Zawroty głowy w praktyce neurologa i fizjoterapeuty — interdyscyplinarne spojrzenie na diagnostykę i leczenie

Zawroty głowy definiuje się jako złudzenie ruchu wirowego otoczenia, własnego ciała, głowy, wrażenie niestabilności podłoża lub niepewnej postawy [1]. Halucynacja ruchu obrotowego jest charakterystyczna dla zawrotów głowy, które są kojarzone głównie z zaburzeniami obwodowymi, natomiast uczucie niestabilności podłoża ma zwykle etiologię ośrodkową. 

Zaburzenia równowagi i lęk przed upadkiem to poważny problem. Szacuje się, że dotyczy on ok. 30% pacjentów powyżej 65. roku życia [2]. Dolegliwości zgłaszane przez chorych są subiektywne i niejednorodne, co utrudnia ich obiektywizację. 

Choć trudno ocenić nasilenie omawianych objawów na podstawie wywiadu, niewątpliwie mają one negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów w życiu codziennym. Sprawnie przeprowadzony proces diagnostyczny, obejmujący badanie ogólnomedyczne, laryngologiczne i neurologiczne, pozwala wykryć niektóre objawy sugerujące etiologię zawrotów głowy czy zaburzeń równowagi. Autorzy kładą nacisk na właściwą diagnostykę problemu z uwzględnieniem podejścia interdyscyplinarnego, w tym współpracy specjalisty neurologa i wykwalifikowanego fizjoterapeuty. 

Oparty na dowodach konsensus i standaryzacja w zakresie definiowania zespołów, chorób, procedur diagnostycznych i leczenia w dziedzinie neurootologii w celu poprawy opieki nad pacjentem znajdują się w dokumencie opracowanym przez Komitet ds. Klasyfikacji Zaburzeń Przedsionkowych Towarzystwa Bárány’ego [1]. To wiodąca na świecie organizacja zawodowa zajmująca się badaniami przedsionkowymi i ich przełożeniem na praktykę kliniczną. 

Klasyfikacja zawrotów głowy zgodna z konsensusem Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Przedsionkowych (ICVD) i Towarzystwa Bárány’ego wyszczególnia zawroty głowy o typie wirowania (vertigo) oraz o typie oszołomienia (dizziness) [1]. Mogą one występować spontanicznie lub w wyniku m.in. zmiany pozycji głowy lub zmiany pozycji ciała. Dodatkowo zwraca się uwagę na symptomy związane z zawrotami głowy, takie jak oscylopsja, złudzenie pochylenia obserwowanego obrazu, rozmycie obrazu obserwowanego poruszającego się obiektu. 

Inną grupą zaburzeń są objawy posturalne, związane z poczuciem niestabilności postawy ciała, uczuciem bycia pociąganym lub popychanym w określonym kierunku, upadki w wyniku zaburzeń równowagi i braku kontroli posturalnej, a także lęk przed upadkiem [1].

R e k l a m a

Jednostkami chorobowymi przebiegającymi z zawrotami głowy i wymagającymi interdyscyplinarnej konsultacji w zakresie diagnostyki i planowania leczenia, również fizjoterapeutycznego, są:

1. BPPV (ang. benign paroxysmal positional vertigo) – łagodne położeniowe zawroty głowy

Są to krótkotrwałe zawroty głowy (zwykle objawy trwają nie dłużej niż 60 s) wywołane zmianą położenia głowy (np. zmianą pozycji ciała w obrębie łóżka ze skrętem głowy), którym mogą towarzyszyć nudności, wymioty oraz oczopląs. Ich podłożem mogą być pierwotne zmiany idiopatyczne narządu przedsionkowego (50–70% przypadków) lub zmiany wtórne (30–50% przypadków) – po urazach głowy, w przebiegu choroby Ménière’a, w stanach zapalnych błędnika, ucha środkowego, po operacjach usznych, w migrenie, w przebiegu niewydolności kręgowo-podstawnej, a nawet w przypadkach długotrwałego unieruchomienia. Patologią może być objęty jeden kanał półkolisty lub wszystkie trzy. Najczęściej zajęty jest kanał półkolisty tylny (do 70% przypadków), rzadziej kanał półkolisty poziomy (5–30%), sporadycznie kanał półkolisty górny (2%) [3].

2. PPPD (ang. persistent postural-perceptual dizziness) – przewlekłe posturalno-percepcyjne zawroty głowy

To przewlekłe zaburzenie czynnościowe układu nerwowego i układu przedsionkowego charakteryzujące się zawrotami głowy bez wirowania (ang. non-spinning vertigo) i odczuwalną niestabilnością. Należą do nich:

• dyskomfort w ruchu przestrzennym – space-motion discomfort (SMD),
• wzrokowe zawroty głowy – visual vertigo (VV),
• przewlekłe subiektywne zawroty głowy – chronic subjective dizziness (CSD),
• fobiczne zawroty głowy – phobic postural vertigo (PPV).
   

Pacjenci doświadczają objawów przedsionkowych w ciągu dnia, prawie codziennie. Odstępy bezobjawowe są zwykle krótkie (od minut do godzin). Objawy narastają i ustępują samoistnie, ale są nasilane przez czynniki zaostrzające (wyprostowana postawa, ruch i ekspozycja na złożone bodźce wzrokowe) [4].

3. VM (ang. vestibular migraine) – migrena przedsionkowa

Charakterystyczny obraz kliniczny tego schorzenia to współistnienie nawracających epizodów zawrotów głowy i objawów migreny zarówno u osób, które cierpią z powodu migreny, jak i u pacjentów z epizodami migrenowymi w przeszłości. Zawroty głowy określa się tu jako spontaniczne, związane z rotacją lub wrażliwością wizualną na ruch, którym może towarzyszyć oczopląs oraz mdłości. Należy podkreślić, że u części chorych podczas epizodów migreny klinicznie opisuje się występowanie zawrotów głowy bez współistniejącego bólu głowy [5].

4. Naczyniopochodne zawroty głowy – ośrodkowe

Klasyfikacja obejmuje zawroty głowy spowodowane udarem lub przemijającym atakiem niedokrwiennym, a także izolowany zawał lub krwotok błędnika i zespół ucisku tętnicy kręgowej. Naczyniopochodne zawroty głowy mają ostry przebieg i trwają w czasie (≥ 24 godziny) lub mają charakter przemijający (minuty do < 24 godzin). Należy je rozważyć u pacjentów, u których występują ostre objawy przedsionkowe oraz dodatkowe ośrodkowe objawy neurologiczne, w tym ośrodkowe objawy HINTS (head impulse, nystagmus, skew deviation) [6], szczególnie w obecności naczyniowych czynników ryzyka. Izolowany zawał błędnika powinien być brany pod uwagę u osób ze zwiększonym ryzykiem udaru i można go podejrzewać w przypadku ostrych jednostronnych objawów przedsionkowych, gdy towarzyszy im (lub nastąpił po nich w ciągu 30 dni) udar niedokrwienny w obszarze tętnicy móżdżku przedniej dolnej. 

5. Zapalenie błędnika – ostra jednostronna westybulopatia (AUVP) 

Nazywane jest również zapaleniem nerwu przedsionkowego. To schorzenie obwodowe, w którym zespół przedsionkowy jest definiowany jako ostra jednostronna utrata obwodowej funkcji błędnika bez dowodów na ostre objawy lub objawy ośrodkowego układu nerwowego lub słuchowego. Zawroty głowy mają charakter wirowania lub przebiegają z niestabilnością postawy, nudnościami, wymiotami i/lub drgawkami. Charakterystycznym objawem klinicznym jest również spontaniczny oczopląs przedsionkowy, o ustalonym kierunku i wzmocniony przez zniesienie fiksacji wzrokowej [7].

6. Presbiastazja (presbi – podeszły wiek, starzenie się; astazja – niezdolność do samodzielnego stania w pozycji pionowej) – zmiany inwolucyjne

Zjawisko związane z osłabieniem czynności receptorów wzroku, czucia głębokiego i układu przedsionkowego oraz mniej sprawna interpretacja bodźców na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, nieprawidłowe odczuwanie impulsów przekazywanych z obwodu klinicznie prezentowane jako subiektywne odczucie niepewności postawy i chodu [8]. 

Badanie neurologiczne pacjenta z zawrotami głowy

Kompleksowa ocena neurologiczna jest niezwykle ważna w przypadku pacjentów z zawrotami głowy. Stwierdzenie objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (głównie mózgu, a także rdzenia kręgowego), na czym głównie skupia się badanie neurologiczne, może sugerować pochodzenie ośrodkowe objawów. Z drugiej strony niektóre objawy, jak np. oczopląs, występują w wielu chorobach o różnej etiologii, a stwierdzenie charakterystycznych cech tego objawu pozwala podejrzewać konkretną przyczynę. U pacjenta z zawrotami głowy należy zwrócić szczególną uwagę na kluczowe objawy, ich specyfikę, okoliczności występowania oraz czas trwania w celu postawienia właściwego rozpoznania [1].

Badanie podmiotowe

Pierwszym, niezwykle ważnym elementem oceny neurologicznej jest wywiad lekarski. Podstawowe pytania często zadawane pacjentom z zawrotami głowy w celu oceny charakteru ich dolegliwości to, czy jest to wrażenie wirowania otoczenia lub czy jest to poczucie niestabilności podłoża. Jest to uzasadnione podejście, ale nie stanowi istoty strategii oceny zawrotów głowy. Oba wskazane wyżej wrażenia są bardzo często relacjonowane przez pacjentów wspólnie i nie są charakterystyczne dla konkretnej jednostki chorobowej. Zakres pytań powinien być zdecydowanie szerszy i nawiązywać do cech charakterystycznych znanych zespołów zawrotów głowy [7, 9].

Jaki jest czas trwania epizodu zawrotów głowy?

Czas trwania epizodu zawrotów głowy istotnie różnicuje możliwe przyczyny. Należy zwrócić uwagę na faktyczny czas trwania dolegliwości i oddzielić go od łagodnego poczucia niestabilności, które często występuje pomiędzy napadami zawrotów głowy.
Wśród charakterystycznych przedziałów czasowych trwania objawów wyróżnia się:

• czas trwania objawów poniżej minuty (sekundy) – łagodne położeniowe zawroty głowy (wszystkie podtypu canalolithiasis),
• czas trwania objawów poniżej minuty (sekundy) lub dłużej przy utrzymaniu prowokacyjnego ustawienia głowy – łagodne położeniowe zawroty głowy (wszystkie podtypy cupulolithiasis),
• czas trwania objawów od pięciu minut do 72 godzin – migrena przedsionkowa,
• czas trwania objawów do kilku godzin – choroba Ménière’a,
• czas trwania objawów poniżej 24 godzin, zwykle kilka minut – przemijające naczyniopochodne zawroty głowy,
• czas trwania objawów co najmniej 24 godziny – ostra jednostronna westybulopatia, ostre przedłużające się naczyniopochodne zawroty głowy (udar niedokrwienny mózgu, udar krwotoczny mózgu).
   

Czy zawroty głowy są wywołane ruchem głowy i/lub ciała czy innym rodzajem bodźca?

To pytanie pozwala na identyfikację czynnika prowokującego epizod zawrotów głowy w przypadku, gdy nie występują one samoistnie. Najbardziej charakterystyczne jest występowanie zawrotów głowy po zmianie pozycji głowy, typowe dla łagodnych położeniowych zawrotów głowy [3]. Będzie wówczas dominować silne wrażenie wirowania w trakcie napadów, a pomiędzy nimi może występować uczucie łagodnej, przedłużającej się niestabilności. Często będzie to napad po przekręceniu głowy w pozycji leżącej lub następujący po zmianie pozycji głowy w trakcie pionizacji. Typowe będzie również występowanie zawrotów głowy przy pochylaniu głowy ku przodowi lub do tyłu.

Jeżeli zawroty głowy występują w trakcie ruchu lub przemieszczania się głowy, jest to charakterystyczne dla migreny przedsionkowej [5]. Tego typu zawroty głowy wystąpią również w przypadku ustawienia głowy w skrajnym położeniu u pacjentów z miażdżycą tętnic kręgowych, co może doprowadzić do ucisku dominującej tętnicy kręgowej i przejściowo do jej niedrożności (zespół łucznika) i przemijającego niedokrwienia w tym mechanizmie [10]. Do ucisku lub rozwarstwienia tętnicy kręgowej może dojść na skutek skrajnego odchylenia głowy ku tyłowi, np. w trakcie mycia włosów w salonie fryzjerskim. Nagłe wystąpienie zawrotów głowy i innych objawów niedokrwienia mózgu z tego powodu jest nazywane zespołem salonu piękności (ang. hairdresser-related ischemic cerebrovascular event – HICE).

Czynnikiem prowokującym może być również bodziec wzrokowy w postaci dużego lub złożonego obiektu poruszającego się w polu widzenia, co będzie miało miejsce w przypadku migreny przedsionkowej lub przewlekłych posturalno-percepcyjnych zawrotów głowy.

Czy zawroty głowy występują spontanicznie?

Spontaniczne (nieprowokowane) zawroty głowy występują samoistnie, bez związku ze zmianą położenia czy ruchem głowy. Tego typu objawy są najczęściej przedmiotem różnicowania pomiędzy obwodową (pochodzenia błędnikowego) a ośrodkową (pochodzenia mózgowego) przyczyną zawrotów głowy. W przypadku przyczyn obwodowych wyróżnia się ostrą jednostronną westybulopatię, zwaną również zapaleniem błędnika (labyrinthitis) lub zapaleniem nerwu przedsionkowego (neuritis vestibularis) [11]. Przyczyny ośrodkowe są związane z naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu – trwałym, pod postacią udaru niedokrwiennego lub krwotocznego mózgu, lub jako przemijający napad niedokrwienia mózgu [12]. 

Spontaniczne zawroty głowy mogą występować również w migrenie przedsionkowej, przy czym objawem różnicującym w tym przypadku będzie dodatkowe wystąpienie charakterystycznego bólu głowy [5].

Czy zawrotom głowy towarzyszą objawy wegetatywne?

Zawrotom głowy często towarzyszą objawy wegetatywne w postaci nudności, wymiotów, wzmożonej potliwości oraz tachykardii. Wystąpienie objawów wegetatywnych nie jest objawem różnicującym i dotyczy zarówno ostrych chorób, jak jednostronna westybulopatia czy przedłużające się lub przemijające naczyniopochodne zawroty głowy, jak i łagodnych położeniowych zawrotów głowy czy migreny przedsionkowej. Ostrość i dynamika procesu chorobowego korespondują z gwałtownością i intensywnością objawów wegetatywnych. W przypadku migreny przedsionkowej nudności i wymioty występują często w związku z ruchem lub przemieszczeniem głowy.

Czy zawrotom głowy towarzyszy ból głowy o cechach migreny?

Ból głowy charakterystyczny dla migreny ma umiarkowane lub znaczne nasilenie, zwykle jednostronną lokalizację oraz najczęściej charakter pulsowania w okolicy skroniowej głowy [13]. Objawami towarzyszącymi są mdłości, wymioty oraz nadwrażliwość na światło i dźwięki. Ból głowy ma tendencję do nasilenia intensywności w trakcie aktywności fizycznej i często uniemożliwia pacjentowi codzienne funkcjonowanie w trakcie występowania objawów. 

Napad migreny może być poprzedzony wystąpieniem aury migrenowej, która ma najczęściej postać objawów wzrokowych: mroczków migoczących, zygzaków, błysków lub ubytków w polu widzenia. Typowo aura trwa od 5 do 60 min i ustępuje przed wystąpieniem bólu głowy. Objawami aury migrenowej mogą być inne objawy ogniskowe, jak połowicze zaburzenia czucia (parestezje lub niedoczulica), połowicze osłabienie siły mięśniowej lub zaburzenia mowy o cechach afazji. 

Wystąpienie typowych dla migreny objawów, które towarzyszą zawrotom głowy, jest charakterystyczne dla migreny przedsionkowej, a pytanie o występowanie bólu głowy i jego specyficznych cech powinno być zawsze elementem wywiadu lekarskiego.

Czy zawrotom głowy towarzyszą zaburzenia słuchu?

Występowanie zaburzeń słuchu może wskazywać na proces patologiczny w obrębie struktur ucha wewnętrznego, co może mieć bezpośredni związek z etiologią zawrotów głowy. 

Niedosłuch, zwłaszcza o nagłym początku, jest charakterystyczny dla patologii naczyniopochodnej błędnika – niedokrwienia w zakresie tętnicy błędnika (odchodzącej od tętnicy przedniej dolnej móżdżku, zaopatrującej struktury ucha wewnętrznego) lub krwawienia do błędnika [6]. Zaburzenia słuchu mogą być również objawem ostrych, przedłużających się, naczyniopochodnych zawrotów głowy w przypadku wystąpienia udaru niedokrwiennego lub krwotocznego w obrębie pnia mózgu. 

Podstawową otolaryngologiczną jednostką chorobową, w której niedosłuch i uczucie zatkania ucha stanowią kluczowe objawy kliniczne towarzyszące wystąpieniu zawrotów głowy, jest choroba Ménière’a. W tym przypadku dochodzi do gromadzenia się i wzrostu ciśnienia endolimfy w błędniku – często jest to określane jako wodniak błędnika.

Czy zawrotom głowy towarzyszy szum uszny?

Szum uszny jest wrażeniem dźwiękowym powstającym w jednym uchu lub obustronnie, przy braku bodźca akustycznego w otoczeniu. Z przyczyn pochodzenia obwodowego najczęściej występuje w przypadku choroby Ménière’a i jest objawem towarzyszącym obok wspomnianego wyżej niedosłuchu i uczucia zatkania ucha. 

Szum uszny jest również charakterystyczny dla zespołu rotacyjnej niedrożności tętnicy kręgowej (zespołu łucznika); wyprzedza wystąpienie zawrotów głowy ze względu na większą wrażliwość narządu przedsionkowego na niedokrwienia w porównaniu ze ślimakiem.

Czy zawrotom głowy towarzyszą zaburzenia równowagi i czy pacjent jest w stanie utrzymać pozycję stojącą?

Występowanie silnych zaburzeń równowagi, a zwłaszcza trudności z pionizacją chorego w trakcie trwania zawrotów głowy, jest charakterystyczne dla procesów naczyniopochodnych (udaru niedokrwiennego lub krwotocznego mózgu oraz przemijającego napadu niedokrwienia mózgu), szczególnie w obrębie pnia mózgu i półkul móżdżku. Objawom może towarzyszyć nietolerancja ruchów głowy.

Badanie przedmiotowe

Najważniejszymi elementami oceny klinicznej pacjenta z zawrotami głowy są: badanie pod kątem występowania oczopląsu (ang. nystagmus) i jego charakteru, test pchnięcia głową (ang. head impulse test – HIT test) oraz ocena skośnego odchylenia gałek ocznych (ang. skew deviation) przy naprzemiennym odkrywaniu i przykrywaniu gałek ocznych. Wszystkie te elementy badania fizykalnego określa się mianem testu HINTS (head impulse, nystagmus, skew deviation) [6]. Pozwala on na efektywne różnicowanie pomiędzy zawrotami głowy pochodzenia obwodowego i ośrodkowego, co jest najczęstszym zadaniem lekarza bądź fizjoterapeuty diagnozujących pacjenta z zawrotami głowy. 

W możliwym do wykonania zakresie należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne, ponieważ potencjalnie obecne objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą umożliwić bardziej precyzyjne określenie przyczyny występowania zawrotów głowy. W badaniu szczególną uwagę zwraca się na cechy uszkodzenia nerwów czaszkowych oraz objawy móżdżkowe, ponieważ choroba naczyniopochodna powodująca wystąpienie zawrotów głowy najczęściej dotyczy struktur tylnego dołu czaszki.

Oczopląs

Oczopląs definiuje się jako nieprawidłowe, mimowolne, rytmiczne, oscylacyjne ruchy gałek ocznych z początkowo wolnym ruchem w jednym kierunku (faza wolna), a następnie szybkim korygującym ruchem w kierunku przeciwnym (faza szybka). Kierunek oczopląsu wyznacza się na podstawie fazy szybkiej, natomiast faza wolna wskazuje kierunek patologicznego ruchu gałek ocznych, związanego z procesem chorobowym. 

Ze względu na charakter ruchów gałek ocznych i czynniki wyzwalające oczopląs w uproszczeniu można podzielić na spontaniczny, spojrzeniowy lub pozycyjny. Ze względu na kierunek ruchu gałek ocznych oczopląs dzieli się na poziomy, pionowy i obrotowy [1].

Oczopląs samoistny występuje przy spojrzeniu na wprost, przy centralnym ustawieniu gałek ocznych, przy podniesionej głowie w jej naturalnym położeniu (bez skrętu czy pochylenia głowy) oraz nie jest prowokowany pozycją głowy i zmianą położenia gałek ocznych. Poszczególne cechy oczopląsu samoistnego różnicują jego pochodzenie obwodowe od przyczyny ośrodkowej. 

Cechy spontanicznego oczopląsu pochodzenia obwodowego:

• jednokierunkowość, niezależnie od kierunku spojrzenia,
• kierunek przeważnie poziomy lub poziomo-obrotowy, przeciwnie do strony uszkodzenia,
• nasilanie się przy spojrzeniu w kierunku fazy szybkiej (tzw. prawo Alexandra),
• wygaszanie się przy fiksacji wzroku,
• stała prędkość fazy wolnej.
   

Cechy spontanicznego oczopląsu pochodzenia ośrodkowego:

• zmiennokierunkowość,
• kierunek pionowy lub obrotowy (często tylko jednego rodzaju) z dominującym ruchem gałek ocznych w dół (ang. downbeat nystagmus), w górę (ang. upbeat nystagmus) oraz z dominującym ruchem obrotowym gałek ocznych (ang. torsinal nystagmus),
• u 50% pacjentów nie wygasza się przy fiksacji.
   

Istotnym zjawiskiem w praktyce klinicznej jest wygaszanie się oczopląsu przy fiksacji wzroku. Z tego powodu w pełnej ocenie oczopląsu samoistnego pomocne są okulary Frenzla lub okulary typu M (ang. M-glasses). Znoszą one fiksację i ułatwiają ocenę oczopląsu przy ustawieniu gałek ocznych na wprost. Powodują one również optyczne powiększenie i opcjonalnie oświetlenie gałki ocznej, co ułatwia ocenę.

Oczopląs spojrzeniowy ma charakter zmiennokierunkowy i występuje wyłącznie przy spojrzeniu lub wpatrywaniu się. Może mieć kierunek pionowy lub poziomy i jest objawem uszkodzenia integracji neuronalnej na poziomie pnia mózgu i móżdżku. Oczopląs tego typu będzie zatem występował w przypadku zawrotów głowy pochodzenia ośrodkowego.

Oczopląs pozycyjny jest szczególnym podtypem, który występuje tylko po prowokacji. Trwa jedną lub kilka sekund po nagłej zmianie pozycji głowy, np. w wyniku wykonania manewrów diagnostycznych (np. manewru Dix-Hallpike’a, manewru Semonta). Całkowity czas trwania przeważnie nie przekracza 1 min (zwykle trwa poniżej 40 s). Oczopląs narasta gwałtownie i wycisza się powoli (wzorzec crescendo–decrescendo). Ma kierunek pionowo-obrotowy, gdzie komponenta obrotowa górnych biegunów gałek ocznych jest skierowana w stronę dolnego ucha, a komponenta pionowa –
w stronę czoła. Oczopląs może mieć charakter głównie obrotowy, ponieważ komponenta pionowa może być w dużym stopniu wyciszona przez fiksację wzroku. 

Test pchnięcia głową (HIT test)

Podstawą fizjologiczną testu pchnięcia głową jest odruch przedsionkowo-oczny (ang. vestibulo-ocular reflex – VOR). Jest to bezwarunkowa reakcja polegająca na ruchu gałek ocznych w stronę przeciwną do kierunku obrotu głowy lub całego ciała. Odruch ten umożliwia skupienie wzroku na danym przedmiocie i prawidłowe ustawienie osi optycznych oczu pomimo skrętu głowy trwającego w momencie obserwowania tego obiektu. Ruchy gałek ocznych kompensujące przyspieszenie kątowe głowy powstają na bazie pobudzeń generowanych przez odpowiednie kanały półkoliste narządu przedsionkowego.

Test pchnięcia głową pozwala na odróżnienie ostrego zespołu przedsionkowego pochodzenia ośrodkowego od jednostronnej westybulopatii pochodzenia obwodowego [6]. 
W trakcie wykonywania testu pacjent siedzi naprzeciwko osoby badającej i ma za zadanie fiksować wzrok na nosie badającego. Badający trzyma początkowo głowę pacjenta w linii pośrodkowej, a następnie gwałtownym ruchem obraca ją o mniej więcej 20° w obie strony. Powtarza tę czynność kilka razy. Przy prawidłowym wyniku badania chory jest w stanie utrzymać wzrok na nosie badającego pomimo ruchów głowy. Świadczy to o prawidłowo zachowanym odruchu przedsionkowo-ocznym. Obecność korygujących sakkad (skokowych, szybkich ruchów gałki ocznej) fiksujących ponownie wzrok jest nieprawidłowym wynikiem testu.

Nieprawidłowy wynik testu HIT jest charakterystyczny dla zawrotów głowy w przebiegu zaburzeń pochodzenia obwodowego. W chorobach pochodzenia ośrodkowego wynik testu powinien być prawidłowy.

Skośne ustawienie gałek ocznych

Skośne zbaczanie gałek ocznych polega na ich niewspółosiowym ustawieniu, co jest spowodowane niesymetryczną impulsacją układu przedsionkowego do układu jąder pnia mózgu odpowiedzialnych za ruchomość gałek ocznych. 

Ocena kliniczna polega na wykonaniu badania naprzemiennego zasłaniania oczu. W trakcie tego testu pacjent patrzy na badającego, który zasłania obie gałki oczne, a następnie naprzemiennie odkrywa jedno lub drugie oko i obserwuje ruch gałek ocznych. Pojawienie się pionowego ruchu gałek ocznych wskazuje na ich zbaczanie skośne, co z kolei wskazuje na ośrodkową przyczynę zawrotów głowy.
Podsumowując najważniejsze elementy badania neurologicznego, w tym ocenę poszczególnych części testu HINTS, można podejrzewać pochodzenie obwodowe lub ośrodkowe zawrotów głowy. 

W przypadku obwodowej etiologii związanej z ostrą jednostronną westybulopatią (zapaleniem błędnika, zapaleniem nerwu przedsionkowego) nieprawidłowy będzie test HIT z obecnością patologicznych korygujących sakkad przy gwałtownym skręcie głowy, z towarzyszącym jednokierunkowym poziomym lub poziomo-obrotowym oczopląsem, który będzie się wygaszał przy fiksacji wzroku oraz nasilał przy spojrzeniu w kierunku fazy szybkiej, nie będzie też można stwierdzić skośnego zbaczania gałek ocznych.
Jeżeli czynnikiem przyczynowym zawrotów głowy będzie ośrodkowy, ostry, naczyniopochodny zespół przedsionkowy, wynik testu HIT będzie prawidłowy, oczopląs będzie miał charakter zmiennokierunkowy i dominujący będzie pionowy lub obrotowy jego charakter, a dodatkowo może wystąpić skośne zbaczanie gałek ocznych, wykryte w teście naprzemiennego zasłaniania gałek ocznych. 

Na podstawie dotychczasowych badań i obserwacji klinicznych uznano, że test HINTS ma podobną swoistość i większą czułość w porównaniu z badaniem rezonansu magnetycznego głowy w sekwencji DWI (obrazowania restrykcji dyfuzji) w pierwszych 24–48 godzinach od początku objawów w rozpoznawaniu naczyniopochodnej etiologii ostrego zespołu przedsionkowego. Proces diagnozowania zawrotów głowy kładzie nacisk na wykorzystanie testu HINTS w pierwszej kolejności, ale pozostałe elementy badania neurologicznego, w tym ocena klinicznych cech uszkodzenia nerwów czaszkowych i występowanie objawów móżdżkowych, również wskazują na etiologię naczyniową i podejrzenie udaru mózgu (niedokrwiennego lub krwotocznego). Ważne jest odróżnienie objawów, które wystąpiły nagle i mają bezpośredni związek z pojawieniem się zawrotów głowy, od objawów rezydualnych, będących skutkiem przebytego naczyniopochodnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przeszłości.

Zawroty głowy w udarze mózgu lub przemijającym napadzie niedokrwienia mózgu będą się cechowały nagłym początkiem i występowaniem dodatkowych objawów neurologicznych. Objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu występują również w procesach patologicznych o innej etiologii niż naczyniopochodna. W przebiegu choroby demielinizacyjnej mózgu, zapalenia o podłożu infekcyjnym, choroby rozrostowej mózgu czy zapalenia naczyń mózgu mogą występować objawy ogniskowe i zawroty głowy. Czynnikiem różnicującym będzie dynamika narastania objawów i wyniki badań dodatkowych.

Prawidłowo przeprowadzone badanie neurologiczne u pacjenta z zawrotami głowy nie jest domeną jedynie lekarza specjalisty neurologa i powinno być wykonywane przez lekarzy innych specjalności oraz wykwalifikowanych fizjoterapeutów. W procesie diagnostyki przyczyny zawrotów głowy lekarz i fizjoterapeuta stanowią zespół specjalistów, są w jednakowym stopniu odpowiedzialni za fachowe przeprowadzenie badania podmiotowego oraz przedmiotowego w pełnym zakresie.

Diagnostyka fizjoterapeutyczna

W kompleksowej opiece nad pacjentem z zawrotami głowy, zarówno w oddziale neurologicznym, jak i w gabinecie lekarza specjalisty, nie może zabraknąć wykwalifikowanego fizjoterapeuty. Kompetencje, zakres wiedzy i umiejętności z zakresu diagnostyki oraz rehabilitacji przedsionkowej zebrano w międzynarodowych wytycznych International guidelines for education in vestibular rehabilitation therapy, opracowanych przez The Bárány Society Ad Hoc Committee on Vestibular Rehabilitation Therapy [14]. W dokumencie jasno zwrócono uwagę na konieczność śledzenia przez terapeutów najnowszych doniesień, zrozumienia powszechnie stosowanych testów diagnostycznych związanych z oceną zawrotów głowy, zaburzeń kontroli postawy i zakresu możliwości wykonywania codziennych aktywności, jak również kształtowania umiejętności opracowania skutecznego programu terapii z uwzględnieniem kompensacji, doborem odpowiednich narzędzi i możliwością modyfikacji na każdym etapie trwania usprawniania.

Opisane wyżej badanie neurologiczne powinno należeć również do kompetencji fizjoterapeuty, zwłaszcza gdy ma on kontakt z pacjentem jako pierwszy. Jeśli natomiast proces diagnostyczny odbywa się w obecności specjalisty neurologa, terapeuta skupia się na badaniu uzupełniającym, a także zaplanowaniu i wdrożeniu leczenia wspomagającego.

Tab. 1. Diagnostyczne testy pozycyjne

Kanał półkolisty	Diagnostyczne testy pozycyjne
Kanał półkolisty tylny	manewr Dix-Hallpike’a side lying test (Semont)
Kanał półkolisty poziomy (horyzontalny, boczny)	manewr diagnostyczny Paganiniego–McClure’a (supine roll test) test bow and lean
Kanał półkolisty przedni (górny)	manewr Dix-Hallpike’a próba z odgięciem głowy

Diagnostyka fizjoterapeutyczna dotyczy głównie podmiotowej części badania. W przypadku podejrzenia zaburzeń otolitowych uzasadnione jest przeprowadzenie diagnostycznych testów pozycyjnych umożliwiających precyzyjne określenie zajętego kanału półkolistego, a także ocenę wywołanego oczopląsu. W tabeli 1 zestawiono kanały półkoliste i specyficzne próby.
Dodatkowo w przypadku zaburzeń otolitowych należy zwrócić uwagę na kilka aspektów przydatnych we wnioskowaniu klinicznym. Istotne jest ustalenie, w jakim mechanizmie doszło do kanałopatii. Rozpatruje się dwie sytuacje:

• canalolithiasis – gdy otolity przemieszczają się w kanale półkolistym, zmieniając bezwładność płynu endolimfatycznego,
• cupulolithiasis – gdy otolity przyklejają się do narządu osklepkowego kanału półkolistego.
   

Najczęściej (60–70%) zajęty jest kanał półkolisty tylny, przy czym 80–90% przypadków powstaje w mechanizmie canalolithiasis. 
W canalolithiasis kanału półkolistego poziomego znaczenie ma określenie kierunku oczopląsu w trakcie wykonywania manewru diagnostycznego. Należy się spodziewać oczopląsu geotropowego. Jednak w szczególnej sytuacji może on mieć kierunek apogeotropowy – gdy otolity znajdują się w przedniej części kanału półkolistego, w sąsiedztwie osklepka.

Jeżeli w manewrze diagnostycznym dla kanału półkolistego poziomego obserwuje się przedłużający się oczopląs apogeotropowy, może to sugerować cupulolithiasis tego kanału. Dodatkowo u części pacjentów w pozycji siedzącej ruchy oscylacyjne gałek ocznych mogą imitować oczopląs spontaniczny (oczopląs rzekomo spontaniczny) ustępujący po pochyleniu głowy o 30° w przód. Interpretacja tego zjawiska jest istotna z punktu widzenia rozróżnienia zawrotów głowy, których podłożem może być uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

W przypadku canalolithiasis kanału półkolistego przedniego obserwuje się wyraźną składową pionową oczopląsu, co powinno wzbudzić czujność w badającym w kontekście zaburzeń ze strony OUN.

W praktyce fizjoterapeuty spotyka się również zawroty głowy, których podłożem może być:

• migrena przedsionkowa, 
• zaburzenia naczyniowe OUN (udar niedokrwienny mózgu, udar niedokrwienny pnia mózgu, udar niedokrwienny móżdżku, przemijający atak niedokrwienny),
• niedokrwienie lub krwotok do błędnika,
• ostra jednostronna westybulopatia (zapalenie błędnika, zapalenie nerwu przedsionkowego),
• choroba Ménière’a,
• PPPD,
• odmiennym zagadnieniem jest presbiastazja – w tym przypadku zawroty głowy towarzyszą procesowi starzenia się; są wynikiem zmian inwolucyjnych w układzie przedsionkowym, pogorszenia funkcji wzroku, słuchu, jak również upośledzonej propriocepcji, co w konsekwencji ma wpływ na zaburzenia czynności ruchowych i zdolność utrzymania postawy. 
   

Mając na uwadze powyższe możliwe przyczyny zawrotów głowy, nieodłącznym elementem diagnostyki fizjoterapeutycznej powinna być ocena zaburzeń chodu i postawy:

• test integracji sensorycznej – ocena możliwości przetwarzania bodźców sensorycznych: równowaga, wzrok, wrażliwość proprioceptywna, 
• ocena równowagi przedsionkowej w warunkach statycznych, na stabilnej i niestabilnej powierzchni, z otwartymi i zamkniętymi oczami, z użyciem Airex Balance Pad, który został z sukcesem zaadaptowany w badaniach Boonsinsukh i wsp. u pacjentów z historią upadków,
• w ocenie chodu można wykorzystać elementy Dynamic Gait Index (DGI), zarówno dla pacjentów w podeszłym wieku, zagrożonych upadkiem, jak i dla pacjentów po udarze, z chorobą Parkinsona i uszkodzeniem błędnika [15].
   

Wskazane narzędzia nie służą poszukiwaniom podłoża objawów, ale pozwalają wartościować istniejące kompensacje bądź ustalić preferowane przez pacjenta strategie utrzymania równowagi.
Jednocześnie, oceniając stan funkcjonalny pacjenta według klasyfikacji ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), ma się gwarancję sprawnej komunikacji na poziomie zawodowym lekarzy i fizjoterapeutów oraz jasne wytyczne w obszarze potrzeb zdrowotnych chorego.

Kierunki fizjoterapii

W leczeniu zawrotów głowy szczególne znaczenie ma fizjoterapia ukierunkowana na:

• określenie zakresu deficytów, 
• ustalenie programu usprawniania z możliwością oszacowania jego skuteczności, 
• ocenę jakości życia pacjenta i stopnia jego niepełnosprawności.
   

Pozwala to na indywidualizację procesu terapeutycznego i zwiększenie skuteczności podjętych działań. Zasadne jest jak najszybsze wdrożenie rehabilitacji, niezależnie od przyczyny zawrotów głowy. Zaleca się systematyczne ćwiczenia, a w niektórych przypadkach (migrena przedsionkowa) wkomponowanie ich w codzienne aktywności pacjenta. 

W pierwszej kolejności celem postępowania fizjoterapeutycznego jest wygaszenie poczucia zawrotów głowy, zmniejszenie wrażenia zaburzeń równowagi oraz stłumienie mdłości lub wymiotów, które są uciążliwe zwłaszcza w ostrej fazie. Kolejno dąży się do poprawy tolerancji na ruch otoczenia, ostrości widzenia, koordynacji wzrokowo-ruchowej. Istotna jest równoczesna korekcja zaburzeń postawy ciała, stymulacja czucia powierzchownego i głębokiego.

Prawidłowo zaplanowana i przeprowadzona terapia wymaga od wyspecjalizowanego fizjoterapeuty znajomości procesów i zjawisk, które są wykorzystywane w trakcie usprawniania. W zależności od etiologii deficytów określono kierunki rehabilitacji (wykorzystywane osobno lub jako kombinacja):

• koncepcja mechaniczna zaburzeń w kompleksie otolitowo-kanałowo-osklepkowym w BPPV,
• adaptacja, kompensacja i habituacja w uszkodzeniach narządu przedsionkowego wczesnych i późnych,
• stymulacja konfliktów przedsionkowo-wzrokowo-ruchowych, również z wykorzystaniem technik komputerowych, w przewlekłych zawrotach głowy.
   

Koncepcja mechaniczna zaburzeń w kompleksie otolitowo-kanałowo-osklepkowym, czyli tzw. manewry pozycyjne, jest najskuteczniejszym sposobem terapii BPPV i jest przypisana tylko temu zaburzeniu. Trafne rozpoznanie zajętego kanału półkolistego i mechanizmu, w którym doszło do zaburzenia, pozwala na zastosowanie odpowiedniego manewru (tab. 2) [16, 17]. 

Tab. 2. Dobór właściwego manewru leczniczego w przypadku zaburzeń otolitowych

Manewr leczniczy	Kanał półkolisty
manewr Epleya	kanał półkolisty tylny
manewr Semonta	kanał półkolisty tylny kanał półkolisty przedni
manewr BBQ (barbecue roll)	kanał półkolisty poziomy
manewr Gufoniego	kanał półkolisty poziomy
manewr Yakovino	kanał półkolisty przedni

Z kolei rehabilitacja przedsionkowa (vestibular rehabilitation therapy – VRT) opiera się na ośrodkowych mechanizmach neuroplastyczności mózgu poprzez wykorzystanie zjawisk adaptacji, substytucji i habituacji.

Adaptacja jest związana z regulacją neuronalną odruchu przedsionkowo-ocznego (VOR) i możliwością przekształcania odpowiedzi układu przedsionkowego na działający bodziec. Ma to umożliwić zachowanie ostrości widzenia w warunkach ruchów głową. Na podstawie tego procesu zaleca się stosowanie ćwiczeń stabilizujących spojrzenie, polegających na ruchach głowy przy jednoczesnym zafiksowaniu wzroku na nieruchomym lub poruszającym się obiekcie. Wzrokowa substytucja sensoryczna polega na zastępowaniu niewydolnych mechanizmów utrzymania spojrzenia lub równowagi mechanizmami nieuszkodzonymi. Habituacja natomiast zachodzi na poziomie neuronalnym i odpowiada za osłabienie odczuwania zawrotów głowy w mechanizmie ekspozycji chorego na powtarzane aktywności lub ruchy, które wywołują nieprzyjemne objawy. Znajdują tu zastosowanie ćwiczenia optokinetyczne i terapia z wykorzystaniem rzeczywistości wirtualnej [17].

Rehabilitacja przedsionkowa jest wykorzystywana w przypadku:

• łagodnych położeniowych zawrotów głowy,
• przewlekłych zawrotów głowy,     
• migreny przedsionkowej,
• jedno- lub obustronnego uszkodzenia narządu przedsionkowego,
• zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w schorzeniach układu nerwowego,
• zawrotów głowy wieku podeszłego,
• zawrotów głowy towarzyszących nerwicom.
   

W przewlekłych zawrotach głowy uzasadniona jest stymulacja konfliktów przedsionkowo-wzrokowo-ruchowych z wykorzystaniem technik komputerowych i VR (ang. virtual reality).

Warto zaznaczyć, że zawrotom głowy mogą towarzyszyć inne objawy, które mają wpływ na dobór odpowiednich form terapii wspomagającej. Na pierwszy plan wysuwają się problemy z zaburzeniami równowagi, upadki oraz lęk przed upadkiem. W tych przypadkach skuteczne są ćwiczenia równoważne w pozycjach wysokich, ćwiczenia równoważne w pozycjach wysokich z wychyleniami poza płaszczyznę podporu, ćwiczenia w pozycjach wysokich ze stopniowaniem trudności i wychyleniami poza płaszczyznę podporu. 

Kolejnym problemem jest zaburzenie prędkości i jakości chodu. W tej sytuacji uzupełnieniem terapii jest wprowadzenie ćwiczeń dynamicznych w chodzie w różnych warunkach przestrzennych, z różną szybkością, rytmem, podwójnymi zadaniami. Zgłaszane przez pacjenta uczucie osłabienia wymaga zastosowania ćwiczeń dynamicznych, poprawiających siłę mięśni, balans, a także motywację do aktywności fizycznej. Zaburzenia ostrości widzenia przy ruchach głową czy dezorientacja są wskazaniem do terapii habituacyjnej, najlepiej z zastosowaniem bodźców optokinetycznych i VR, adaptacji statycznej i dynamicznej [16, 18]. 

Rozpoczęcie terapii w każdym ze wspomnianych przypadków wymaga wykluczenia czerwonych flag, zwłaszcza gdy rozpoznanie dotyczy zawrotów głowy o nagłym początku. 
Czerwone flagi w przypadku zawrotów głowy o ostrym początku to:

• nagły ból głowy,
• nagły jednostronny ubytek słuchu,
• ogniskowe objawy neurologiczne, takie jak podwójne widzenie, niedowład lub porażenie połowicze, ataksja, 
• prawidłowy wynik testu pchnięcia głową,
• oczopląs z komponentą pionową.
   

Zaobserwowanie któregokolwiek z podanych symptomów na którymkolwiek etapie diagnostyki fizjoterapeutycznej, jak również terapii wymaga podjęcia decyzji o pilnej konsultacji w najbliższym oddziale ratunkowym [15]. 

Podsumowanie

Pacjenci z zawrotami głowy wymagają opieki interdyscyplinarnej, niezależnie, czy ich ścieżka diagnostyczna rozpoczyna się w gabinecie specjalisty neurologa, laryngologa czy wykwalifikowanego fizjoterapeuty.

W procesie tym niezbędna jest umiejętność wskazania różnic między zaburzeniami pochodzenia ośrodkowego a ostrym zespołem obwodowym. Dlatego w badaniu podmiotowym szczegółowo określa się: przebieg i czas trwania ataku/epizodu/utrzymujących się objawów, rodzaj zaburzenia, czynniki wywołujące i modulujące objawy oraz objawy towarzyszące. Dodatkowo pogłębiona diagnostyka neurologiczna, nierzadko laryngologiczna i fizjoterapeutyczna pozwala na rozpoznanie etiologii zaburzenia, stopnia nasilenia objawów, a także na ocenę kompensacji, co pozwala na wdrożenie skutecznej terapii z uwzględnieniem właściwego kierunku rehabilitacji.

Warto pamiętać, że niektóre z zaburzeń, jak np. PPPD, migrena przedsionkowa lub inne przewlekle występujące zawroty głowy, wymagają wsparcia terapeutycznego ze strony psychologa. 
Rosnąca liczba pacjentów zgłaszających zawroty głowy skłania do podjęcia działań mających na celu propagowanie wiedzy w tym zakresie wśród lekarzy, fizjoterapeutów i terapeutów różnych specjalności.

Ustrukturyzowane interdyscyplinarne podejście do diagnostyki, terapii i edukacji w tej grupie chorych jest gwarancją poprawy stanu funkcjonalnego pacjenta oraz sposobem na zmniejszenie lęku przed podejmowaniem codziennych aktywności. 

Na koniec należy podkreślić możliwą, a czasami konieczną rolę innych specjalistów: psychiatry, psychologa – neuropsychologa, psychoterapeuty, logopedy – neurologopedy.

PIŚMIENNICTWO

1. Bisdorff A., Von Brevern M., Lempert T. et al. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. J Vestib Res 2009; 19 (1–2): 1–13.
2. De Hertogh W., Castien R., Jacxsens L. et al. Outcome for dizzy patients in a physiotherapy practice: an observational study. Ann Med 2022; 54 (1): 1787–1796. 
3. von Brevern M., Bertholon P., Brandt T. et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2015; 25 (3–4): 105–117.
4. Staab J.P., Eckhardt-Henn A., Horii A. et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res 2017; 27 (4): 191–208.
5. Lempert T., Olesen J., Furman J. et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2012; 22 (4): 167–172.
6. Kim J.S., Newman-Toker D.E., Kerber K.A. et al. Vascular vertigo and dizziness: diagnostic criteria, J Vestib Res 2022; 32 (3): 205–222. 
7. Strupp M., Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int 2008; 105 (10): 173–180. 
8. Agrawal Y., Van de Berg R., Wuyts F. et al. Presbyvestibulopathy: diagnostic criteria consensus document of the classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res 2019; 29 (4): 161–170.
9. Karatas M. Vascular vertigo epidemiology and clinical syndromes. The Neurologist 2011; 17 (1): 1–10.
10. Dziubek D. Zespół łucznika (zespół rotacyjnej niedrożności tętnicy kręgowej). Polski Przegląd Neurologiczny 2021; 17 (3), 131–134.
11. Strupp M., Bisdorff A., Furman J. et al. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: diagnostic criteria. Journal of Vestibular Research 2022; 32 (5): 389–406.
12. Kowalczyk K., Gąsecki D. Diagnosis of acute cerebral ischaemia in patients with vertigo. Choroby Serca i Naczyń 2019; 16 (3): 165–171. 
13. Domitrz I. Migrena. Oficyna Wydawnicza Medical Education. Warszawa 2018.
14. Cohen H.S., Gottshall K.R., Graziano M. et al. International guidelines for education in vestibular rehabilitation therapy. J Vestib Res 2011; 21 (5): 243–250.
15. Mielańczuk-Lubecka B., Krzysztoń K., Zdrowowicz A. et al. Dizziness as a first alarming symptom to neurological hospital admission: reasons and differentiation problem – a pilot study. Nowiny Lekarskie 2021; 90 (4): 192–197.
16. Mielańczuk-Lubecka B., Stolarski J. Fizjoterapia w chorobach napadowych układu nerwowego. [w:] Neurologia: podręcznik dla studentów fizjoterapii. T. 2. Domitrz I., Cegielska J., Stolarski J. (red.). PZWL. Warszawa 2023.
17. Mielańczuk-Lubecka B., Krzysztoń K. Migrena przedsionkowa w praktyce fizjoterapeuty. Migrena News 2021; 4 (3): 90–94.
18. Zamysłowska-Szmytke E., Durmała J. Zawroty głowy – podstawy diagnostyki i rehabilitacji. Atlas ćwiczeń. MedPharm Polska. Wrocław 2020.