Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 stycznia 2015

NR 57 (Styczeń 2015)

Zasady fizjoterapii w chorobie Parkinsona – sztywność i drżenie

19

Dotychczas nie wyjaśniono patomechanizmu warunkującego wystąpienie sztywności w chorobie Parkinsona. Jedna z teorii twierdzi, że z powodu wypadnięcia oddziaływania układu nigrostriatalnego dochodzi do odhamowania aktywności gałki bladej i jądra niskowzgórzowego, co prowadzi do wzrostu napięcia mięśniowego. Badania przeprowadzone na małpach, u których wywołano chorobę Parkinsona i usunięto gałkę bladą i jądro niskowzgórzowe, wykazały ustąpienie sztywności. Niestety, wyniki nie znalazły zastosowania klinicznego [1]. 

W zaawansowanej postaci choroby Parkinsona następują mechaniczne zmiany w mięśniach poprzecznie prążkowanych, zmienia się długość i elastyczność włókien mięśniowych. W przypadku sztywności pozapiramidowej, typowej dla osób z chorobą Parkinsona, nie dochodzi do nagłego ustąpienia oporu (objaw scyzorykowy) lub jego nagłego wzrostu, jak w przypadku spastyczności. 

POLECAMY

Sztywność występująca przez długi czas prowadzi do przykurczy w stawach i może być przyczyną bólu pojawiającego się przeważnie w nocy. Sztywność plastyczna mięśni odpowiada za upośledzenie obracania się, zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej. Sztywność karku może być tak nasilona, że w pozycji leżenia tyłem kręgosłup szyjny pozostaje w pozycji zgięcia do przodu i bardzo wolno wraca do pozycji wyprostowanej [objaw rzekomej poduszki (ang. psychic cusion) [1]. 

Podczas badania biernej ruchomości w sztywności pozapiramidowej typowy jest objaw koła zębatego. Jest to związane z rytmiczną zmiennością aktywności mięśni antagonistycznych. Objaw koła zębatego jest szczególnie łatwy do zaobserwowania w badaniu dystalnych stawów kończyn górnych. 

Celem fizjoterapii ukierunkowanej na przeciwdziałanie skutkom nadmiernej sztywności jest poprawa zakresu ruchomości, obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego i poprawa ogólnej sprawności. Ze wzgledu na brak skali oceniającej poziom sztywności, w celu oceny skuteczności prowadzonej fizjoterapii stosuje się pomiary zakresu ruchomości.

Metody i techniki przeciwdziałające  skutkom sztywności i drżenia

  1. Ćwiczenia rozciągające

Poniżej opisano przykłady ćwiczeń przeciwdziałających sztywności. 

  • Ćwiczenie 1. Leżenie na plecach, nogi lekko ugięte w kolanach (zdj. 1A). Przy ramionach przytwierdzonych do podłoża skręt tułowiem i kolanami w jedną, następnie drugą stronę (zdj. 1B). 
  • Ćwiczenie 2. Leżenie na plecach, nogi lekko ugięte w kolanach, przyciąganie obu kolan do klatki piersiowej. Ćwiczenie należy wspomagać, obejmując kolana ramionami (zdj. 2). 
  • Ćwiczenie 3. Siad prosty, skłon tułowia. Ćwiczący stara się schować głowę pomiędzy ramionami i przybliżyć dłonie w kierunku stóp (zdj. 3). 
  • Ćwiczenie 4. Siad na krześle, ramiona odwiedzone, dłonie spoczywają na skroniach (zdj. 4A). Skręt tułowia w lewo, następnie prawo (zdj. 4B). 
  • Ćwiczenie 5. Siad, ręce wyprostowane. Wymach ramionami do przodu, następnie do tyłu (zdj. 5). Podczas ćwiczenia należy położyć nacisk na wychylenie ramion do przodu, następnie na wychylenie ramion do tyłu. 
  • Ćwiczenie 6. Stanie, obie dłonie spoczywają na głowie, łokcie skierowane w bok (zdj. 6A). Skręt tułowia w lewo, następnie w prawo (zdj. 6B). Głowa powinna pozostać wyprostowana. Ćwiczeniu nie powinien towarzyszyć współruch miednicy i nóg. 
  • Ćwiczenie 7. Stanie, wymachy ramion bokiem ponad głowę aż do klaśnięcia. 
  • Ćwiczenie 8. Wymachy ramionami w przód i tył aż do klaśnięcia. Wymachowi ramion w przód towarzyszy zwiększenie przodopochylenia miednicy (zdj. 7), wymachowi ramion w tył towarzyszy tyłopochylenie miednicy. 
Zdj. 1A. Ćwiczenie rozciągające. Pozycja wyjściowa 

 

Zdj. 1B. Ćwiczenie rozciągające. Pozycja końcowa 

 

Zdj. 2. Docisk dłoni powoduje pogłębienie ruchu 

 

Zdj. 3. Ćwiczący powinien  „schować” głowę pomiędzy ramionami 

 

Zdj. 4A. Ćwiczenie rozciągające. Pozycja wyjściowa 

 

Zdj. 4B. Ćwiczenie rozciągające.Pozycja końcowa. Ćwiczenie można wykonywać z laską gimnastyczną 

 

Zdj. 5. Podczas ćwiczenia należy położyć nacisk na wychylenie ramion do przodu 

 

Zdj. 6. Ćwiczenie rozciągające. Ćwiczeniu nie powinien towarzyszyć współruch miednicy i nóg 

 

Zdj. 7. Wymachowi ramion w tył powinno towarzyszyć tyłopochylenie miednicy 

 

  1. Ruchy bierne w zmiennym tempie, z podkreśleniem ruchów rotacyjnych i na dużej powierzchni podparcia
  2. Gimnastyka wodna

Korzyścią wynikającą z ćwiczeń w wodzie jest rozluźnienie mięśni na skutek temperatury. Optymalna temperatura wynosi 33–36°C. Działanie siły wyporu daje możliwość wykonania powolnych, spokojnych ruchów. Przeciwwskazaniami do ćwiczeń w wodzie są schorzenia układu krążenia i płuc, schorzenia dermatologiczne, przykurcze znacznego stopnia, zaburzenia trzymania moczu i stolca. Dodatkowym przeciwwskazaniem jest silna hipokineza, szczególnie gdy zaobserwowano jej nasilenie w wodzie [2]. 

  1. Stosowanie ciepłych i wilgotnych okładów
  2. Masaż i manualne rozciąganie mięśni poprzecznie względem ich przebiegu
  3. Trening autogenny

Metoda Jacobsona i trening autogenny Schultza dopełniają się wzajemnie. Mechanizm treningu autogennego polega zasadniczo na dwóch elementach:

  • świadomym kierowaniu swoich myśli i uwagi, 
  • zawężeniu pola świadomości.

Zawężając pole świadomości, należy skupić się wyłącznie na okolicy poddawanej treningowi (np. prawym ramieniu/prawej ręce), następnie powtarzać przez określony czas sugestię „rozluźniam moją prawą rękę, rozluźniam moją prawą rękę…”. Sugestie relaksujące może również powtarzać terapeuta, który prowadzi tę sesję.Liczba powtórzeń nie jest jednoznacznie określona, można powtarzać jedną sugestię przez np. 2 minuty.

Odczuwanie ciężaru poszczególnych części ciała sprzyja wywołaniu odprężenia w tkance mięśniowej. Bardziej zaawansowany trening autogenny może obejmować wywoływanie odczucia ciężaru w całym ciele (np. obie ręce, obie nogi, tułów, głowa), następnie obejmuje odczuwanie ciepła w okolicy splotu słonecznego (lub w poszczególnych częściach ciała) czy wreszcie odczucia przyjemnego chłodu na czole.

  1. Progresywna relaksacja mięśni metodą Jacobsona 

Metoda Jacobsona polega na nauce rozluźniania wszystkich partii ciała poprzez naprzemienne napinanie i rozluźnianie poszczególnych grup mięśni. Podczas napinania mięśni ciała należy obserwować doznania, kiedy mięśnie są napięte oraz kiedy są rozluźnione. W ten sposób pacjent rozwija w sobie świadomość, że dany rejon jest rozluźniony. 

Trening obejmuje napinanie i rozluźnianie następująco mięśni rąk, głowy i twarzy, języka, obręczy barkowej, pleców i brzucha, palców u rąk i nóg. Trening podzielony jest na 6 części, rozpoczyna się od rozluźnienia mięśni rąk i nóg, a kończy się na rozluźnieniu palców u nóg. 

Przykładowy trening Jacobsona

  • Zaciśnięcie obu pięści (należy zwrócić uwagę na napięcie dłoni i przedramion), rozluźnienie się. 
  • Dotknięcie palcami barków i uniesienie ramion (należy zwrócić uwagę na napięcie bicepsów i ramion), rozluźnienie się. 
  • Wzruszenie ramionami, uniesienie ich jak najwyżej (należy zwrócić uwagę na napięcie barków), rozluźnienie się. 
  • Zmarszczenie czoła (należy zwrócić uwagę na napięcie czoła i okolicy oczu), rozluźnienie się. 
  • Zaciśnięcie powiek (należy zwrócić uwagę na napięcie), rozluźnienie mięśni z lekko przymkniętymi oczami. 
  • Przyciśnięcie języka do podniebienia (należy zwrócić uwagę na napięcie w jamie ustnej), rozluźnienie się. 
  • Zaciśnięcie zębów (należy zwrócić uwagę na napięcie w jamie ustnej i szczęce), rozluźnienie się. 
  • Odrzucenie głowy do tyłu (należy zwrócić uwagę na napięcie karku i górnej partii pleców), rozluźnienie się. 
  • Opuszczenie głowy, przyciśnięcie brody do mostka (należy zwrócić uwagę na napięcie karku i barków), rozluźnienie się. 
  • Wygięcie pleców w łuk i odsunięcie się od oparcia krzesła, cofnięcie ramion do tyłu (należy zwrócić uwagę na napięcie pleców i barków), rozluźnienie się. 
  • Głęboki oddech i zatrzymanie powietrza (należy zwrócić uwagę na napięcie klatki piersiowej i pleców), rozluźnienie się. 
  • Dwa głębokie oddechy, zatrzymanie i wydychanie powietrza (zwrócenie uwagi, że oddech staje się wolniejszy i spokojniejszy), rozluźnienie się. 
  • Wciągnięcie brzucha, dociśnięcie go do kręgosłupa (należy zwrócić uwagę na napięcia brzucha), rozluźnienie się, regularne oddychanie. 
  • Napięcie mięśni brzucha (należy zwrócić uwagę na naprężenie w brzuchu), rozluźnienie się. 
  • Napięcie pośladków (należy zwrócić uwagę na napięcie), rozluźnienie się. 
  • Ściągnięcie mięśni ud i wyprostowanie nóg (należy zwrócić uwagę na napięcie), rozluźnienie się. 
  • Skierowanie palców u nóg do góry (należy zwrócić uwagę na napięcie stóp i łydek), rozluźnienie się.
  • Podkurczenie palców u nóg (należy zwrócić uwagę na napięcie w podbiciu stóp), rozluźnienie się. 

Pewnym wariantem treningu jest nauka rozluźniania wybranych partii ciała. Po opanowaniu jednej partii przechodzi się do rozluźniania kolejnej. Naprzemienne napinanie i rozluźnianie należy wykonywać kilka razy podczas ćwiczenia formalnego, a następnie powtarza się podobne ćwiczenia w życiu codziennym [3].

  1. Ćwiczenia oddechowe/terapia oddechowa według Schaarschuch-Haase

Drżenie jest najczęstszym objawem neurologicznym towarzyszącym osobom z chorobą Parkinsona. W momencie rozpoznania choroby obecne jest u ponad połowy pacjentów. Literatura szacuje, że występuje u ok. 70% chorych. 

We wczesnym stadium choroby typowe jest drżenie spoczynkowe, pojawiające się podczas rozluźnienia, a zniesione przy ruchach czynnych. W zaawansowanym stadium drżenie towarzyszy ruchom dowolnym. Poza drżeniem spoczynkowym można zaobserwować drżenie pozycyjne i kinetyczne. Drżenie pozycyjne występuje podczas zamierzonego utrzymywania pozycji wbrew sile grawitacji, jak sięganie po coś lub wyciąganie ręki albo ramienia. Drżenie kinetyczne występuje podczas ruchów zamierzonych, jak podnoszenie filiżanki do ust. U większości osób cierpiących na drżenie samoistne występują oba rodzaje drżenia, zarówno pozycyjne, jak i kinetyczne [4]. 

Objaw drżenia dotyczy w szczególności kończyn, może jednak obejmować głowę, język i powieki. W przypadku drżenia dłoni typowe jest poruszanie palcami na wzór liczenia pieniędzy. Nasilenie drżenia jest różne – począwszy od łagodnego, niestałego, o małej amplitudzie, po powodujące znaczną niepełnosprawność. Napięcie psychiczne, wzruszenie i lęk wpływają na nasilenie objawów, nie zaobserwowano drżenia podczas snu [5]. 

Drżenie silnie wpływa na sprawność pacjentów, zwłaszcza gdy towarzyszy ruchom dowolnym. Szczególnie trudne do wykonania są czynności wymagające sporej precyzji, takie jak pisanie czy spożywanie posiłków. W ciężkich postaciach choroby pacjent nie ma możliwości samodzielnego ubierania się ani posługiwania sztućcami. Niezależnie od nasilenia pozostaje uciążliwe, kłopotliwe i wyczerpujące (ciągłe ruchy powodują zużycie energii w taki s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy