Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 stycznia 2018

NR 81 (Marzec 2017)

Zaburzenia propriocepcji w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowego

0 79

Poziom kontroli proprioceptywnej u pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa może być istotnie niższy w porównaniu do osób zdrowych. Zaburzona kontrola nerwowo-mięśniowa wpływa na redukcję synchronizacji mechanizmów statycznych i dynamicznych. Prowadzi to do dysfunkcji stawów, czego konsekwencją jest ich zwyrodnienie.

Wpływ zespołów bólowych kręgosłupa na propriocepcję

Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego (ZBKL) charakteryzują się przewlekłym występowaniem objawów lub częstymi nawrotami dolegliwości bólowych tej okolicy [1–4]. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego są główną przyczyną niepełnosprawności wśród osób do 45. roku życia [5]. Poza przypadkami poważnej patologii kręgosłupa, które wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej, leczeniem z wyboru u pacjentów z ZBKL jest leczenie zachowawcze [6].

U osób z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej krążków międzykręgowych występuje wiele czynników wpływających na zaburzenie równowagi ciała, takich jak nieprawidłowa postawa ciała, zmniejszenie ruchomości kręgosłupa oraz kończyn dolnych, obniżone lub wzmożone napięcie mięśniowe prowadzące do nierównowagi statycznej mięśni, jak również upośledzenie czucia proprioceptywnego. Wymienione zaburzenia mogą być także wywołane przez współistniejące obok dyskopatii dysfunkcje stawów krzyżowo-biodrowych oraz stawów międzywyrostkowych.

We wczesnym etapie dyskopatii przemieszczenia wewnątrz krążka międzykręgowego prowadzą do rozciągnięcia oraz wypukliny więzadła podłużnego tylnego. Kolejne stadium to pojawienie się w pierścieniu włóknistym radialnych i okrężnych pęknięć, w które penetruje jądro miażdżyste. Gdy pęknięcia radialne umożliwiają przemieszczenia jądra miażdżystego poza zewnętrzną warstwę pierścienia włóknistego, mówi się o wypadnięciu bądź przepuklinie krążka. Zależnie od stopnia przemieszczenia jądra można wyróżnić protruzję, ekstruzję lub sekwestrację. Oddzielony fragment jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, penetrujący do kanału kręgowego lub otworu międzykręgowego, może powodować ucisk oraz uszkodzenie włókien czuciowych i ruchowych korzenia nerwu. Stan taki może wpływać na zmniejszenie propriocepcji oraz reakcji mięśnia na polecenia ruchowe. Wtórna redukcja kontroli nerwowo-mięśniowej powoduje niestabilność oraz traumatyzację układu ruchu kręgosłupa, z następczą degeneracją krążków międzykręgowych kolejnych jego segmentów (rys. 1).

W chorobie krążka międzykręgowego dochodzi do nieprawidłowej reakcji komórkowej związanej z progresywną niewydolnością strukturalną. Zachodzące w krążku zmiany biochemiczne, typowe dla procesu zwyrodnieniowo-zapalnego, nie zatrzymują się nawet w sytuacji wygojenia uszkodzonego pierścienia włóknistego. Jaka jest zatem przyczyna uszkodzenia krążka międzykręgowego? Pierwotny mechanizm uruchamiający zwyrodnienie krążka nie jest do końca poznany. Jednakże Styczyński i wsp. w obserwacjach własnych rejestrowali w badaniu rentgenowskim (RTG) zaburzenia stabilności kręgosłupa na wiele lat przed wystąpieniem przepukliny czy radiologicznych cech zwyrodnienia krążka międzykręgowego [7]. Może to świadczyć o tym, że proces zwyrodnieniowy kręgosłupa jest zjawiskiem drugorzędnym. Rola propriocepcji w tej sytuacji, zdaniem wymienionych autorów, może mieć istotne znaczenie. Badacze ci wykazali, że zaburzenia propriocepcji występują w okolicy uszkodzenia korzeni nerwowych, ale również na poziomie przeciwległym, gdzie unerwienie korzeniowe nie zostało uszkodzone.

Propriocepcja – czucie głębokie

Znaczenie propriocepcji ulegało na przestrzeni lat wielu modyfikacjom. Pojęcia propriocepcji i interorecepcji oraz eksterorecepcji wprowadził do nauki Charles Scott Sherrington w 1906 r. [8] Eksterorecepcja umożliwia dostarczanie informacji pochodzących z zewnątrz ciała (narząd wzroku, skóra). Interorecepcja odpowiada za przekazywanie informacji z narządów wewnętrznych. Propriocepcja, zwana inaczej czuciem głębokim, jest zmysłem orientacji umożliwiającym czucie ruchu i pozycji ciała w przestrzeni. Proprioceptory umiejscowione w mięśniach, ścięgnach, więzadłach, stawach i kościach przekazują informacje z wymienionych struktur o pozycji części ciała oraz ich ruchach do ośrodków nerwowych na poziomie rdzenia kręgowego i śródmózgowia, dając początek reakcjom odruchowym.

Koncepcja propriocepcji zakłada istnienie komponenty uświadomionej i nieuświadomionej. Riva w 2000 r. przedstawił pojęcia „archeopropriocepcji” [9, 10]. Archeopropriocepcja odnosi się do przepływu sygnałów pochodzących z proprioceptorów obwodowych, docierających do najstarszych, podkorowych struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN) – rdzenia kręgowego, śródmózgowia, móżdżku. Archeopropriocepcja jest komponentą nieuświadomioną, będącą podstawą odruchów proprioceptywnych niezbędnych do uzyskania funkcjonalnej, statycznej i dynamicznej stabilizacji stawu.

Komponentą uświadomioną propriocepcji, docierającą do kory mózgowej, jest specjalny rodzaj czucia dotyku, informujący o czuciu pozycji i ruchu w stawie (kinestezji). Jednakże dowiedziono, że podczas ruchu stabilizacja stawu generowana jest z odruchów nerwowo-mięśniowych utworzonych głównie na poziomie rdzenia kręgowego [9, 11, 12]. Oznacza to, że uświadomione czucie pozycji i ruchu w stawie wpływa w niewielkim stopniu na jakość ruchu oraz funkcjonalną stabilność stawu.

Jak już wspomniano, czucie pozycji oraz ruchu w stawie są komponentą uświadomioną czucia proprioceptywnego, zaś kontrola postawy głównie opiera się na komponencie nieuświadomionej [13]. Gdy podczas stania jednonóż dochodzi do aktywacji kontroli proprioceptywnej (przy minimalnym udziale kontroli wzrokowej oraz kontroli układu przedsionkowego), wykonywanie takich aktywności ruchowych, jak chodzenie, bieganie, skakanie oraz bardziej skomplikowanych umiejętności motorycznych staje się łatwe i bezpieczne [9]. Jak podaje Riva, najwyższy poziom kontroli proprioceptywnej podczas stania na jednej nodze występuje wśród mistrzów świata oraz mistrzów olimpijskich dyscyplin sportowych uprawianych na lądzie, takich jak skoki, biegi (np. skoki wzwyż, koszykówka) [9].

Systemy kontroli postawy

Zachowanie równowagi oraz prawidłowej postawy ciała umożliwia integrację informacji z mechanoreceptorów obwodowych, błędnika przedsionkowego oraz siatkówki oka – informacji powstających na różnych poziomach OUN.

Wspomniana wcześniej koncepcja Rivy wyróżnia trzy systemy kontroli postawy:

  • System proprioceptywny – jest systemem „inteligentnym”, przekazującym informacje z ogromną prędkością (80–120 m/s) z peryferyjnych receptorów umiejscowionych w mięśniach, ścięgnach oraz stawach do ośrodków nerwowych na poziomie rdzenia oraz śródmózgowia. Informacje te są modyfikowane przez wrzeciona nerwowo-mięśniowe, które wywołując natychmiastową, odruchową reakcję mięśni na utratę równowagi ciała, aktywują system proprioceptywny jako pierwszy, przed innymi systemami kontroli postawy.
  • System kontroli wzrokowej – zwiększa precyzyjność systemu proprioceptywnego w kontroli ciała w przestrzeni. Fiksacja wzroku umożliwia wykrywanie mikroruchów głowy w celu zwiększenia dokładności kontroli postawy. W sytuacjach równoważnych z oczami otwartymi oscylacje głowy są wielkości kilku milimetrów. Zamknięcie oczu powoduje zwiększenie częstotliwości oraz amplitudy ruchów głowy.
  • System westybularny – zlokalizowany w błędniku przedsionkowym. Aktywowany jest w sytuacjach utraty równowagi, związanymi ze znacznym przyspieszeniem ruchu głowy. System ten uaktywnia się jako ostatni, gdy system proprioceptywny oraz wzrokowy funkcjonują nieprawidłowo [10].

Rys. 1. Wpływ dyskopatii oraz zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa na propriocepcję [7]

System kontroli wzrokowej analizuje położenie głowy i oczu w odniesieniu do otaczających przedmiotów (rys. 2). System proprioceptywny dostarcza informacji o napięciu mięśniowym kontrolującym ruchomość stawów oraz o położeniu części ciała w przestrzeni. System westybularny przesyła informacje o ustawieniu głowy podczas przyspieszeń liniowych i kątowych oraz działających sił grawitacji [15]. Wspomniany system kontroli postawy nie różnicuje wychyleń głowy w stosunku do wychyleń całego ciała oraz orientacji głowy i ciała względem otaczającej przestrzeni [16, 17]. Znacznie bardziej wrażliwy jest system kontroli wzrokowej oraz system proprioceptywny reagujący na zmiany pozycji ciała zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. Natomiast system westybularny jest najmniej dokładnym systemem kontroli postawy [11].

Propriocepcja, zwana również czuciem głębokim, umożliwia kontrolę i celność ruchu, rozwijając wymaganą siłę mięśni oraz szybkość wykonywanego ruchu. Zaburzenie systemu proprioceptywnego upośledza sprawność ruchu, co może powodować przeciążenia zarówno w obrębie stawów kończyn, jak i stawów kręgosłupa.

Kontrola proprioceptywna – przegląd piśmiennictwa

Kontrola posturalna to zdolność do odzyskiwania równowagi ciała w przestrzeni, utraconej w wyniku działania bodźców destabilizujących, takich jak aktywność ruchowa organizmu czy też siły działające z zewnątrz podczas interakcji z otoczeniem [18]. Kontrola posturalna jest również definiowana jako zdolność do utrzymania postawy stojącej oraz umiejętność ustabilizowania środka ciężkości ciała w obrębie granic pola podparcia [19, 20]. Niezaburzona kontrola równowagi jest konieczna, aby zapobiec uszkodzeniom podczas aktywności fizycznej lub aktywności ruchowej. Dowiedziono, że zaburzenia równowagi zwiększają ryzyko obrażeń podczas uprawiania sportu [21, 22]. Powtarzające się urazy, np. kręgosłupa, są przyczyną redukcji lub opóźnienia informacji przesyłanych z proprioreceptorów do OUN, powodując zaburzenia w kontroli postawy. Zaburzenia te są jedną z przyczyn wielowymiarowej symptomatologii ZBKL. Stabilność posturalna może zostać łatwo zakłócona w przypadku utraty koordynacji, wytrzymałości lub efektywnego współdziałania mięśni kręgosłupa lędźwiowego, miednicy, kończyn dolnych. U pacjentów z ZBKL często występują wyżej wymienione zaburzenia, których eliminacja powinna być wpisana w algorytm rehabilitacji stosowanej w tej jednostce chorobowej [23].

Do oceny stanu równowagi wykorzystywane są różnego rodzaju urządzenia określające np. zakres wychyleń tułowia, położenie środka ciężkości czy położenie środka nacisku stóp [18, 24].

W badaniu Luoto i wsp. przeprowadzono test stania na jednej nodze wśród pacjentów z ZBKL oraz osób zdrowych [23]. Stwierdzono, że pacjenci z bólem krzyża mają istotnie gorszą kontrolę...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy