjowanej mniejsze wartości przeprostu w nodze chorej mogą świadczyć o uszkodzeniu łąkotki typu „rączki od wiaderka”. Ograniczenie ruchomości o typie wzorca torebkowego dla stawu kolanowego, tj. większe ograniczenie zgięcia niż wyprostu, może świadczyć o istniejącym stanie zapalnym lub zwyrodnieniach stawu. Podczas badania pasywnego ruchu zgięcia i wyprostu istotne jest odczucie końca ruchu. I tak: odczucie końca ruchu zbyt twarde, połączone ze wzorcem pozatorebkowym (każde inne ograniczenie niebędące ograniczeniem typu wzorca torebkowego) może świadczyć o zrostach, bliźnie lub sklejeniu. Odczucie sprężynujące połączone ze wzorcem pozatorebkowym może świadczyć o wolnym ciele stawowym lub uszkodzonej łąkotce, spastyczne połączone ze wzorcem pozatorebkowym o krwiaku lub dużym zapaleniu, twarde zgięcie i wyprost połączone ze wzorcem torebkowym może być skutkiem zwyrodnień stawu kolanowego [1–5, 7].

Ruchomość rzepki powinna być oceniana we wszystkich kierunkach (1,5 do 2 cm w każdą stronę). O przebytym zwichnięciu lub podwichnięciu rzepki może świadczyć nadmierna ruchomość do boku połączona z bólem przedziału przyśrodkowego.

BADANIE FUNKCJONALNE: SIŁA MIĘŚNIOWA

Prawidłową funkcję stawu kolanowego zapewnia odpowiedni bilans mięśniowy. Od jakości pracy i skoordynowania mięśni zależy dynamiczna stabilizacja stawu. Prawidłowa ocena siły mięśniowej powinna uwzględniać zmieniające się warunki pracy mięśni podczas chodu, biegania oraz stania. W badaniu ogólnym należy ocenić umięśnienie poprzez zmierzenie obwodu mięśni uda 5, 10, 15 cm nad rzepką oraz goleni w najszerszym jej miejscu. Podstawowym subiektywnym pomiarem siły mięśniowej w gabinetach fizjoterapeutycznych jest manualny pomiar Lovetta. Opiera się na badaniu poszczególnych mięśni w określonych pozycjach i podczas określonego ruchu. W każdym ruchu oceniana jest grupa mięśni odpowiadająca za konkretny ruch, izolowana od grupy mięśni synergistycznych poprzez odpowiednią pozycję. Lovett rozróżnia następujące stopnie siły mięśniowej:

  • 0° – brak czynnego skurczu mięśnia,
  • 1° – ślad czynnego skurczu mięśnia,
  • 2° – wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążenia odcinka ruchomego,
  • 3° – zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcina ruchomego,
  • 4° – zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem,
  • 5° – prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem [8].

Skala ta może być określona w procentach: 0°= 0%, 1° = 10%, 2° = 25%, 3° = 50%, 4° = 75%, 5° = 100% (modyfikacja Kendalla). Wyniki badania siły mięśni notuje się na specyficznym formularzu (Mz/Szp. 35 lub PDN 761-XI/58). W celu dokładniejszej oceny siły mięśni można zastosować stopnie pośrednie 2+, 3–, gdy siłę ocenia się jako wyższą od 1°, a mniejszą od następnego (modyfikacja Danielsa) [8, 9].

Niestety manualne testy, choć użyteczne klinicznie i powszechnie stosowane, są narzędziem subiektywnej oceny siły mięśniowej. Kolejną wadą jest ich zastosowanie do badania siły w warunkach statycznych, dla odpowiednich kątów ustawienia stawu. W rehabilitacji szczególnie ważna jest ocena dynamicznej siły charakterystycznej dla codziennych aktywności. Powtarzalność wyników jest gorsza niż w przypadku zastosowania dynamometrów, a czułość jest zbyt niska, aby wykryć niewielkie, a istotne deficyty mięśniowe [9, 10].

Obiektywną metodą oceniającą siłę mięśniową jest badanie dynamometrem. W badaniu można ocenić siłę izometryczną, izotoniczną oraz izokinetyczną. Metoda została szerzej opisana w części dotyczącej oceny wyników usprawniania z wykorzystaniem nowoczesnych metod badawczych. 

BADANIE FUNKCJONALNE: STABILNOŚĆ PRZEDNIO-TYLNA, OBECNOŚĆ WYSIĘKU W STAWIE

Głównymi testami oceniającymi stabilność przednio-tylną stawu kolanowego są test Lachmana oraz test szuflady przedniej. Test szuflady przedniej jest dość krytycznie oceniany w przypadku urazów ostrych i u pacjentów z oczekiwaniami bólowymi znacznego stopnia jest często fałszywie ujemny [11]. Interpretacja obu testów jest taka sama.

Test Lachmana: kolano ustawione w zgięciu 30°, fizjoterapeuta jedną ręką podtrzymuje udo, drugą opartą o tylną powierzchnię goleni przesuwa goleń do przodu względem uda. Badanie należy wykonać porównawczo dla obu kończyn.

Interpretacja: różnica przesunięcia goleni względem uda < 5 mm – „+”, przesunięcie między 5 a 10 mm – „++”, przesunięcie > 10 mm – „+++”. Różnica przesunięcia piszczeli względem uda nogi operowanej i zdrowej dla testu Lachmana i testu szuflady przedniej wskazuje stopień niestabilności przednio-tylnej kolana: stabilność bardzo dobra < 2 mm, stabilność dobra 2–3 mm, stabilność dostateczna < wartość przesunięcia dla nogi zdrowej (3 < x < Z, gdzie: O = wynik dla kończyny operowanej, Z = wynik dla kończyny zdrowej i x = O – Z), stabilność niedostateczna > wartości przesunięcia dla nogi zdrowej (x > Z).

Test szuflady przedniej: kolano ustawione w zgięciu 90°, fizjoterapeuta siada na stopie badanego, stabilizując ją w pozycji pośredniej. Ręce oparte o tylną powierzchnię goleni tuż poniżej kolana. W teście wykonuje się ruch przesunięcia goleni do przodu względem uda. Pivot Shift: leżenie na plecach, fizjoterapeuta jedną ręką chwyta i stabilizuje boczny kłykieć kości udowej. Kciuk bada palpacyjnie bliższą część kości piszczelowej lub strzałki. Drugą ręką badający chwyta podudzie, wykonuje ruch rotacji wewnętrznej i odwiedzenia (koślawienia). Z tej pozycji staw jest zginany i prostowany (zgięcie – wyprost kolana). Objaw często jest łatwiejszy do wywołania, gdy kończyna dolna jest ustabilizowana pomiędzy przedramieniem a talią fizjoterapeuty, przy jednoczesnym wykonaniu niewielkiego nacisku w kierunku osiowym. Interpretacja: w przypadku uszkodzonego więzadła krzyżowego kość piszczelowa podwicha się do przodu już w pozycji wyprostnej przy koślawieniu. Objaw balotowania rzepki ocenia obecność płynu w jamie stawowej. Test wykonywany jest w pozycji leżącej bądź stojącej. Fizjoterapeuta jedną ręką obejmuje zachyłek nadrzepkowy (od strony dogłowowej), drugą ręką naciska na rzepkę w kierunku uda lub wywierając niewielki ucisk, przesuwa rzepkę w kierunku przyśrodkowym lub bocznym. Sprężysty opór jest objawem niepożądanym (płyn w jamie stawowej). W przypadku zerwanego więzadła krzyżowego u 70% osób stwierdza się balotowanie rzepki, pozytywne testy łąkotkowe i krwawe wybroczyny [6].

Badanie stawu rzepkowo-udowego polega na zepchnięciu ku dołowi rzepki i poleceniu pacjentowi napięcia mięśnia prostego uda. Bolesne przeskakiwanie (objaw Clarke’a) może świadczyć o obecności wrodzonego wysokiego ustawienia rzepki lub konfliktu stawu rzepkowo-udowego [11].

BADANIE FUNKCJONALNE: OCENA MOŻLIWOŚCI UPRAWIANIA SPORTU

Tego typu testy funkcjonalne oceniają stopień powrotu funkcji stawu kolanowego, zdolność do obciążeń sportowych. Rodzaj stosowanych testów zależny jest od kondycji fizycznej badanego. W praktyce często wykorzystywane są testy, takie jak:

  • test zwrotności (bieg po kopercie) – pacjent przebiega jak najszybciej w poprzek po płaskiej powierzchni po kopercie w kształcie kwadratu o boku 6,3 m,
  • bieg wahadłowy – bieg na prostym, krótkim odcinku z gwałtownym zwrotem w odwrotnym kierunku na uszkodzonej kończynie,
  • przeskoki przez przeszkodę w przód, tył i na boki, skoki jednonóż na dystans, wstawanie z siadu jednonóż,
  • wchodzenie na stopień.

W testach tych mierzony jest czas ich wykonania. Dysfunkcję określa wydłużenie czasu wykonania testu w porównaniu ze zdrową kończyną lub w porównaniu z normą dla ludzi zdrowych. W przypadku skoków (skoki na jednej nodze, trójskok) miarą jest asymetria dystansu wyskoku. Wadą tego typu testów funkcjonalnych jest brak wiedzy o funkcji badanego przed uszkodzeniem kończyny. Zaproponowane testy dotyczą ogólnej funkcji badanego, a nie skupiają się na ocenie wyłącznie stawu kolanowego [9].

Pełny powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jest wynikiem testów w granicach 85–90% nogi operowanej w stosunku do nogi nieoperowanej [12]. Poza badaniem funkcjonalnym pomocne są specjalistyczne wywiady sportowe. Sport wyczynowy nie może być uprawiany przy istnieniu wtórnych urazów sportowych oraz przy chorobach stawu, mięśni i ścięgien z niewyrównaną kompensacją czynnościową [6].

OCENA KONTROLI WZROKOWO- -PROPRIOCEPTYWNEJ

Dysfunkcja stawu kolanowego wynikająca z uszkodzenia ACL związana jest z mechaniczną destabilizacją, ale i z uszkodzeniem receptorów więzadła odpowiadających za propriocepcję [9]. Funkcja stawu kolanowego nie może być jedynie oceniana w aspekcie stabilności mechanicznej. Współzależność czucia głębokiego i zwrotnych reakcji nerwowo-mięśniowych wpływa na zachowanie czynnościowej stabilności stawu, równowagi, koordynacji ruchowej i prawidłowej regulacji napięcia mięśniowego. Badanie jedynie czucia i pozycji w stawie jest niewystarczające dla oceny propriocepcji.

W roku 2000 opracowano metodę Rivy służącą do oceny kontroli postawy. Umożliwia określenie, jaki system informacyjny ma przewagę (archeoproprioceptywny, kontroli wzrokowej, kontroli przedsionkowej). Z zastosowaniem systemu urządzeń (czytnik kontroli postawy, ramka do podparcia, elektroniczna platforma, komputer) na podstawie oceny zachowania równowagi można określić kontrolę postawy. Test można wykonać sposobem dynamicznym i statycznym:

  1. Stanie na jednej nodze na niestabilnej platformie o nieskończonej liczbie stopni swobody z rękoma splecionymi za plecami. W celu zachowania równowagi wykonuje się szybkie i o małej amplitudzie ruchy w stawie skokowym (kontrola wzrokowo-proprioceptywna oparta na działaniu systemu archeoreceptynego). Test można wykonać z kompensacją kończynami górnymi, poza ruchami w stawie skokowym wprowadza się ruchy kończyn górnych jako formę steru (kontrola wzrokowo-proprioceptywna przy zaburzeniach działania systemu archeoreceptywnego) [9].
  2. Podczas testowania polecenie wykonywania ciągłych ruchów i przeciwruchów tułowia, bioder, kończyn górnych (kontrola przedsionkowa). Jest to niedokładna metoda kontroli postawy, ponieważ system przedsionkowy aktywizowany jest dopiero przy znacznych ruchach głowy z dużym przyspieszeniem lub opóźnieniem [9]

Szczególnie cenna jest ocena dynamiczna. Podczas testu dynamicznego aparat torebkowo-więzadłowy i mięśniowy są stymulowane, aby utrzymać równowagę. W tym czasie generowana jest odpowiedź, dzięki której możliwa jest obiektywna ocena. Na podstawie sprawności układu ruchu i sprawności kontroli nerwowo-mięśniowej ocenia się na różnych poziomach stan stawu kolanowego w całym łańcuchu kinematycznym kończyny [13].

OCENA WYNIKÓW USPRAWNIANIA Z WYKORZYSTANIEM NOWOCZESNYCH METOD BADAWCZYCH

Aby ocenić skuteczność rehabilitacji chorych po urazie kolana coraz częściej wykorzystuje się obiektywne metody pomiarowe. Kompleksowa i obiektywna ocena stawu kolanowego obejmuje:

  1. Zborność stawu oceniana jest za pomocą artrometrów. Ich zastosowanie pozwala na ilościową ocenę ruchu kości piszczelowej w stosunku do kości udowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wykonany w ten sposób pomiar jest rzetelny i powtarzalny [13].
  2. Parametry kinetyczne (siły reakcji podłoża działające na staw kolanowy) i kinematyczne (zakres ruchu, prędkość przemieszczania się segmentów ciała względem siebie) oceniane są kompleksowo w trzech płaszczyznach za pomocą zestawów do analizy ruchu. Ocena z synchronizowaną rejestracją parametrów dokonywana jest podczas chodu, biegu i skoków. Dzięki temu istnieje możliwość obliczenia sił reakcji podłoża działających na staw, wyznaczenia zakresów ruchu oraz rejestracji prędkości i przyspieszeń przemieszczania się podudzia względem uda. Z wykorzystaniem odpowiednich protokołów pomiarowych możliwe jest zbadanie niestabilności stawu kolanowego w dynamicznych i funkcjonalnych warunkach [13].
  3. Siły dynamiczne generowane przez grupy mięśniowe (ocena izometryczna, izokinetyczna i izotoniczna). Na początku rehabilitacji przeważnie ocenia się siłę izometryczną, później w warunkach dynamicznych – siłę izotoniczną i izokinetyczną. Parametry te są kryteriami kwalifikującymi do następnych etapów usprawniania. Ocena dokonywana jest z zastosowaniem zestawu do pomiaru i treningu izokinetycznego.

Badanie izometryczne polega na pomiarze siły skurczu mięśni działających na ustabilizowaną w stałej pozycji dźwignię – w tych warunkach przyczepy nie mają możliwości zbliżenia się. Izometrycznej oceny siły mięśniowej można dokonać na dynamometrach izotonicznych i izokinetycznych. Wadą jest uzależnienie siły skurczu od zadanego ustawienia w stawie [10].

Badanie izotoniczne siły mięśniowej polega na poruszaniu dźwignią dynamometru ze zmienną prędkością kątową, badany pokonuje stały opór dynamometru. Wartość oporu obliczana jest, jako procent maksymalnej wartości siły skurczu izometrycznego badanej grupy mięśniowej. Skurcz mięśnia wywołuje zbliżenie się do siebie przyczepów tak, że wartość napięcia mięśni nie zmienia się. W ocenie siły izotonicznej bada się siłę dla różnych obciążeń. Dla prostowników stawu kolanowego są to wartości 20%, 40% i 60% maksymalnej siły skurczu izometrycznego prostowników kolana zgiętych w stawie 70°. Z powyższych danych dynamometr oblicza średnią wartość mocy i pracy mięśni dla poszczególnych obciążeń. Wadą testów izotonicznych jest to, że opór zadany podczas ruchu nie może przekroczyć najsłabszego punktu zakresu ruchu (mięsień nie może wygenerować maksymalnej siły). Nie można również określić parametrów takich jak moc, praca i moment siły. Niekorzystne jest to, że silniejsze mięśnie mogą kompensować dysfunkcje słabszych podczas ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinetycznych. Zaletą badania jest włączenie naturalnej komponenty pracy koncentrycznej i ekscentrycznej, wzmacnianie mięśni przy zwiększających się zadanych obciążeniach, możliwość stymulacji mięśni działających na wiele stawów jednorazowo. Dynamometr ma możliwość uzyskania i zapisania obiektywnych wyników [9, 10, 13].

Badanie siły izokinetycznej pozwala określić maksymalne momenty sił w poszczególnych zakresach ruchu, wielkości mocy i pracy, zależności siły agonistów i antagonistów oraz wytrzymałości. W badaniu kończyna porusza się ze stałą prędkością zadaną przez dynamometr, a urządzenie nie narzuca stałego oporu. Testy izokinetyczne dają możliwość generowania maksymalnej siły w czasie dowolnych ruchów w pełnym zakresie, zapisując wartość wygenerowanego maksymalnego...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy