Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

5 grudnia 2014

NR 56 (Grudzień 2014)

Zasady fizjoterapii w chorobie Parkinsona: stabilność postawy ciała i równowaga

15

Zaburzenia równowagi wśród osób z chorobą Parkinsona nie należą do najbardziej charakterystycznych objawów i są rzadko obserwowane w początkowym stadium choroby. We wczesnej postaci choroby można je wykryć w badaniu stabilograficznym.

W przypadku zaburzeń utrzymania prawidłowej postawy ocena nie stanowi trudności diagnostycznych. Obserwowane zmiany są w różnym stopniu nasilone w zależności od zaawansowania choroby. Zaburzona postawa i funkcja tułowia osób z chorobą Parkinsona mają wpływ na możliwości oddechowe, zwiększając podatność na infekcje dróg oddechowych. Oceniając pacjenta z boku i z tyłu, można zaobserwować:

POLECAMY

  • strome ułożenie odcinka szyjnego kręgosłupa, ustawienie w zgięciu do przodu odcinka piersiowego kręgosłupa, spłaszczenie lordozy w lędźwiowym odcinku kręgosłupa, nasiloną skoliozę kręgosłupa,
  • ustawione w położeniu wyprostnym, przywiedzione i zrotowane do wewnątrz stawy barkowe, stawy łokciowe w pozycji zgięciowej z pronacją, stawy promieniowo-nadgarstkowe w zerowym ułożeniu bądź w zgięciu dłoniowym, odwiedzone łokciowo, palce zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych i wyprostowane w międzypaliczkowych, kciuk ustawiony w pozycji przywiedzeniowej,
  • stawy biodrowe w pozycji lekkiego zgięcia, odwiedzenia i rotacji do wewnątrz, stawy kolanowe lekko ugięte, górny staw skokowy w pozycji zgięcia grzbietowego, 
  • pacjenci stają i chodzą w miejscu w zgięciowym ustawieniu, patrząc pod stopy. Powoduje to zmniejszenie płaszczyzny podparcia wraz ze zmniejszeniem odległości pomiędzy piętami [7]. 


Uważa się, że zaburzenia utrzymywania prawidłowej postawy ciała i równowagi nie są pochodzenia móżdżkowego ani błędnikowego. Przyczyną mogą być zaburzenie procesu kontrolowania mięśni postawnych przez układ przedsionkowy, nieprawidłowość odruchów przedsionkowo-rdzeniowych, pochylona sylwetka, zwężenie podstawy, narastające trudności z chodzeniem, zwiększone napięcie mięśniowe i drżenie kończyn [2, 4]. Chorzy z pogorszoną zdolnością utrzymywania równowagi nie są w stanie przewidzieć ani kontrolować upadków, powoduje to lęk i niepewność, nasilając niedołężność [6]. 

Do oceny zdolności utrzymania równowagi posturalnej najczęściej stosuje się klasyczne próby na sprawność postawy i chodu: próbę Romberga, Babińskiego-Weila (próba chodu gwiaździstego), próbę Unterberga, test retropulsji, test „wstań i idź” [4, 7]. Oceny
ryzyka zagrożenia upadkiem dokonuje się próbą Berga lub testem Tinetti. Zestawienie wybranych prób przedstawiono w tab. 1 [1, 3, 4, 7]. 

Próba Sposób 
wykonania
Norma Skala punktowa
Romberga Spokojne stanie przy otwartych i zamkniętych oczach Badany potrafi ustać w swobodnej pozycji pod kontrolą wzroku i z zamkniętymi oczami  4 pkt
  • stoi z zamkniętymi oczami bez zaburzeń równowagi
3 pkt
  • stoi z zamkniętymi oczami z zachwianiem
2 pkt
  • stoi z otwartymi oczami bez zaburzeń równowagi
1 pkt
  • stoi z otwartymi oczami z zachwianiem
0 pkt
  • nie jest w stanie utrzymać ustalonej pozycji przez 30 s, zarówno z otwartymi, jak i zamkniętymi oczami
Babińskiego-Weila Wykonanie z zamkniętymi oczami 5 kroków do przodu i 5 do tyłu. Powtarzanie czynności przez 30 s Badany tylko nieznacznie odchyla tor wykonywanych kroków 
od pozycji wyjściowej
8 pkt
  • z zamkniętymi oczami w czasie 30 s kroczy do przodu i tyłu bez zaburzeń równowagi
7 pkt
  • z zamkniętymi oczami w czasie 30 s kroczy do przodu i tyłu, nieznacznie zmieniając kierunek chodu
5 pkt
  • z otwartymi oczami w czasie 30 s kroczy do przodu i tyłu bez zaburzeń równowagi
4 pkt
  • z otwartymi oczami w czasie 30 s kroczy do przodu i tyłu, zmieniając kierunek chodu
1 pkt
  • wykonuje próbę w niepełnym wymiarze 
0 pkt
  • nie potrafi wykonać próby
Unterberga (dynamiczna próba Romberga) Wykonanie 25 kroków w miejscu z wysokim unoszeniem kolan przy zamkniętych oczach Badany tylko nieznacznie zmienia kierunek chodu w miejscu (dopuszczalne zboczenie od pozycji wyjściowej do 45°) 6 pkt
  • wykonuje 25 kroków z zamkniętymi oczami bez zaburzeń równowagi
5 pkt
  • wykonuje 25 kroków z zamkniętymi oczami z zachwianiem
4 pkt
  • wykonuje 25 kroków z otwartymi oczami bez zaburzeń równowagi
3 pkt
  • 3 wykonuje 25 kroków z otwartymi oczami z zachwianiem
1 pkt
  • 1 pkt – potrafi wykonać próbę, ale w niepełnym wymiarze
0 pkt
  • nie jest w stanie wykonać próby z zamkniętymi oczami i pod kontrolą wzroku
Próba Sposób 
wykonania
Norma Oceniane czynności
Berga
  • Ocena 14 czynności, wskazując na zdolność utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej w coraz trudniejszych warunkach

Ocena czynności 
w skali 0–4 pkt,

  • gdzie 4 pkt wykonanie zadania w pełnym wymiarze, 
  • 0 pkt niemożność wykonania próby. Maksimum 56 pkt
  • Przejście z pozycji siedzącej do stojącej
  • Samodzielne stanie
  • Siedzenie bez podparcia pleców, ze stopami opartymi na podłodze
  • Przejście z pozycji stojącej do siedzącej
  • Przesiadanie się
  • Stanie samodzielne z zamkniętymi oczami bez podpierania się
  • Stanie ze złączonymi stopami
  • W staniu sięganie do przodu otwartą ręką
  • Podnoszenie przedmiotu z podłogi i przejście do pozycji stojącej
  • Obrót ciała przez prawe i lewe ramię w pozycji stojącej
  • Obrót o 360°
  • Naprzemienne umieszczenie stopy na stopniu w staniu bez podpierania się
  • Stanie bez podparcia z jedną stopą do przodu
  • Stanie na jednej nodze

 

Celem rehabilitacji u pacjentów z zaburzeniami równowagi i stabilności postawy ciała powinno być kształtowanie umiejętności wyzwalania adekwatnych reakcji równoważnych po destabilizacji pozycji i wytrenowanie zdolności zauważania i korekty odchyleń postawy [2]. 

Równowagę można kształtować na wiele sposobów. Wśród nich powszechnie stosowane są ćwiczenia na stabilnym podłożu, tj. pozycje równoważne, wspięcia na palce, pokonywanie torów przeszkód, chodzenie po wytyczonej linii. Trudniejszą formą są ćwiczenia wykonywane na labilnym podłożu i przyrządach, np. ćwiczenia z piłkami, poduszkami czy platformami [5]. 
Istotą ćwiczeń na stabilnym podłożu jest zmniejszenie płaszczyzny podparcia, przemieszczenie środka ciężkości ciała oraz wykonywanie dodatkowych ruchów w pozycjach, gdzie środek ciężkości oscyluje lub przekracza granicę płaszczyzny podparcia. Dobrym sposobem trenowania równowagi jest chodzenie po wytyczonej linii – np. narysowanej na podłodze lub ułożonej ze sznurka. 

Ćwiczenia wykonywane na mobilnym podłożu są trudniejszą, ale i bardziej skuteczną formą treningu równowagi. Ruch podłoża powoduje zmiany usytuowania ciała w przestrzeni, dając tym samym doznań prioprioceptywnych (wynikających ze zmieniających się nacisków w różnych partiach ciała), błędnikowych (przyspieszenie liniowe lub kątowe) oraz wzrokowych (zmiana położenia ciała względem przestrzennych punktów odniesienia) [5]. Ćwiczenia te wykonuje się przy pomocy przyrządów, takich jak poduszki typu aero-step, trampoliny, ruchomej platformy, piłek szwajcarskich, miękkich piankowych podkładek lub materacy. Ćwiczenia na piłkach szwajcarskich można zalecać pacjentom, których równowaga jest zaburzona i nie są w stanie wykonać ćwiczeń, np. na platformach. Ćwiczenia na piłce umożliwiają ćwiczenie w pozycji siedzącej lub leżącej. 

Proponowane poniżej ćwiczenia mają na celu poprawę postawy, wywołanie odruchów równoważnych, uświadomienie pacjentowi nieprawidłowości postawy i korektę postawy [2]. 

  1. Stanie na jednej nodze, druga ugięta z woreczkiem ułożonym na kolanie (zdj. 1). Należy wykonać kilka niewielkich ruchów z ugiętym kolanem w różne strony. Liczba powtórzeń ok. 10–15 dla każdej nogi. 
  2. Stanie na jednej nodze. Przekładanie piłeczki z ręki do ręki w różnych płaszczyznach i w różne strony. Mięśnie posturalne powinny być napięte, po opanowaniu ćwiczenia należy wykonać je z zamkniętymi oczami (zdj. 2). Po minucie zmiana nogi. W przypadku, gdy ćwiczenie sprawia trudność, należy polecić pacjentowi wykonanie go w staniu na obu nogach. 
  3. Stanie w postawie skorygowanej, woreczek na głowie, ręce zgięte w łokciach. Ruch – marsz we wspięciu na palcach dookoła sali (zdj. 3). Czas ćwiczenia około 2 min. 
  4. Stanie w lekkim rozkroku, piłka w dłoniach na wysokości bioder. Odbijanie kolanem piłki i łapanie jej dłońmi (zdj. 4). Czas ćwiczenia ok. 2 min.
  5. Chodzenie po sali ćwiczeń i odbijanie balona palcami i głową. Czas ćwiczenia ok. 2 min.
  6. Stanie przodem do drabinek, dłonie na drabinkach powyżej głowy. Przechylanie tułowia maksymalnie w lewo, następnie w prawo i do tyłu (zdj. 5A–D). Czas ćwiczenia ok. 2 min.
  7. Stanie przodem do drabinek, nogi szeroko rozstawione, dłonie na drabinkach powyżej głowy. Przenoszenie ciężaru ciała z jednej nogi na drugą, po kilku powtórzeniach przenoszenie ciężaru ciała i stawanie na jednej nodze (zdj. 6). Liczba powtórzeń około 10 dla każdej nogi.
  8. Stanie na platformie do ćwiczeń równoważnych, twarzą skierowaną w stronę drabinek. Przeniesienie środka ciężkości przez obciążenie prawej/lewej nogi. Wykonywanie ćwiczenia przez 4–5 min (zdj. 7). Liczba powtórzeń ok. 10–15 dla każdej nogi.
  9. Stanie przy drabinkach na platformie do ćwiczeń równoważnych. Przysiad w zakresie 0°–60° z pochyleniem tułowia do przodu (zdj. 8). Czas ćwiczenia ok. 2 min.
  10. Klęk podparty. Ruch – naprzemienne wznosy ręki i nogi, wytrzymanie i powrót do pozycji wyjś...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy