Bolesny staw barkowo­-obojczykowy opis przypadku

Do biernych stabilizatorów stawu należą więzadło barkowo-obojczykowe oraz więzadło kruczo‑obojczykowe (czworoboczne i stożkowate).
Dynamiczną stabilizację zapewniają przede wszystkim mięśnie: naramienny (część jego powięzi łączy się bezpośrednio z górną częścią więzadła barkowo-obojczykowego), czworoboczny (część zstępująca) oraz mięsień podobojczykowy. Staw barkowo-obojczykowy jest ściśle powiązany mechanicznie z łopatką, dlatego wszelkie zaburzenia w jej ruchomości będą miały wpływ na jego funkcjonowanie, podobnie jak wszelkie urazy tego stawu będą skutkowały zmianą w funkcjonowaniu całej obręczy barkowej.

OPIS PRZYPADKU

Wywiad
Dwa miesiące temu do przychodni przyjęty został 41-letni pacjent z bólem lewego barku.
Ból pojawiał się przy wszelkich czynnościach wymagających uniesienia dłoni nad głowę, a także w nocy w pozycji obciążającej bolesny bark (ból znikał zaraz po odciążeniu). Czynnościami nasilającymi ból były ćwiczenie siłowe („pompki”, wznosy barków, wznosy ramion). Pacjent pamiętał uraz (rok przed wizytą w przychodni) związany z upadkiem na bark z dość dużej wysokości i to z nim wiązał początek dolegliwości, które z czasem się nasiliły, uniemożliwiając mu trening. Zdjęcie RTG zrobione tuż po upadku nie wykazało żadnych nieprawidłowości.
Obecna terapia była drugą próbą leczenia dolegliwości. Pierwszą serię zabiegów (terapia indywidualna) przebył zaraz po upadku i po jej ukończeniu objawy były znikome. Nasilenie objawów nastąpiło dwa miesiące po rozpoczęciu intensywnego treningu siłowego.
Pacjent uskarżał się na dolegliwości bólowe pojawiające się w okolicy przedniej wyrostka barkowego. Ból miał charakter punktowy, głęboki, ale czasem pojawiał się również w środkowej części obojczyka i miał charakter bardziej „rozlany” (rys. 1).

Badanie
Pacjent prezentował postawę typu sway back z barkami uniesionymi nieco ku górze. Lewa łopatka była odrobinę przesunięta do wewnątrz (około centymetr dalej niż prawa) i ku górze (koniec grzebienia łopatki jest bliżej C7 niż Th2, a z przodu widoczne uniesienie barkowego końca obojczyka w stosunku do strony przeciwnej). Kąt dolny po stronie lewej był bardziej widoczny. Testy aktywne, takie jak zgięcie i odwiedzenie ramienia, były wykonane w pełnym zakresie ruchu, ale z bólem na końcu zakresu (rys. 1). Podczas ruchu zgięcia uwidaczniało się niewielkie odstawanie łopatki (widoczne w fazie powrotu). Rotacja zewnętrzna ramienia w odwiedzeniu do 90° była bezbolesna (nawet z dociskiem), a rotacja wewnętrzna (stopień IV++ docisku wg skali przyjętej w terapii Maitlanda) powodowała objawy na końcu zakresu ruchu. Uniesienie i protrakcja barku były również bolesne, ale ból był nieco rozlany i umiejscowiony głębiej (pod obojczykiem). Objawy były wywoływane przez te same ruchy bierne, przy czym dolegliwości bólowe występowały w mniejszym natężeniu. Wyjątek stanowiło uniesienie barku, które wywołało ostry ból pod obojczykiem (okolica nr 2 w karcie ciała, inny charakter bólu).
Testy izometryczne siły mięśni stożka rotatorów nie uwidoczniły żadnych różnic pomiędzy stronami. Dopiero w pozycji podporu (jak przy „pompce”) można było zauważyć minimalnie wyższe ustawienie łopatki z niewielkiego stopnia odstawaniem jej przyśrodkowego brzegu.
Podczas badania palpacyjnego stwierdzono obecność bolesnych punktów na przebiegu mięśnia czworobocznego, przyczepów mięśnia dźwigacza łopatki, mięśnia nadgrzebieniowego, a także podobojczykowego (ból ten pacjent określił jako podobny do bólu nr 2 z karty ciała). Ponieważ hipotezą osoby badającej były dolegliwości stawu barkowo-obojczykowego, rozpoczęto od badania gry stawowej tego połączenia. Nacisk w kierunku przednio-tylnym na barkowy koniec obojczyka wywołał dolegliwości opisane jako nr 1 w karcie ciała. Badanie w pozycji końcowego zgięcia ramienia potwierdziło narastanie dolegliwości podczas mobilizacji AP, zaś nacisk doogonowy zmniejszał dolegliwości aż do całkowitego ich zaniku.

Rys.1

Terapia
Na pierwszej terapii wybraną techniką była mobilizacja w kierunku doogonowym (stopień IV++, 2 min, 3 serie). Pacjent odczuł poprawę szczególnie w ruchach zgięcia i odwiedzenia ramienia. Do czasu kolejnej wizyty (3 dni) dolegliwości powróciły mimo braku wykonywania ciężkich ćwiczeń siłowych. Kolejnym krokiem była dokładna analiza symptomatycznych ruchów. Podczas ruchu zgięcia uwidaczniało się niewielkie odstawanie łopatki (szczególnie wyraźnie widoczne w fazie powrotu), ale rotacja łopatki do boku była pełna. W końcu zakresu zgięcia łopatka lewej strony nie przesuwała się ku dołowi ani nie pochylała do tyłu. Taki wzorzec ruchu wskazuje na niedostateczną pracę części wstępującej mięśnia czworobocznego (faza ekscentryczna) oraz mięśnia zębatego przedniego (w całej fazie ruchu). Podczas asysty w wykonaniu ruchu ból na końcu zakresu był minimalny. Mięśnie czworoboczny (cześć zstępująca), dźwigacz łopatki, mięśnie równoległoboczne oraz piersiowy mniejszy były nadmiernie napięte. Rotacja zewnętrzna, mimo pełnego zakresu, była wykonywana przy silnym przywiedzeniu łopatki już od początku ruchu, co wskazywało na dominację mięśni równoległobocznych. Bierne badanie ruchów łopatki wskazywało na ograniczenie w kierunku depresji.
Druga terapia obejmowała mobilizację obojczyka (patrz poprzednia terapia) oraz techniki powięziowe mające na celu poprawę ruchu łopatki ku dołowi. Uzyskano znaczną poprawę mechaniki łopatki, a jednocześnie zmniejszenie dolegliwości bólowych. Ponieważ celem pacjenta był powrót do treningów siłowych, niezbędne było wprowadzenie regularnych ćwiczeń mających na celu utrwalenie prawidłowych wzorców ruchowych również przy dużym obciążeniu zewnętrznym.
Pacjent nadal regularnie uczęszcza na terapię, podczas której zajmujemy się, oprócz wyżej wymienionych, punktami spustowymi bólu (terapia mięśnia podobojczykowego wyraźnie zmniejszyła ból nr 2). Pracujemy również nad zmniejszeniem napięcia mięśni czworobocznego (część zstępująca), dźwigacza łopatki, równoległobocznych oraz piersiowego mniejszego (masaż funkcyjny, techniki powięziowe).

Trening medyczny
Trening rozpoczęto od wzmacniania mięśnia czworobocznego (części wstępującej) oraz harmonijnej pracy kompleksu mięśnia zębatego przedniego i równoległobocznych. Kontrola ustawienia łopatki przy tonicznym napięciu czworobocznego (podczas terapii uzyskany przez opór manualny) była następnie wykorzystana podczas ćwiczeń z oporem (ćwiczenia nr 2 i 3). Ćwiczenia w klęku podpartym (napięcie mięśnia zębatego z jednoczesnym wydłużaniem równoległobocznych bez nadmiernego napięcia mięśni unoszących łopatkę) były następnie wykonywane na ruchomej ławeczce, co stanowiło dodatkowe wyzwanie dla tych grup mięśniowych. Następnym etapem była kontrola ruchu łopatki (przykładowe ćwiczenie nr 5) w różnych wzorcach ruchowych.
Pacjent uczęszcza obecnie na ćwiczenia w małej grupie (trzyosobowej), utrwalając prawidłowe wzorce ruchowe (każdy uczestnik grupy ma indywidualnie rozpisany trening, a sposób wykonywania kontroluje fizjoterapeuta). Mi...