Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zakrzepica żył głębokich

Artykuły z czasopisma | 5 maja 2013 | NR 39
40

Codzienna praktyka zawodowa fizjoterapeuty często rodzi pytanie, czy jego postępowanie nie zaszkodzi pacjentowi. Nierzadko zdarza się, że pozornie błahe objawy, na skutek błędnej interpretacji, mogą prowadzić do stanów zagrażających życiu.

Przykładem takiej sytuacji jest pojawienie się u pacjenta bolesności w obrębie goleni, która często ignorowana, może być objawem zakrzepicy żył głębokich prowadzącej do zatorowości płucnej, a w konsekwencji – śmierci pacjenta. Niezwykle istotna w tym aspekcie jest dobra współpraca fizjoterapeuty z lekarzem oraz szczegółowa i wszechstronna diagnostyka pozwalająca na prawidłową weryfikację zgłaszanych przez pacjenta objawów. 

POLECAMY

Zakrzepicą żył głębokich nazywane jest powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich, najczęściej występujących w obrębie kończyn dolnych. Powstający zakrzep będący skupiskiem erytrocytów i włóknika prowadzi do niedrożności w naczyniach, uniemożliwiając odpływ krwi z odcinka zlokalizowanego poniżej miejsca zablokowania. Należy pamiętać, że powstały zakrzep może ulec oderwaniu i poprzez układ żylny zostać przemieszczony do naczyń płucnych, wywołując tym samym zatorowość płucną będącą stanem zagrożenia życia [1, 4, 5, 8].

Zakrzepica żył głębokich jest chorobą o wieloczynnikowej patogenezie. U jej podłoża znajdują się trzy podstawowe czynniki opisane w 1856 r. przez niemieckiego patologa Rudolfa Virchowa – w piśmiennictwie występujące pod nazwą „triada Virchowa”. Należą do nich: 

  • zastój krwi w układzie żylnym, 
  • zmiany składu krwi,
  • nieprawidłowości występujące w obrębie ścian naczyń. [1, 4, 5, 8]

 

Tab. 1. Czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich
  • wiek powyżej 40. roku życia
  • unieruchomienie
  • przebyty epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
  • nowotwory złośliwe
  • duże zabiegi chirurgiczne
  • otyłość
  • żylaki
  • zawał serca
  • udar mózgu
  • złamania kości miednicy, uda i podudzia
  • zastoinowa niewydolność krążenia
  • obecność cewnika w żyle udowej
  • ciąża i połóg
  • stosowanie doustnej antykoncepcji
  • palenie tytoniu
  • hormonalna terapia zastępcza
  • posocznica
  • trombofilie
  • niewydolność serca
  • sepsa
  • czerwienica 

 

Uszkodzenia ścian naczyń powstają najczęściej w przebiegu zabiegów chirurgicznych, urazów, niedotlenienia komórek oraz nacieków nowotworowych. Turbulentny sposób przepływu krwi w obrębie uszkodzenia naczynia prowadzi do osadzania oraz zlepiania się płytek krwi. Uruchomiona kaskada krzepnięcia prowadzi do zmniejszenia światła naczynia bądź całkowitego jego zamknięcia, uniemożliwiając tym samym płynny przepływ krwi, a w konsekwencji prowadząc do niewydolności żylnej [5, 8].

Istnieje wiele sytuacji, w których organizm narażony jest na powstanie zakrzepicy. Do najczęstszych zalicza się długotrwałe unieruchomienie spowodowane hospitalizacją, długimi podróżami, pracą w pozycji siedzącej oraz unieruchomieniem kończyny w gipsie lub szynie. Powszechnie znany jest termin economy class syndrome dotyczący pasażerów samolotów, którzy na skutek długotrwałego unieruchomienia oraz ucisku tylnej części uda i dołu podkolanowego narażeni są na powstanie zakrzepu [1, 5, 8].

Zakrzepica żył głębokich w 75% przebiega bezobjawowo. Związane jest to z lokalizacją zakrzepu oraz stopniem zamknięcia światła naczynia. Można wyróżnić zakrzepicę dystalną, proksymalną oraz obrzęk bolesny. 

Zakrzepica dystalna zlokalizowana jest w obrębie dalszego odcinka kończyny dolnej. Dotyczy żył podudzia. Najczęściej przebiega bezobjawowo z małym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej. Najczęściej ustępuje samoistnie. Istnieje jednak możliwość progresji w kierunku zakrzepicy proksymalnej.
Zakrzepica proksymalna dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych, żył biodrowych oraz żyły głównej dolnej. Zwykle towarzyszy jej występowanie objawów, a także zwiększone ryzyko zatorowości płucnej. 

Obrzęk bolesny to ostra postać masywnej zakrzepicy żylnej dotycząca większości żył, które odprowadzają krew z kończyny. Postaci tej często towarzyszy ból oraz bardzo duży obrzęk [8].

W celu uniknięcia błędnej diagnozy należy pamiętać o schorzeniach mających podobny przebieg jak zakrzepica żył głębokich. Rozpoznanie różnicowe powinno obejmować: 

  • przewlekłą niewydolność żylną, 
  • zespół pozakrzepowy, 
  • różę lub inną infekcję, 
  • obrzęk limfatyczny, 
  • uraz, 
  • krwiak, 
  • uszkodzenie mięśnia, 
  • zmiany zwyrodnieniowe, 
  • zapalenie naczyń chłonnych, 
  • pękniętą torbiel Bakera,
  • niewydolność krążenia [5].

DIAGNOSTYKA

Prowadzona w odpowiedni sposób profilaktyka stanowi niezmiernie istotny element, który nierzadko jest minimalizowany i niedoceniany. Przy podejrzeniu zakrzepicy żył głębokich konieczna jest szybka i szczegółowa diagnostyka oraz natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego w celu uniknięcia wystąpienia zatorowości płucnej.

Diagnostykę należy rozpocząć od oceny klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich na podstawie szczegółowego wywiadu dotyczącego m.in. występowania czynników ryzyka oraz badania przedmiotowego. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest ultrasonograficzny test uciskowy. Pomocne w rozpoznaniu schorzenia mogą być testy kliniczne takie jak: 

  1. Test Homansa: badający unosi wyprostowaną chorą kończynę dolną, wykonując nagłe zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanym, a następnie zgiętym stawie kolanowym, jednocześnie wykonując ucisk podudzia [7],
  2. Test Lowenberga: badający zakłada na oba podudzia chorego mankiet do badania ciśnienia krwi [7].

Jeżeli w teście Homansa podczas zgięcia grzbietowego stopy pacjent odczuwa ból podudzia – zarówno przy zgięciu, jak i w wyproście stawu kolanowego – można podejrzewać zakrzepicę. W przypadku testu Lowenberga podczas pomiaru ciśnieniomierzem na kończynie bolesnej tolerowany jest niższy ucisk oraz szybciej pojawiające się zaburzenie czucia niż na kończynie zdrowej [7]. Objawy te występują jednak rzadko i ich brak nie może być w żadnym przypadku podstawą do wykluczenia zakrzepicy.

 

Tab. 2. Najczęstsze objawy zakrzepicy żył głębokich
  • bolesność miejscowa
  • tkliwość uciskowa wzdłuż przebiegu żył głębokich 
  • obrzęk podudzia bądź całej kończyny
  • zwiększone ucieplenie kończyny
  • ostry ból nasilający się w trakcie chodzenia
  • zaczerwienienie i błyszczenie skóry
  • objaw Homansa (ból podudzia przy grzbietowym zgięciu stopy)
  • objaw Peyera (bolesność przyśrodkowej krawędzi stopy)
  • objaw Mozesa (zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni)

 

Często w diagnostyce zakrzepicy stosuje się skalę Wellsa, która pozwala ocenić prawdopodobieństwo klinicznego schorzenia (tab. 3). Jeżeli suma punktów uzyskanych jest mniejsza lub równa 0, prawdopodobieństwo kliniczne zakrzepicy uznawane jest za małe. Liczba punktów od 1 do 2 świadczy o prawdopodobieństwu średnim, zaś w przypadku gdy suma punktów jest równa lub większa od 6, ryzyko choroby uznawane jest jako duże [5].

 

Tab. 3. Skala Wellsa
Skala Wellsa Punkty
  • nowotwór złośliwy
+1
  • widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego
+1
  • bolesność miejscowa 
+1
  • porażenie, niedowład, unieruchomienie kończyny dolnej w ostatnim czasie
+1
  • niedawne unieruchomienie w łóżku przez ponad trzy dni lub zabieg chirurgiczny w ostatnich czterech tygodniach
+1
  • obwód goleni zwiększony o więcej niż 3 cm w porównaniu z kończyną zdrową
+1
  • obrzęk całej kończyny dolnej
+1
  • obrzęk ciastowaty 
+1
  • inne rozpoznanie równe lub bardziej prawdopodobne niż zakrzepica żył głębokich
-2

 

Należy pamiętać, że na podstawie lokalizacji bólu nie można oceniać stopnia rozległości zakrzepicy żył głębokich. U pacjenta z bólem podudzia zakrzep zlokalizowany może być także w naczyniach w obrębie uda [5].
Do badań pomocniczych stosowanych w rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich stosuje się: oznaczenie dimeru D we krwi oraz wenografię wstępującą (obecnie wykonywaną rzadko) [5].

PROFILAKTYKA

Ponieważ zakrzepica żył głębokich wiąże się z poważnym zagrożeniem życia, niezwykle istotna jest jej profilaktyka. Jej głównymi zasadami jest unikanie długotrwałego unieruchomienia, wprowadzenie szybkiej rehabilitacji osób hospitalizowanych, a także stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u osób z grupy podwyższonego ryzyka. Liczne badania wskazują na pozytywny wpływ fizjoterapii i kompresoterapii, które w połączeniu z farmakoterapią skutecznie zapobiegają nawrotom epizodów zakrzepowych [8, 9].

W przypadku osób hospitalizowanych unieruchomienie w łóżku stosowane jest przez możliwie najkrótszy okres. Wiąże się to z faktem, iż brak ruchu w obrębie kończyn dolnych prowadzi do zwolnienia prędkości przepływu krwi w naczyniach krwionośnych, co sprzyja powstaniu zakrzepów. Szybka pionizacja oraz często powtarzane ćwiczenia przeciwzakrzepowe kończyn dolnych prowadzą do uruchomienia pompy mięśniowej oraz znormalizowania przepływu żylnego. Bezwzględnie należy jednak pamiętać, że rehabilitacja powinna być poprzedzona konsultacją z lekarzem prowadzącym w celu wykluczenia wszelkich przeciwwskazań [2, 3].

Aktywność fizyczna jest najbardziej dostępną formą profilaktyki chorób żylnych. Wśród różnych jej odmian do najbardziej cenionych zalicza się chodzenie, które stanowi najprostszą metodę uruchomienia pompy mięśniowej w obrębie kończyn dolnych. W sytuacjach gdy spacer nie jest możliwy, np. podczas długiej podróży samochodowej, ważne jest, by powtarzać proste ćwiczenia polegające na zginaniu grzbietowym i podeszwowym stóp [2, 3].

Jednak nie każda aktywność fizyczna jest w pełni bezpieczna dla osób z zakrzepicą żył głębokich (tab. 4). Niezwykle istotnym elementem jest dobra edukacja pacjenta, dzięki której można uniknąć dyscyplin sportowych, które zwiększają obciążenie układu żylnego kończyn dolnych, ograniczając ruchomość pompy mięśniowej, gwałtownie zmieniają tempo przepływu żylnego lub niosą ze sobą wysokie ryzyko urazu [2, 3].

 

Tab. 4. Sporty niewskazane w chorobach żylnych
  • podnoszenie ciężarów
  • tenis
  • piłka nożna
  • koszykówka
  • jazda na nartach
  • sporty walki

 

Nie można zapomnieć o tak ważnej zalecie aktywności fizycznej, jaką jest udział w utrzymaniu prawidłowej masy ciała, co jest niezwykle istotne w zapobieganiu powstania zakrzepicy [3].

 

Tab. 5. Sporty rekomendowane w chorobach żylnych
  • pływanie
  • jazda na rowerze
  • jogging
  • taniec
  • golf
  • narciarstwo biegowe
  • spacerowanie (głównie chodzenie w wodzie)

 

Nie bez znaczenia jest także forma odpoczynku – zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy. Uniesienie kończyn dolnych ułatwia odpływ żylny i zmniejsza obrzęki. By uniknąć powstania przeprostów w stawach kolanowych podczas nocnego spoczynku, warto podnieść „nogi łóżka” o 10–20 cm, co daje kąt nachylenia ok. 10° i umożliwia swobodny powrót żylny [3].

Ważnym elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej jest również kompresoterapia. Stanowi ona coraz bardziej docenianą formę leczenia zachowawczego. Najnowsze badania pokazują, że terapia uciskowa rozpatrywana jest już nie tylko w ramach uzupełnienia leczenia farmakologicznego, lecz jako standardowe postępowanie w przypadku zakrzepicy [3, 7, 10].

Kompresoterapia to nieinwazyjna metoda polegająca na stosowaniu różnego rodzaju opatrunków uciskowych o indywidualnie dobranej sile. Odpowiednio dopasowany, stopniowy ucisk zapobiega poszerzaniu się żylakowo zmienionych naczyń, ułatwia redukcję ich średnicy oraz sprzyja powstawaniu dogodnych warunków dla prawidłowego funkcjonowania zastawek żylnych. Terapia uciskowa powoduje zmniejszenie objętości krwi, która zalega w układzie żył powierzchownych, jednocześnie zwiększając przepływ krwi w żyłach głębokich, obniżając tym samym ryzyko rozwoju zakrzepicy. Zastosowanie kompresoterapii zwiększa również efektywność działania pompy mięśniowej, a także przeciwdziała powstawaniu obrzęków oraz zastojów limfatycznych [6].

Kompresoterapię stosuje się nie tylko jako profilaktykę u osób leżących, ale także w celu eliminacji istniejących objawów przewlekłej niewydolności żylnej. Swoje zastosowanie terapia ta znalazła również w leczeniu przewlekłych żylnych owrzodzeń podudzi. 

Mechanizm działania powyższej metody można wytłumaczyć na podstawie prawa Laplace’a: P = T/R, gdzie ciśnienie (P) wywierane przez opaskę jest wprost proporcjonalne do jego napięcia (T) i odwrotnie proporcjonalne do promienia krzywizny płaszczyzny skóry (R). 

Ucisk stosowany w kompresoterapii dotyczy nie tylko żył, ale także tętnic, naczyń limfatycznych, tkanek oraz układu fibrynolizy.

Ucisk wywierany na żyły powoduje:

  • zmniejszenie średnicy naczynia żylnego,
  • przywrócenie prawidłowej funkcji zastawek żylnych,
  • obniżenie ciśnienia żylnego poprzez zmniejszenie bądź likwidację refluksu,
  • zwiększenie prędkości przepływu krwi żylnej poprzez zmniejszenie przekrwienia sąsiadujących tkanek, a także ilości krwi zalegającej w naczyniach włosowatych,
  • usprawnienie funkcjonowania pompy mięśniowej,
  • zmniejszenie objętości krwi w układzie żylnym kończyn dolnych.

Wpływ ucisku na tętnice:

  • zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia skórne,
  • zmniejszenie obrzęków.
  • Wpływ ucisku na tkanki:
  • zwiększenie ciśnienia śródtkankowego,
  • zwiększenie wchłaniania płynu obrzękowego,
  • zmniejszenie ilości białka w tkankach [3].

W kompresoterapii wykorzystuje się opaski elastyczne (zdj. 1), rajstopy, pończochy (zdj. 2), a także przerywaną kompresję pneumatyczną (zdj. 3).

 

Zdj. 1A. Opaski elastyczne

 

Zdj. 1B. Opaski elastyczne

 

Zdj. 1C. Opaski elastyczne

 

Zdj. 2A. Pończochy uciskowe

 

Zdj. 2B. Pończochy uciskowe

 

Zdj. 2C. Pończochy uciskowe

 

Zdj. 3A. Aparat do przerywanej kompresji pneumatycznej

 

Zdj. 3B. Aparat do przerywanej kompresji pneumatycznej

 

Zdj. 3C. Aparat do przerywanej kompresji pneumatycznej

 

Opaski elastyczne (popularnie, choć błędnie nazywane bandażami elastycznymi), dzielą się na opaski o małej (poniżej 70% wyjściowej długości), umiarkowanej (nieprzekraczającej 140%) oraz dużej (powyżej 140%) rozciągliwości. Stosuje się je najczęściej w początkowej fazie leczenia po zabiegach chirurgicznych, a także po zakrzepowym zapaleniu żył...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy