Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

8 sierpnia 2018

NR 93 (Kwiecień 2018)

Zespół przywiedzeniowo-elewacyjny łopatki. Wspomaganie rehabilitacji ćwiczeniami jogi.

648

Zaburzenia rekrutacji łopatki są przyczyną dużej liczby problemów przeciążeniowych barków. Korekta wzorca jest oprócz interwencji manualnej niezbędna do osiągnięcia celu rehabilitacji w postaci trwałej zmiany jakości ruchu oraz podniesienia świadomości pacjenta. Dotyczy to także aktywności ruchowej podejmowanej z wyboru, w której rodzaj aktywności miewa drugorzędne znaczenie wobec tego, jak ruch jest wykonywany.

›Ćwiczenia jogi charakteryzują się tym, że ogromną uwagę poświęca się świadomości wykonywanych ruchów i jakości ruchu. Są też dość różnorodne, co pozwala na realizację ruchu w różnych kontekstach: globalnie, w sposób izolowany, w odciążeniu czy z oporem. Wybór pozycji przedstawionych w dalszej części artykułu pokazuje możliwość wykorzystania jogi w kontynuacji rehabilitacji zespołu przywiedzeniowo-elewacyjnego łopatki pod warunkiem dużej świadomości poprawnego prowadzenia ruchu tak, aby uniknąć nawykowych kompensacji, zwłaszcza w sytuacjach z większym obciążeniem i szybszym tempem ćwiczeń.

POLECAMY

Opis zespołu przywiedzeniowo-elewacyjnego łopatki

Zgodnie z ujęciem koncepcji dysbalansu mięśniowego zaproponowanym przez J. Ciechomskiego [1], zespół przywiedzeniowo-elewacyjny łopatki, zwany też zespołem rotacji wewnętrznej lub rotacji dolnej łopatki, wyraża się w nieprawidłowej rekrutacji mięśni podczas ruchu rotacji zewnętrznej łopatki. Ruch ten jest fizjologicznie konieczny do obrócenia wydrążenia stawowego łopatki ku górze podczas wznosu kończyny górnej zarówno bokiem, jak i przodem. Spoczynkowo łopatka może być ustawiona w przywiedzeniu, odwiedzeniu lub w normie, a nieprawidłowość w ruchu łopatki może się pojawić w dowolnym fragmencie ruchu. W tym zespole mięśnie rotujące łopatkę do wewnątrz (równoległoboczne, dźwigacz łopatki, najszerszy grzbietu, piersiowe większy i mniejszy) dominują lub są skrócone, a rotatory zewnętrzne są niewystarczająco aktywne lub długie (czworoboczny grzbietu i przede wszystkim zębaty przedni). Najbardziej symptomatyczne aktywności ruchowe sprzyjające potęgowaniu zespołu rotacji dolnej łopatki to podnoszenie ciężarów i ciężka praca fizyczna, praca przy komputerze, zwłaszcza bez właściwego podparcia nadgarstków, przebywanie w pasywnym podparciu na łokciu np. podczas czytania. Ponadto na dolegliwości wynikające z omawianego zespołu narażone są osoby wykonujące zawody wymagające wysokiej precyzji manualnej (stomatolog, jubiler), muzycy strunowi i matki karmiące. Początkowe objawy najczęściej dotyczą dyskomfortu z napięcia mięśni skumulowanego w obrębie dźwigaczy łopatek i mięśni równoległobocznych, co może także prowokować dysfunkcje górnego odcinka piersiowego oraz odcinka szyjnego kręgosłupa wraz z zespołem górnego otworu klatki piersiowej. Przewlekłe dolegliwości wynikające z nieprawidłowej rekrutacji łopatki związane są z barkiem, gdzie dochodzi do przeciążeń i nadruchomości z powodu niewystarczającej rotacji wydrążenia stawowego łopatki ku górze.

Diagnostyka dysbalansu mięśniowego

Norma ustawienia

Prawidłowo ustawiona łopatka jest usytuowana między Th2 a Th7. Brzeg przyśrodkowy łopatki jest równoległy do kręgosłupa i oddalony od linii pośrodkowej o ok. 7,5 cm. Łopatka jest ułożona płasko na klatce piersiowej, nie odstaje i jest zrotowana o 30 stopni w płaszczyźnie czołowej (zdj. 1).

Ocena rekrutacji łopatki w odwiedzeniu i w zgięciu do 180 stopni

Podczas ruchu, rotacja zewnętrzna łopatki włącza się przy ok. 60 stopniach odwiedzenia lub zgięcia ramienia, następnie przy udziale mięśnia zębatego przedniego jest odwiedziona tak, że kąt dolny łopatki i brzeg boczny są ustawione w linii pachowej środkowej lub cofnięte od niej do 1,5 cm. Pod koniec ruchu łopatka powinna w niewielkim stopniu się obniżyć. Dla zespołów elewacyjnych charakterystyczny jest brak depresji łopatki w końcowym etapie ruchu (zdj. 2–3).

Pasywny test utrzymania ustawienia łopatki w linii pachowej 

Po wykonaniu wznosu ramienia do 180 stopni terapeuta manualnie doprowadza łopatkę do linii pachowej, po czym odejmuje ręce i ocenia, czy pacjent siłą mięśni jest w stanie utrzymać prawidłową pozycję łopatki. Niemożność utrzymania łopatki w linii pachowej świadczy o osłabieniu mięśnia zębatego przedniego oraz skróceniu mięśni równoległobocznych i dźwigacza łopatki (zdj. 4).

Test aktywny na czworakach 

Pacjent wykonuje klęk podparty. Oceniamy odstawanie łopatek i pozycję łopatek względem kręgosłupa. Wariant trudniejszy polega na wysunięciu barków w przód przed linię nadgarstków, co utrudnia ustabilizowanie łopatek. W dodatnim wyniku testu (widoczne na zdjęciach) obserwuje się odstawanie łopatek wynikające z osłabionego mięśnia zębatego przedniego (zdj. 5–6).

Pompka 

Jest to progresja trudności względem poprzedniego testu. W dodatnim wyniku testu (widoczne na zdj. 7) obserwujemy odstawanie łopatek, a także odwodzenie ramion od tułowia, co wynika z osłabionych mięśni zębatego przedniego oraz trójgłowego ramienia, przez co mięśnie równoległoboczne i dźwigacz łopatki rotują łopatkę do wewnątrz i przejmują kontrolę nad ruchem poprzez kompensację.

Rehabilitacja zespołu przywiedzeniowo-elewacyjnego łopatki

Poniżej przedstawiono kilka najważniejszych ćwiczeń koniecznych do zastosowania w gabinetowej praktyce rehabilitacyjnej. Obejmują one korektę wzorca ruchowego pod kontrolą terapeuty, a następnie stymulację mięśnia zębatego przedniego w pracy koncentrycznej i ekscentrycznej.

Wygaszanie nadmiernego zaangażowania dźwigacza łopatki i mięśni równoległobocznych 

Początkowo ruch może być wykonywany pasywnie przez terapeutę, następnie pacjent aktywnie odwodzi albo unosi kończynę pod okiem terapeuty, który monitoruje rekrutację łopatki i koryguje ruch poprzez głaskanie, co pomaga poczuć i wyciszyć aktywność mięśni rotujących łopatkę do wewnątrz. W ten sposób wypracowywany jest prawidłowy timing mięśniowy w zgięciu i odwiedzeniu do 180 stopni. Ważne jest także, aby pracować nad ruchem opuszczania kończyny przy pracy ekscentrycznej mięśnia zębatego przedniego, podczas której znacznie trudniej jest zachować kontrolę nad łopatką (zdj. 8).

Ćwiczenie odwodzenia i obniżania łopatek na czworakach 

Pozycja wyjściowa to klęk podparty. Pacjent odpycha się dłońmi od podłoża, włączając do pracy mięśnie zębate przednie. Ruch prowadzony jest do momentu zniwelowania odstawania łopatek, odwiedzenia ich do linii pachowej i wyłonienia kifozy piersiowej z pomiędzy łopatek (zdj. 9).

Stymulacja mięśnia zębatego przedniego w pozycji stojącej przy ścianie

Pacjent stoi przodem do ściany. Kolana ugięte dla poprawy swobody ruchów miednicy i ustabilizowania odcinka lędźwiowego, łokcie w linii barków, przedramiona oparte o ścianę. Początkowo praca polega na odepchnięciu się od ściany, ustabilizowaniu kifozy piersiowej i odwiedzeniu łopatek do linii pachowej. Następnie łokcie są prowadzone w górę, powyżej 90 stopni zgięcia ramion aż do uzyskania wyprostu w łokciach z odwiedzeniem ramion do 135 stopni, co stymuluje koncentrycznie mięsień zębaty wobec równoczesnego rozciągania mięśnia najszerszego grzbietu. Po osiągnięciu możliwie najwyższego stopnia zgięcia ramion bez utraty poprawnej pozycji tułowia, łokcie są powoli zsuwane w dół, co z kolei służy ekscentrycznej stymulacji mięśnia zębatego przedniego (zdj. 10).

Ćwiczenia jogi

Poniżej przedstawiono wybór kilku reprezentatywnych pozycji wykorzystywanych na zajęciach jogi, które można zastosować w utrwalaniu wcześniej uzyskanych efektów rehabilitacji zespołu przywiedzeniowo-elewacyjnego łopatki. Przedstawione ćwiczenia stymulują czynność mięśnia zębatego przedniego w odwiedzeniu i obniżeniu łopatki w pozycjach podporowych (łańcuch zamknięty) oraz w ruchach wolnych kończyn górnych bokiem i przodem w górę.

Skłon japoński z przywiedzeniem ramienia

Kończyna górna ułożona jest w przywiedzeniu, co pod wpływem ciężaru tułowia powoduje pasywne rozciąganie przywodzicieli łopatki. W tych warunkach możliwa jest także praca z wykorzystaniem poizometrycznej relaksacji (zdj. 11).

Orzeł

Ruch odbywa się poprzez zaplecenie przedramion w warunkach odwiedzenia łopatek, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej kości ramiennych. Rozciąganiu ulegają mięśnie równoległoboczne i w mniejszym stopniu dźwigacz łopatek. Dość intensywnie rozciągany jest tylny akton mięśnia naramiennego, a także powięzi mięśnia najszerszego grzbietu (zdj. 12).

Wznos ramion w siadzie japońskim

Podczas wolnego ruchu (w łańcuchu otwartym) łopatki są samodzielnie kontrolowane przez osobę ćwiczącą w kierunku odwiedzenia do linii pachowej oraz obniżone w końcowej fazie ruchu. Kluczowa jest umiejętność pogodzenia rozciągania mięśni najszerszych grzbietu pop...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy