Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wykorzystanie metody FDM w leczeniu zespołu zamrożonego barku

Artykuły z czasopisma | 9 lipca 2015 | NR 63
16

W dzisiejszych czasach fizjoterapeuci oprócz tradycyjnych obszarów fizjoterapii, fizykoterapii i ortopedii stosują też wiele różnych metod związanych z pracą na tkankach miękkich i szeroko rozumianych technik osteopatycznych. Niezależnie od tego, jak silne są podstawy teoretyczne danych metod, zarówno dla pacjenta, jak i dla terapeuty najważniejsza jest efektywność. W artykule przedstawiono metodę Fascial Distortion Model (FDM), która charakteryzuje się niesamowitą skutecznością w niektórych popularnych w każdym gabinecie przypadkach klinicznych.

Terapię FDM warto wykorzystywać w leczeniu takich dolegliwości, jak łokieć tenisisty, golfisty, skręcenia górnego stawu skokowego czy dolegliwości bólowych kręgosłupa. Aktualnie prowadzi się również bardzo obiecujące badania na temat wykorzystania terapii FDM u pacjentów neurologicznych. Najbardziej spektakularne efekty przynosi jednak w leczeniu zamrożonego barku. 

POLECAMY

Definicja zamrożonego barku

Zamrożony bark to łagodna, niezależna choroba, której przebieg opisuje się w trzech fazach – bolesnym zamrożeniu, stabilnym zamrożeniu i stopniowym odmrożeniu. Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych. Schorzenie to zostało opisane po raz pierwszy przez Codemanna w roku 1934, jednak różnorodność przebiegu choroby powoduje, że zamrożonym barkiem definiuje się każde postępujące ograniczenie ruchomości w kierunku odwiedzenia, rotacji wewnętrznej oraz rotacji zewnętrznej. Leczenie ortopedyczne wdraża się już w pierwszej fazie choroby. Opiera się ono na podawaniu leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych. Nie poleca się żadnych ćwiczeń oraz szeroko rozumianej terapii manualnej. 

Bardzo częstym zaleceniem w momencie pojawienia się pierwszych objawów (stanu zapalnego i bólu) jest unieruchomienie kompleksu barkowego. Jest to błędne podejście, ponieważ tkanka miękka w stawie poliaxialnym jest przystosowana do przenoszenia dużych sił i wieloosiowych naprężeń. Budowa histologiczna powięzi obręczy barkowej nie będzie się zatem goić prawidłowo w unieruchomieniu. 

Zaburzenia powięziowe wyraźnie występujące w zamrożonym barku mogą mieć związek z nieprawidłowym rozwojem miofibroblastów, które nie tylko odgrywają ważną rolę w procesie gojenia się ran, ale są też zaangażowane w powstawanie patologicznych przykurczy tkankowych. Zawartość gęstych przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim (anti-smooth muscle antibodies – ASMA) w pęczkach włókienek sprężystych powoduje, iż mają one cztery razy większe właściwości kurczliwe, co sprzyja powstawaniu patologicznych zmian wskutek silnie traumatycznych przeżyć psychicznych, urazów czy narastających mikrourazów. Niektóre przypadki zamrożonego barku dotyczą jednak tak silnych restrykcji powięzi głębokiej kończyny górnej, że bardzo trudno wpłynąć na nie terapią, dlatego leczenie nie zawsze przynosi natychmiastową ulgę, a wręcz wymaga długotrwałej, holistycznej pracy z pacjentem.

Bolesność samej metody i chwytów zależy od dwóch czynników. Im dłuższy czas rozwoju schorzenia, im dłuższe unieruchomienie, tym większe prawdopodobieństwo, że w powięzi danego regionu powstały adhezje i zrosty włókniste. Oznacza to, że często jedna czy też dwie jednostki terapeutyczne nie wystarczą, gdyż terapeuta musi tak naprawdę „rozerwać” powstałe zrosty, jednocześnie uszkadzając te, które zachodzą funkcjonalnie i dotyczą jedynie chorej tkanki, czyli miejsca, gdzie zrosty powinny i tak być (wynikające z procesów naprawczych). Innymi słowy, im dłuższe unieruchomienie tym większe prawdopodobieństwo, że stan zapalny ze stanu ostrego przejdzie w stan przewlekły i to rolą terapeuty jest niejako odwrócenie tego procesu, tzn. przywrócenie ostrego stanu w celu stymulacji organizmu do procesów odbudowy i uruchomienie danej struktury. Bolesność technik wynika z silnego unerwienia powięzi, w której dodatkowo toczy się wówczas stan zapalny. 

Założenia koncepcji FDM

Z definicji FDM jest modelem anatomicznym, w którym objawy kliniczne w połączeniu z mową ciała pacjenta umożliwiają diagnozę jednego lub kilku z sześciu zniekształceń układu powięziowego [1]. W roku 1991 Stephen Typaldos D.O. odkrył pierwszą dystorsję. Była to taśma spustowa (trigger band). Uwaga, z jaką przez lata podchodził do obserwacji pacjentów, pozwoliła mu określić, jaki problem powięziowy ma pacjent oraz jaką metodę leczenia zastosować.

Podejście klasycznej medycyny często próbuje sklasyfikować chorobę, z jaką przychodzi pacjent, dzieląc organizm na składowe danych systemów, układów. Wywiad opiera się na sztywnych ramach, a głównym elementem diagnozy są badania obrazowe. W wyniku tego zjawiska pacjent traci przekonanie, że sposób, w jaki odczuwa ból, jest mylący w postawieniu prawidłowej diagnozy. Całkowicie inne podejście do pacjenta proponował Stephen Typaldos, twórca metody FDM. Filarami postawienia diagnozy według Typaldosa były trzy czynniki: mowa ciała, objawy kliniczne, palpacja.

Pojęcie „powięź” dotyczy odmiany tkanki łącznej, która obejmuje cały organizm ludzki. Jest to struktura utworzona z niejednorodnych splecionych włókien kolagenowych, o zróżnicowanej gęstości. Bardzo trudno jest określić rolę, jaką odgrywa powięź, gdyż z jednej strony okrywa liczne, często newralgiczne struktury, jak naczynia krwionośne czy nerwy, z drugiej zaś umożliwia ślizganie się tych struktur względem siebie. Zdrowe, rozluźnione powięzi mają uporządkowaną strukturę. Wspierają ciało, trzymając wszystkie narządy w swojej elastycznej otoczce. Przenoszą siłę mięśnia na poszczególne stawy, reagują podczas gwałtownych ruchów, wspierając swoim działaniem układ nerwowy. Szeroko rozumiany proces chorobowy powoduje, że powięź twardnieje, skleja się, włóknieje, powodując ból poprzez mechaniczne bodźce, a także powoduje usztywnianie zajętych chorobą obszarów.

Stephen Typaldos, badając swoich pacjentów, prosił ich, aby sami lokalizowali swoje miejsca bólowe, dokładnie je opisywali i klarownie pokazywali. Pytał ich również, co ich zdaniem należy zrobić, aby im pomóc. Jego hipoteza zakładała bowiem, że każdy człowiek dysponuje podświadomą wiedzą na temat dolegliwości i odpowiednich metod postępowania w celu wyleczenia, jednak nie potrafi tego odpowiednio zdefiniować. Zatem dolegliwości pacjenta są już diagnozą samą w sobie, jego odczuwanie bólu, ograniczenia ruchomości, osłabienia lub niestabilności są podstawą modelu sześciu dystorsji. Są nimi:

  1. Taśma spustowa (trigger band),
  2. Dystorsja kontinuum (continiuum distorsion),
  3. Przepuklina punktu spustowego (herniated trigerpoint),
  4. Dystorsja cylindryczna (cylinder distorsion),
  5. Dystorsja fałd (folding distorsion),
  6. Fiksacja tektoniczna (tectonic fixation).

Wykorzystanie metody FDM w leczeniu zamrożonego barku

Mimo że wybór techniki pracy opiera się na subiektywnych odczuciach pacjenta, w terapii bolesnego barku można wyróżnić trzy główne dystorsje, bez manipulacji których trudno przywrócić pełną ruchomość w stawie ramiennym. Te dystorsje to:

  • przepuklina punktu spustowego (PPS),
  • taśma spustowa (TS),
  • dystorsja kontinuum (DC),

W tej kolejności należy również prowadzić terapię.

Przepuklina punktu spustowego

Choć ciężko na jakimkolwiek badaniu potwierdzić faktyczne istnienie protruzji tkanki leżącej głębiej przed pokrywającą ją warstwą powięziową, to zgodnie z modelem FDM ma ona kluczowe znaczenie w leczeniu bolesnego barku. Dystorsja PPS ma jednak bardzo niewiele wspólnego ze znanymi z różnych podręczników punktami spustowymi.

Przepuklina punktu spustowego powstaje wskutek podwyższonego ciśnienia śródpiersiowego, które w połączeniu z ruchem prowadzącym do otworzenia warstwy powięziowej umożliwia wysunięcie się głębokich warstw powięziowych do okolic wrażliwych kompleksu barkowego. Powrót do pozycji wyjściowej powoduje zaciśnięcie/zakleszczenie się przepukliny bez możliwości jej powrotu. Aby zrozumieć, czym jest PPS, należy wyobrazić sobie pasztet zapakowany w folię. Jeśli nakłuje się opakowanie i poprzez naciśnięcie zrobi ciśnienie, to część pasztetu wydostanie się na zewnątrz. Takie ciśnienie tworzy się w okolicach nadgrzebieniowych, szczególnie podczas ruchu odwiedzenia ramienia. Powstanie PPS prowadzi do bolesnego ograniczenia zakresu ruchu, a w zespole bolesnego barku dotyczy to:

  • odwiedzenia,
  • rotacji wewnętrznej,
  • rotacji zewnętrznej.

Mowa ciała

Pacjent przyciska pewien odcinek ciała kilkoma palcami, w zależności od lokalizacji może również użyć kciuka lub pięści. Chwilami pacjent używa mocnego nacisku, aby samemu doprowadzić do repozycji przepukliny. Opisuje również uczucie, że coś jest w stawie, co bardzo trudno zdefiniować. 

Lokalizacja 

W modelu FDM wyróżniamy dwie przepukliny w okolicy nadobojczykowej. Przyczyną ograniczeń ruchomości w kompleksie barkowym jest najczęściej boczna przepuklina górnego otworu klatki piersiowej (zdj.1). Najprościej można ją zlokalizować pomiędzy końcem barkowym obojczyka a wyrostkiem barkowym łopatki, tuż przy przejściu grzebienia w tenże wyrostek. Niektórzy terapeuci doprecyzowują, że leży ona dobrzusznie od przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego (części zstępującej) tuż przy jego przyczepie obojczykowym.

Zdj. 1. Lokalizacja przepukliny punktu spustowego

Terapia

Leczenie polega na ustaleniu lokalizacji PPS i mocnym jej wciśnięciu przez otwór powięziowy z powrotem na swoje miejsce. Kierunek jest zgodny z torem drogi, jaką pokonała tkanka w momencie wysunięcia. Zazwyczaj jest to kierunek doogonowy, medialny i nieznacznie dorsalny. Terapia PPS jest zawsze bardzo bolesna, dlatego ważna jest umiejętność dokładnej lokalizacji tego punktu (zdj. 2).

Zdj. 2. Wciskanie przepukliny punktu spustowego

Taśma spustowa

Doktor Typaldos zauważył, że pacjenci bardzo często opisują swoje dolegliwości jako ból ciągnący się od potylicy aż po staw łokciowy, co wykluczało dysfunkcję pojedynczego mięśnia. Dowodzi to też, że układ powięziowy często w swoim przebiegu wykracza poza punkty anatomiczne przyczepów mięśniowych – jest strukturą, która integruje tkankę mięśniową, naczyniową i nerwową. Zastosowanie odpowiedniej techniki polegającej na ucisku przez terapeutę rejonu zlokalizowanego dokładnie wzdłuż wskazanej przez pacjenta linii bólu prowadzi do jej skorygowania. Taśmy spustowe powstają zazwyczaj wskutek uszkodzenia tkankowego bądź są pozostałością po procesach zapalnych okolic ramiennych (zdj. 3).

Zdj. 3. Wskazanie przez pacjenta lokalizacji taśmy spustowej i obszaru dolegliwości 

 

Uszkodzenie następuje zazwyczaj wskutek sił koszących działających w poprzek włókien. Najbardziej podatną na terapię formą taśmy spustowej jest tzw. taśma rozszczepiona, która znajduje się w stanie ostrym i nie przeszła jeszcze w formę chroniczną.

Lokalizacja

Wyróżnia się trzy taśmy spustowe, jednak terapii poddaje się tę taśmę, którą wskaże pacjent. Zdarza się jednak, że pacjent nie pokazuje dystorsji taśmy spustowej, a palpacyjnie jest ona wyraźnie wyczuwalna. Taką taśmę również poddaje się terapii, jeśli w opinii terapeuty może ona mieć znaczący wpływ na dysfunkcję (zdj. 4).

Zdj. 4. Zamykanie taśmy spustowej wzdłuż jej przebiegu

Terapia

Terapia taśmy spustowej polega na zamknięciu rozszczepionej powięzi wzdłuż jej przebiegu. Przeciąga się zatem od początku miejsca, które pacjent pokazuje, aż po sam koniec taśmy, nie przerywając ani na chwilę nacisku. Siła powinna być dostosowana przede wszystkim do reaktywności tkanki, odczuć pacjenta, w miarę możliwości powinna być maksymalna, jaką pacjent jest w stanie znieść. Należy również pamiętać, że właściwie leczona taśma spustowa to taka, która ulega zamknięciu na całym jej przebiegu. Punktami referencyjnymi są przyczepy kostne, które występują na przebiegu danej taśmy spustowej.

Dystorsja kontinuum

Jest zaburzeniem występującym w strefie przejściowej między powięzią a okostną. Tutaj dochodzi do zawieszenia się fizjologicznych zdolności adaptacyjnych strefy przejściowej okostna (kość) – mięsień, co oprócz bólu prowadzi u pacjenta do zaburzeń sensorycznych.

Embriologicznie kości i powięź mają bardzo zbliżone właściwości. W obszarach, gdzie wymagana jest większa stabilizacja, znajduje się więcej wapniowego budulca. Tam gdzie wymagana jest elastyczność, znajdują się...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy