Dołącz do czytelników
Brak wyników

ZASTOSOWANIE TERAPII MANUALNEJ U DZIECI. DZIECKO Z ARTROGRYPOZĄ – FIZJOTERAPIA PO OPERACJI STAWU BIODROWEGO. OPIS PRZYPADKU

Artykuły z czasopisma | 6 września 2012 | NR 31
36

Artrogrypoza (arthrogryposis multiplex congenita – AMC) jest niepostępującym zespołem nerwowo-mięśniowym rozpoznawanym po urodzeniu. Charakteryzuje się przykurczami znacznego stopnia, osłabieniem i zwłóknieniem mięśni. Definiuje się ją jako zespół, w którym występują przykurcze w dwóch lub więcej obszarach ciała. Jest diagnozowana w jednym przypadku na 3000 urodzeń.

Etiologia AMC nie jest do końca poznana. Niektóre przypadki są uwarunkowane genetycznie, natomiast „klasyczna artrogrypoza”, czyli amyoplasia, która występuje u 43% pacjentów, jest zespołem o nieznanej etiologii [4]. Wiadomo jedynie, że do powstania przykurczów przyczynia się mała ruchliwość płodu. Osłabienie mięśni może być wynikiem patologii w obrębie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego. W perspektywie może to oznaczać dla dziecka znacznego stopnia niepełnosprawność. Upośledzenia aktywności dotyczą zarówno lokomocji, jak i czynności dnia codziennego i skutkują ograniczeniem uczestnictwa w życiu społecznym. Praca z dzieckiem chorym na AMC jest dla fizjoterapeuty dużym wyzwaniem. Należy tu wykorzystać wiedzę z zakresu biomechaniki oraz etapów prawidłowego rozwoju, aby osiągnąć maksymalne możliwości funkcjonalne dziecka-pacjenta. W procesie usprawniania wykorzystuje się zarówno metody neurofizjologiczne, takie jak: leczenie neurorozwojowe (neurodevelopmental treatment bobath – NDT-Bobath) czy metodę Vojty, natomiast w okresie późniejszym również metodę torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF). Niniejszy artykuł poświęcono jednak możliwościom wykorzystania terapii manualnej wg koncepcji Maitlanda w przypadku postępowania pooperacyjnego z dzieckiem chorym na AMC.

POLECAMY

STAN AKTUALNY

Dziewczynka w wieku 2 lat i 7 miesięcy z rozpoznaną AMC. Przyczyną zabiegu operacyjnego było zwichnięcie lewego stawu biodrowego. Wykonano operację rekonstrukcyjną lewego stawu biodrowego z osteotomią kości biodrowej i kości udowej. Jednocześnie korygowano ustawienie obu stóp końsko-szpotawych.

HISTORIA

Urodzona w 37. tygodniu życia płodowego przez cesarskie cięcie ze względu na ułożenie miednicowe, waga 2230 g, długość ciała 43 cm, 9 pkt w skali Apgar. Przebieg ciąży powikłany: macica dwurożna z częściową przegrodą, krwawienie w I i II trymestrze ciąży, w III trymestrze u matki wystąpiła cukrzyca. Leczenie ograniczono do diety. Obserwowano również małą ruchliwość płodu. Deformacje stawów po urodzeniu obejmowały: stopy końsko-szpotawe, podwichnięcie w stawie biodrowym prawym oraz zwichnięcie w stawie biodrowym lewym. Ustawienie kończyn górnych w pozycji supinacyjnej w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej z odwróceniem przedramienia oraz przywiedzeniem dołokciowym i zgięciem dłoniowym nadgarstka. Ze względu na wyżej wymienione deformacje wysunięto podejrzenie ACM. Ponadto u dziewczynki stwierdzono obustronne dokomorowe wylewy drugiego stopnia. Konsultowana była również w poradni genetycznej, gdzie stwierdzono prawidłowy kariotyp. Badania w Klinice Chorób Mięśni wykazały cechy uszkodzenia na poziomie komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego. Po urodzeniu u pacjentki nie obserwowano czynnych ruchów kończyn górnych oraz stwierdzono uogólnione obniżone napięcie mięśniowe. W 1. miesiącu życia dziewczynka przeszła operację korekcyjną ustawienia stóp. Następnie była leczona z wykorzystaniem opatrunku gipsowego. Kolejnym etapem terapii było unieruchomienie kończyn dolnych w szynie Ponsetiego. Zabiegi z zakresu fizjoterapii rozpoczęto w 2. miesiącu życia. Wykorzystywano zasady i techniki metody NDT-Bobath jak również terapię manualną wg koncepcji Maitlanda. Stosowano mobilizacje w stopniu IV– –, w początkowym oporze. Technikami manualnymi zostały objęte oba stawy skokowe i oba stawy promieniowo-nadgarstkowe. Stosowano również aplikacje kinesiotapingu (tylko z wykorzystaniem taśmy elastycznej).

ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

W 3. miesiącu życia dziewczynka zaczęła poruszać rączkami na tyle, że po sprowadzeniu biernym utrzymywała je w linii pośrodkowej ciała. Około 8. miesiąca życia zaczęła obracać się samodzielnie z pleców na brzuch. Pozycja leżenia przodem nie była nigdy tolerowana dłużej niż ok. 3 minuty. Pozycję siedzącą, z dobrą równowagą, zaczęła utrzymywać ok. 1. roku życia, przy czym samodzielnie usiadła z pozycji leżenia tyłem dopiero ok. 18 miesiąca życia. Największym problemem była i jest lokomocja, której nie udało się wypracować ani w pozycji leżenia przodem, ani w pozycji siedzącej. Dopiero po ukończeniu 2. roku życia pacjentka wypracowała sobie sposób poruszania się za pomocą obrotów. Kolejnym problemem było utrzymanie pozycji leżenia na brzuchu. Dziewczynka miała od urodzenia osłabione mięśnie prostowniki tułowia i obręczy kończyny górnej. Przykurcze w obrębie kończyn górnych uniemożliwiały wykonanie podporu z ich wykorzystaniem. Z czasem udało się wypracować w miarę funkcjonalny podpór kończyny górnej prawej, natomiast ze względu na nawracające usztywnienie nadgarstka nie udało się to po stronie lewej.

STAN FUNKCJONALNY PRZED OPERACJĄ (2,5 ROKU)

Pacjentka wykonywała obroty z pozycji leżenia tyłem do leżenia przodem i z powrotem. Była w stanie utrzymać pozycję siedzącą samodzielnie z dobrą równowagą. Przechodziła z leżenia tyłem do siadu z niewielką pomocą. Jednak nie potrafiła samodzielnie przemieszczać się w pozycji siedzącej. W pozycji leżącej przemieszczała się za pomocą obrotów. Bierne zakresy ruchów w stawach biodrowych: pełne zgięcie w obu stawach biodrowych 140°, odwiedzenie 45° staw biodrowy prawy, 30° staw biodrowy lewy, rotacja zewnętrzna 45° w stawie biodrowym prawym oraz 5° w lewym, staw kolanowy lewy 120° zgięcia, staw kolanowy prawy 90° zgięcia, pełny wyprost w obu stawach kolanowych. Ponadto minimalne ograniczenia zgięcia grzbietowego w stawie skokowym oraz ograniczenie zgięcia do 90° w stawie ramiennym prawym, natomiast w stawie nadgarstkowym lewym tylko 30° wyprostu.

Po operacji rekonstrukcyjnej lewego stawu biodrowego z osteotomią kości biodrowej i kości udowej pacjentka była unieruchomiona przez 5 tygodni w opatrunku gipsowym. Usztywnienie obejmowało miednicę i kończyny dolne ustawione w odwiedzeniu. Zalecenia chirurga obejmowały zakaz przywodzenia kończyny dolnej lewej poza linię pośrodkową ciała i unikanie gwałtownych lub szybkich ruchów. Po zdjęciu gipsu dziewczynka przeszła serię zabiegów z hydroterapii oraz kinezyterapii na oddziale pooperacyjnym szpitala, w którym była operowana, po czym trafiła na Oddział Dzienny Rehabilitacji Szpitala w Dziekanowie Leśnym.

STAN FUNKCJONALNY PO OPERACJI

Dziecko nie było w stanie siedzieć samodzielnie, kręgosłup był ustawiony w znacznym zgięciu, kończyna dolna prawa w rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym oraz w zgięciu w stawie kolanowym (zdj. 1 i 2), odciążała stronę operowaną. Przy próbie korekcji pozycji siedzącej pacjentka od razu protestowała i błyskawicznie wracała do „swojej” komfortowej pozycji, cały czas starała się chronić lewy (operowany) staw biodrowy przed zwiększeniem zakresu zgięcia.

Zdj. 1. Siad z odciążeniem strony lewej (operowanej)

 

Zdj. 2. Ustawienie kończyn dolnych po operacji w pozycji siedzącej – odciążenie strony lewej (operowanej)

 

Zakresy ruchów po zdjęciu opatrunku gipsowego: zgięcie w stawie biodrowym prawym 60°, w stawie kolanowym prawym 70°, w stawie biodrowym lewym 70°, w stawie kolanowym lewym 70°.

TERAPIA

Głównym celem terapii była poprawa komfortu w pozycji siedzącej. Planowano ją uzyskać dzięki zwiększeniu zakresu ruchów zgięcia w obydwu stawach biodrowych. Krótkoterminowym celem na 1. tydzień terapii była poprawa jakości siadu oraz stopniowe wydłużenie czasu siedzenia w ciągu 2. tygodnia. Testem przed rozpoczęciem leczenia była próba siadu prostego – takiego, w jakim dziecko siadało przed zabiegiem operacyjnym. Następnie w pozycji leżącej wykonywano modyfikowaną technikę dla stawu biodrowego do zgięcia i przywiedzenia (F/ADD według koncepcji Maitlanda; zdj. 3), tylko do pozycji pośredniej bez przekraczania linii pośrodkowej ciała z wykorzystaniem technik in out oraz scooping. Technika in out polega na wykonywaniu delikatnie biernych oscylacyjnych ruchów zwiększających zakres zgięcia w różnych ustawieniach kątowych stawu. Technika scooping różni się od niej sposobem ruchu, który ma postać „zagarniania” powtarzanego w różnych ustawieniach kątowych stawu. Siła oddziaływania fizjoterapeuty jest uzależniona od oporu, który czuje, stosując technikę. U pacjentów dorosłych duże znaczenie mają odczucia bólowe, bardzo pomagające określić intensywność pracy. Współpraca z dziećmi jest dużo trudniejsza. Pracując z małymi pacjentami, należy cały czas zwracać uwagę na wyraz twarzy dziecka oraz odruchowe napinanie się mięśni sugerujące odczucia bólowe.

Zdj. 3. Mobilizacja stawu biodrowego – technika in out

 

W prawym stawie biodrowym, wyczuwalny opór był „bardziej miękki” i w związku z tym można było wykonać technikę F/ADD bardziej w kierunku przywiedzenia (strona nieoperowana). Pracowano w stopniu IV i IV+ według koncepcji Maitlanda. Chwyt: prawa ręka stabilizowała lewą kończynę lub miednicę, lewa dłoń ułożona na zewnętrznej powierzchni uda pacjentki wykonywała mobilizację z delikatną trakcją w kierunku zgięcia lub zgięcia i przywiedzenia.

W lewym stawie biodrowym opór był zdecydowanie twardszy (strona operowana). Dodatkowym utrudnieniem było zalecenie nieprzekraczania linii pośrodkowej ciała. Nie można było wykonywać mobilizacji w kierunku przywiedzenia. Wykonanie techniki wymagało stabilizowania lewą ręką miednicy (zdj. 4), prawą dłonią ułożoną na udzie pacjentki wykonywano mobilizację w kierunku zgięcia lub zgięcia i przywiedzenia maksymalnie do linii pośrodkowej ciała. W lewym stawie biodrowym lepsze efekty uzyskano, stosując technikę in out. Pracowano w stopniu IV– i IV według koncepcji Maitlanda.

Zdj. 4. Technika mobilizacji F/ADD dla lewego stawu biodrowego

 

Po ok. 5 minutach mobilizacji zbadano zwiększenie zakresów ruchów w stawach biodrowych w granicach 5–10°. Kończono zabieg techniką ease off dostosowaną do stanu dziecka (delikatniej). Po terapii jako sprawdzenie jej efektywności, próbowano wykonać kilka powtórzeń ruchów czynnych, żeby utrwalić zakres ruchu. Współpraca z małymi dziećmi często wymaga modyfikowania na bieżąco planu terapii i dostosowania technik i ćwiczeń do chęci współpracy dziecka. W opisywanym przypadku zawsze udawało się wykonać kilka ruchów aktywizujących zginacze stawów biodrowych w nowych zakresach ruchu. Poprawa zakresów ruchu oznacza, że terapia zmierza w dobrym kierunku, w związku z czym powtórzono mobilizacje stawów biodrowych. W czasie badania po terapii pacjentka lepiej znosiła pozycję siadu prostego. Udało się ją utrzymać dłużej niż przed ćwiczeniami, co ważne – tułów był mniej przesunięty w stronę strony nieoperowanej oraz kręgosłup w mniejszym zgięciu. Zakresy ruchów poprawiły się o ok. 5–10° w kierunku zgięcia w obu stawach biodrowych.

Podczas kolejnej terapii powtórzono mobilizację w stawach biodrowych w kierunku zgięcia, próbowano w dalszym ciągu zachęcać pacjentkę do ruchów czynnych z niewielkim wspomaganiem ruchu przez terapeutę. Dołączono również mobilizację stawów kolanowych w kierunku zgięcia, gdyż na dalszy cel fizjoterapii wyznaczono wstawanie z krzesełka. Aby to osiągnąć, potrzebne będzie zgięcie w stawach kolanowych powyżej 90° oraz zgięcie w stawach biodrowych 90°.

Mobilizacje dla stawów kolanowych wykonywano w pozycji leżenia tyłem – tak, aby obserwować twarz dziecka i monitorować ewentualne odczucia bólowe. Mobilizację stawu rozpoczynano w ok. 70° (dla obydwu stawów) – miejscu pojawiania się wyczuwalnego pierwszego oporu. Wykonano techniki ogólne, bez podziału na przedział boczny czy przyśrodkowy, w stopniu IV+ wg koncepcji Maitlanda, w czasie 5 minut. Jedna ręka terapeuty stabilizowała udo, druga ułożona prostopadle na podudziu, poniżej stawu kolanowego wykonywała ruch ślizgu dogrzbietowego. Z czasem dodano mobilizację z ruchem. Wykonywano zgięcie i ślizg dogrzbietowy (zdj. 5). Podobnie jak w przypadku stawów biodrowych, w stawach kolanowych opór końcow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy