Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 maja 2021

NR 126 (Maj 2021)

Zastosowanie terapii wisceralnej w leczeniu pacjentki z obrzękiem podudzia lewego

20

Obecnie ustalenie przyczyny i znalezienie skutecznego leczenia obrzęku jest dużym wyzwaniem zarówno dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i dla fizjoterapeutów. Długotrwale utrzymujący się obrzęk może być przyczyną obciążeń społecznych, ekonomicznych oraz psychologicznych dla pacjenta. Dlatego niezmiernie istotne w procesie odzyskiwania funkcji i powrotu do codziennej aktywności jest w pierwszej kolejności usunięcie przyczyny obrzęku. Fizjoterapeuta przeszkolony w zakresie terapii wisceralnej w procesie diagnostycznym poddaje wnikliwej analizie narząd ruchu w interakcji z systemem narządów wewnętrznych.

Obrzęk definiuje się jako wyczuwalne palpacyjnie nagromadzenie płynu w tkance spowodowane zwiększeniem objętości płynu śródmiąższowego. Najczęstszą przyczyną obrzęku w obrębie kończyn dolnych u pacjentów powyżej 50. roku życia jest niewydolność żylna, natomiast u kobiet poniżej 50. roku życia – obrzęk idiopatyczny (obrzęk cykliczny).

POLECAMY

Prezentacja przypadku

Autor opisuje przypadek 39-letniej kobiety, która zgłosiła się z powodu obrzęku lewego podudzia, utrzymującego się od trzech tygodni. Objawy obejmowały również odczucia mrowienia i ciepła w obrębie bocznych części lewego podudzia, sporadycznie schodzące na przodostopie. Objawy nasilały się w długotrwałej pozycji stojącej oraz siedzącej. W 2014 r. pacjentka przebyła zabieg cholecystektomii laparoskopowej. W badaniu USG Dopplera żył kończyn dolnych nie uwidoczniono żadnych zmian. Zastosowano przeciwzakrzepowe leczenie heparyną, które nie przyniosło rezultatu. Anamneza oraz badanie fizykalne uwidoczniły zaburzenia trawienne oraz dużą tkliwość narządów w lewym dolnym kwadrancie brzucha oraz podbrzusza. Autor postawił hipotezę zaburzonego drenażu żylnego w obszarze żyły biodrowej wspólnej lewej przez ucisk esicy. Pomiary obwodu podudzia przed leczeniem wisceralnym i po nim przeprowadzono przy użyciu centymetra. Zastosowano manualne uwalnianie narządów lewego dolnego kwadrantu brzucha oraz podbrzusza podczas dwóch sesji terapeutycznych. 

Wnioski

Wykorzystanie terapii wisceralnej jako kompletnego systemu diagnostyczno-terapeutycznego przyczyniło się do ustąpienia obrzęku podudzia.
Obrzęki w obrębie kończyn dolnych mogą być rezultatem wielu chorób. Opis przypadku zwraca uwagę na znaczenie zebrania kompletnej anamnezy trzewnej z uwzględnieniem czerwonych flag, dodatkowej diagnostyki obrazowej oraz możliwości nieinwazyjnego usunięcia przyczyny obrzęku podudzia.

WSTĘP

Obrzęk jest stosunkowo wczesnym objawem dekompensacji w przewlekłej niewydolności żylnej. Istnieją trzy rodzaje obrzęku kończyn dolnych: 

  • obrzęk żylny, 
  • obrzęk limfatyczny – związany z nieprawidłową funkcją układu limfatycznego, 
  • obrzęk lipidowy – będący formą nieprawidłowego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej [1]. 

Główną przyczynę obrzęku kończyn dolnych upatruje się głównie w niewydolności żylnej, która może dotyczyć nawet 30% populacji. Obrzęki żylne w obrębie kończyn dolnych mogą być również rezultatem nadciśnienia płucnego oraz wczesnej niewydolności serca [2].
Rozpatrując układ żylny kończyn dolnych w kontekście opisywanego przypadku, autor przyjął tezę zaburzenia drenażu żylnego na poziomie żyły biodrowej wspólnej lewej. Teza została przyjęta na podstawie anamnezy, badania przedmiotowego, badań obrazowych oraz rozumowania klinicznego. 
Do żyły głównej dolnej, która jest utworzona z połączenia żył biodrowych wspólnych lewej i prawej, doprowadzana jest krew z kończyn dolnych oraz miednicy. Żyły biodrowe wspólne zazwyczaj nie posiadają zastawek [3]. 
Najczęstszym opisywanym przypadkiem zaburzonego odpływu krwi żylnej z kończyny dolnej lewej jest zespół May–Thurnera [4]. Jest to schorzenie polegające na zwężeniu lewej żyły biodrowej wspólnej, która przebiega pomiędzy prawą tętnicą biodrową wspólną a dolną częścią kręgosłupa. Już w 1922 r. japoński anatom Kikuo Okamoto znalazł zrosty wewnętrznych ścian żyły biodrowej wspólnej lewej w zwłokach, przypuszczając korelację ciąży z obrzękiem lewej kończyny dolnej, podczas której może dojść do zwężenia tej żyły [5]. Możliwy związek zespołu May–Thurnera z ciążą mnogą został zaobserwowany również przez Yuba Raja Sedhaia i in. w przeglądzie pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem May–Thurnera [6]. Wysnuto przypuszczenie, że zmiany fizjologiczne zachodzące w czasie ciąży i porodu mogą powodować zmiany anatomiczne narządów miednicy. Niemniej jednak związek między zespołem May–Thurnera a ciążą mnogą i budową ciała nie był dotychczas przedmiotem badań.
Konsekwencją długotrwałego ucisku żyły biodrowej wspólnej lewej mogą być zmiany włókniste w ścianie żyły w postaci pasm i ostróg tworzące stałą wewnętrzną mechaniczną obstrukcję [7]. Ostrogi w żyle biodrowej wspólnej lewej pierwszy raz zostały zaobserwowane w 1906 r. przez anatoma z Uniwersytetu Michigan McMurricha [8]. May i Thurner w 1956 r. zasugerowali, że ostrogi powstają wskutek kompresji żyły biodrowej wspólnej lewej przez prawą wspólną tętnicę biodrową i kręg odcinka lędźwiowego [9].
Przyczynę powstawania ostrogi upatruje się również w ucisku narządów wewnętrznych zarówno przez ciężarną macicę [10], jak i ucisk okrężnicy esowatej przez zaparcia [11]. Zaobserwowano wiele przypadków ostrogi obecnej w okolicy żyły biodrowej wspólnej lewej, otoczonej okrężnicą esowatą. Dlatego też ucisk przez tętnicę i narządy miednicy w niektórych przypadkach może być brany pod uwagę w identyfikowaniu możliwej przyczyny obrzęku podudzia lewego.
Ucisk, niezależnie od mechanizmu, może spowodować zastój krwi żylnej w żyle biodrowej wspólnej lewej. Uważa się, że znaczny ucisk żyły biodrowej wspólnej lewej może występować nawet u jednej trzeciej populacji ogólnej, głównie u osób w wieku 18–50 lat. U kobiet występuje pięciokrotnie częściej niż u mężczyzn [12]. 
Zwężenie żyły biodrowej wspólnej lewej może prowadzić do obrzęku lewej kończyny dolnej, uczucia ciężkości, bólu, zmiany koloru skóry, stwardnienia lub ścieńczenia skóry, rozwoju owrzodzeń w dolnej części nogi. Objawy mogą pojawiać się stopniowo (w ciągu tygodni lub miesięcy) lub nagle (w ciągu godzin lub dni). Objawy mogą nasilać się w ciągu dnia, w szczególności po dłuższym staniu lub siedzeniu. Obrzęk żylny, któremu towarzyszą ból i ucisk, może pojawiać się podczas wysiłku i ustępować po odpoczynku [13].
W 2015 r. po raz pierwszy został opisany przypadek pacjenta z zakrzepicą żył głębokich związanych z zespołem May–Thurnera jako początkową postacią kliniczną perforowanego zapalenia uchyłka esicy. Również takie zmiany jak niedrożność żylna spowodowana przerzutami nowotworowymi do węzłów chłonnych, krwiak i cellulitis mogą naśladować syndrom May–Thurnera [14].
Autor nie znalazł w piśmiennictwie naukowym opisu przypadku, w którym wykorzystano manualne leczenie wisceralne w leczeniu obrzęku lewego podudzia. 

OPIS PRZYPADKU

Kobieta, 39-letnia, rasy białej została przyjęta do gabinetu z bolesnym obrzękiem podudzia lewego. Początek dolegliwości nastąpił trzy tygodnie przed pierwszą wizytą w gabinecie, według pacjentki bez wyraźnej przyczyny. Objawy opisywała jako ucisk, ból, czasem również mrowienie oraz uczucie ciepła podudzia lewego, zwłaszcza części bocznej i przyśrodkowej. Od dwóch dni przed wizytą obecne były również objawy bólu i ucisku w okolicy przodostopia lewego. Ze wszystkich objawów pacjentka najbardziej uskarżała się na ból podudzia. W skali VAS pacjentka oceniła ból na 5. Jedyną pozycją nieznacznie zmniejszającą objawy była elewacja kończyny dolnej lewej. Charakter pracy związany z długotrwałą pozycją stojącą wpływał w niewielkim stopniu na nasilenie dolegliwości. Objawy obrzęku i bólu pacjentka pierwszy raz zaobserwowała rankiem, zaraz po obudzeniu. Przez cały ten dzień cierpiała na zaparcie. Pacjentka zaznaczyła, że zazwyczaj często się wypróżnia, od trzech do pięciu razy w ciągu dnia, ze stolcem luźnym, jasnym. Dodatkowo często doświadczała wzdęć, czasem bolesnych, oraz gazów o nieprzyjemnym zapachu. W 2014 r. przebyła zabieg cholecystektomii laparoskopowej. Ponadto pacjentka stwierdziła, że nie toleruje pokarmów bogatych w tłuszcz oraz mleka – kilkanaście minut po ich spożyciu doświadczała silnego bólu i kłucia w okolicy podbrzusza, okolicy narządów miednicy oraz biegunki. 
Pacjentka w 2010 r. urodziła dziecko, poród wywołany cewnikiem Foleya. Od kilkunastu lat miewała bolesne miesiączki, ból lokalizował się w okolicy lewej pachwiny, niekiedy również w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego. Miesiączki opisywała również jako nieregularne, z odczuwanym obniżeniem nastroju. Anamneza dotycząca układu moczowego nie wykazała żadnych dysfunkcji.
W badaniu USG Dopplera żył kończyn dolnych nie uwidoczniono żadnych zmian. Zastosowano dwutygodniowe przeciwzakrzepowe leczenie heparyną, które nie przyniosło rezultatu. Dodatkowe badania zalecone przez lekarza pierwszego kontaktu nie wykazały żadnych chorób współistniejących.
Wykonano pomiar obu podudzi G1 wg metodyki Zembatego ze stwierdzeniem różnicy 3 cm (L > P) [15].
W badaniu przedmiotowym zaobserwowano pogłębioną lordozę lędźwiową, z kością krzyżową pochyloną do przodu, z obrzękiem w jej obszarze. W badaniu palpacyjnym stwierdzono obustronną hipertonię mięśni przykręgosłupowych na poziomie Th6–L1. Podczas badania biernego zakresu ruchu stawów biodrowych zaobserwowano ograniczoną rotację wewnętrzną oraz tkliwość uciskową mięśnia lędźwiowego większego lewego. Ponadto stwierdzono ograniczoną mobilność prawych dolnych żeber podczas wdechu. 
W testach jamy brzusznej stwierdzono pociąganie powięziowe w kierunku lewego dolnego kwadrantu brzucha, ograniczoną mobilność oraz dużą tkliwość narządów, w tym esicy oraz pętli jelita cienkiego. 
Leczenie wisceralne odbyło się w dwóch sesjach, w odstępach tygodniowych. Skala VAS do pomiaru bólu podudzia oraz obwody goleni zostały udokumentowane przed leczeniem i po nim. Pacjentka został poddana terapii wisceralnej polegającej na uwolnieniu narządów lewego dolnego kwadrantu brzucha, w tym esicy, krezki okrężnicy esowatej, jelita cienkiego, jajnika lewego, więzadła wieszadłowego jajnika, więzadła szerokiego macicy, więzadła łonowo-pęcherzowego, korzenia krezki, więzadła pępkowego bocznego oraz mięśnia lędźwiowego większego lewego. Pacjentkę poinstruowano w zakresie automobilizacji esicy i pętli jelita cienkiego oraz zmiany nawyków żywieniowych w kierunku ograniczenia spożywania produktów zbożowych, cukrów oraz nabiału. Podczas drugiej sesji do mobilizacji narządów lewego dolnego kwadrantu brzucha włączono mobilizację dwunastnicy, przepony brzusznej oraz mobilizację kręgosłupa Th6–L1. 
Zastosowane badanie przedmiotowe oraz terapia opiera się na autorskiej koncepcji leczenia Szkoły Terapii Wisceralnej.
Po zakończeniu pierwszej sesji pacjentka stwierdziła ustąpienie bólu podudzia, pomiar obwodu podudzi wykazał zmniejszenie różnicy obwodów d...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy