Dołącz do czytelników
Brak wyników

Protokoły fizjoterapeutyczne

21 października 2022

NR 140 (Październik 2022)

Zespoły bólowe stawu ramiennego a terapia manualna i ćwiczenia

0 418

Zespoły bólowe stawu ramiennego to temat, który spędza sen z powiek niejednemu pacjentowi. Objaw zamrożonego barku, zespoły przeciążeniowe stożka rotatorów, zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ograniczenia ruchomości wynikające z napięcia tkanek miękkich oraz wiele, wiele innych. To wszystko bardzo popularne dolegliwości w obszarze obręczy ramiennej.

Dlaczego dolegliwości w obszarze obręczy ramiennej jest tak dużo, mimo iż wymieniono tylko część z nich? By odpowiedzieć na to pytanie, należy w skrócie scharakteryzować kilka połączeń stawowych oraz zależności mięśniowych. Nie, nie będzie to typowa powtórka z anatomii człowieka, lecz zwrócenie uwagi na kilka bardzo istotnych kwestii dotyczących pracy z tym segmentem. W przekonaniu autora większość – jeśli nie wszystkie – dolegliwości diagnozowanych jako „problem w obszarze stawu ramiennego” jest jedynie wynikiem dysfunkcji tkanek okalających to połączenie stawowe. Po chwili zastanowienia można dojść do wniosku, iż staw ramienny jest tak naprawdę zależny od ułożenia łopatki, obojczyka i kondycji kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. 

POLECAMY

Niniejszy artykuł będzie traktował o dolegliwościach w obszarze stawu ramiennego, niemniej jednak największą część zajmie opis posturalny łopatki. Dlaczego? Ponieważ to od niej w olbrzymim stopniu zależy staw ramienny. To w wyniku dysfunkcji posturalnych łopatki dochodzi do wspomnianych na początku artykułu dysfunkcji. 

Anatomia

W pierwszej kolejności należy pamiętać, że staw ramienny jest skonstruowany w taki, a nie inny sposób. Ilość dysfunkcji w jego obszarze wynika niejako z jego budowy. Jest on stawem kulistym wolnym o nieograniczonej swobodzie ruchu. Z tego powodu jest stawem podatnym na różnego typu zmiany i przeciążenia, mimo iż jest tak mobilny. 

To, co dzieje się na wysokości głowy kości ramiennej oraz panewki stawu ramiennego znajdującej się na brzegu bocznym łopatki, to nie wszystko; właściwie od tych struktur mało zależy, a może lepiej powiedzieć, że to one zależą „od”. Są jedynie połączeniem tworzącym staw ramienny. Jeśli chodzi zarówno o to połączenie, jak i o kondycję kończyny górnej w szeroko rozumianym tego słowa znaczeniu, to wszystko zależy od wcześniej wspomnianego „od”. No właśnie – od czego? Od ułożenia łopatki i jej relacji z żebrami, obojczykiem i kręgosłupem, a także kończyną górną. 

Łopatka

Łopatka jest kością płaską o charakterystycznych punktach, takich jak kąt górny łopatki, brzeg przyśrodkowy łopatki, kąt dolny, brzeg boczny, powierzchnia nad- i podgrzebieniowa. Warto także wspomnieć o wyrostkach takich jak wyrostek barkowy czy wyrostek kruczy łopatki oraz o części łopatki ślizgającej się po żebrach, a więc o powierzchni żebrowej łopatki, czy też powierzchni zewnętrznej, jaką jest powierzchnia grzbietowa. 

Łopatka powinna ustawiać się w nieprzypadkowy sposób względem kręgosłupa. Co to dokładnie oznacza? Powinna ustawiać się w odległości 6–7 cm od wyrostków kolczystych kręgów piersiowych. Których dokładnie? A może lepiej zapytać: między którymi powinna się ustawiać? Łopatka powinna się znajdować między Th1 oraz Th7–8 i będą to normy przyjęte dla mężczyzny o wzroście 170–180 cm, o niezbyt rozbudowanej muskulaturze. 

Patrząc na łopatkę w przekroju poprzecznym, a więc od góry, powinna się ona ustawiać pod kątem 35–40°, a więc niejako powinna się dostosowywać do kształtu klatki piersiowej, a dokładniej żeber. 

Patrząc na łopatkę bądź też oceniając ją w płaszczyźnie strzałkowej, a więc patrząc na pacjenta z boku, łopatka powinna być ustawiona pod kątem 10°. Jest to optymalny kąt nachylenia, dający możliwość pracy obręczy ramiennej w różnych, prawidłowych dla ludzkiej biomechaniki zakresach. 

W niniejszym artykule zostanie przedstawionych dziewięć wzorców posturalnych łopatki. Dokładnie zostanie opisane, które struktury w poszczególnych wzorcach są wyhamowane, a które są nadaktywne. Które należy w terapii manualnej wzmacniać, a które trzeba rozluźniać i o których elastyczność trzeba zadbać. To właśnie od ułożenia łopatki będzie zależeć kondycja stawu ramiennego. Dysfunkcje, takie jak zapalenie ścięgna głowy długiej bicepsa czy tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, to jedynie efekt kilku składowych. Nie można twierdzić, że są to zmiany punktowe nieobjęte złożonymi procesami w ich obszarze.  

Wzorce posturalne łopatki

Pierwszy wzorzec posturalny łopatki – łopatka w elewacji 

Elewacja łopatki to nic innego jak jej uniesienie. Mięśniami nadaktywnymi w tym wzorcu posturalnym będą dźwigacz łopatki oraz część zstępująca mięśnia czworobocznego grzbietu. Mięśniami wyhamowanymi w swojej funkcji – czy też lepiej powiedzieć osłabionymi – będą dolne części mięśnia czworobocznego grzbietu, a więc część wstępująca.

Jakie dolegliwości bólowe będzie zgłaszał pacjent w gabinecie w przypadku łopatki ustawionej w elewacji? Przede wszystkim bóle karku, bóle odcinka szyjnego kręgosłupa oraz bóle okolicy stawu ramiennego np. w trakcie wykonywania odwiedzenia czy też wznosu przez zgięcie. Może także zgłaszać bóle potylicy oraz głowy, a także problemy w obszarze ramienia w sytuacjach, gdy kończyna górna będzie się znajdować powyżej poziomu głowy (praca z uniesionymi rękami, np. wieszanie firanek). Oczywiście objawów i ich możliwości może być cała masa, jednak zawsze warto skoncentrować się na tych najpopularniejszych. 

Rozwiązanie problemu? Opracowanie mięśni nadmiernie napiętych, a więc dźwigacza oraz części zstępującej mięśnia czworobocznego, oraz wzmocnienie jego dolnej części. 

Drugi wzorzec posturalny łopatki – łopatka ustawiona w depresji 

Łopatka ustawiona w depresji, a więc w obniżeniu, to zdecydowanie mniej popularne ustawienie łopatki aniżeli łopatka ustawiona w elewacji, czyli uniesieniu. W tym wzorcu obserwuje się mocne napięcie dolnej części mięśnia czworobocznego grzbietu oraz koncentryczne ustawienie dźwigacza łopatki oraz części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu. Konsekwencją takiego ustawienia łopatki będzie niewłaściwe ustawienie obojczyka w stosunku do pierwszego żebra oraz kompresja pęczka nerwowo-naczyniowego.  

 

 

Z jakimi objawami pacjent zgłosi się do gabinetu? Z bólem w obszarze karku oraz odcinka szyjnego kręgosłupa, bólem między łopatkami oraz na wysokości przejścia piersiowo-lędźwiowego. Może też zgłaszać bóle oraz drętwienie kończyn górnych, a także dyskomfort w obszarze samego stawu ramiennego, dokładniej jego przedniej części. 

Rozwiązanie? Wzmocnienie mięśni rozciągniętych koncentrycznie oraz rozluźnienie dolnych części mięśnia czworobocznego grzbietu, jak również nauczenie pacjenta odpowiednich ćwiczeń poprawiających ślizg łopatki. 

Trzeci wzorzec posturalny łopatki – łopatka ustawiona w retrakcji, czyli wysunięciu 

W tym przypadku terapeuta będzie miał do czynienia z nadaktywnym mięśniem zębatym przednim oraz ustawionymi w rozciągnięciu mięśniami czworobocznymi, dokładniej ich częścią poprzeczną, a także mięśniami równoległobocznymi (większym oraz mniejszym). W tym wzorcu posturalnym łopatki obserwuje się zwiększoną przestrzeń między wyrostkami kolczystymi kręgosłupa piersiowego a brzegiem przyśrodkowym łopatki. Takie ustawienie łopatki będzie decentralizować ustawienie głowy kości ramiennej w panewce. Będzie także przeciążać struktury stożka rotatorów oraz ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Jest to popularny wzorzec posturalny łopatki u osób uprawiających boks oraz inne sztuki walki. 

To kolejne potwierdzenie teorii, iż ból w obszarze stawu ramiennego – a w tym przypadku będzie się on pojawiał w jego przednim przedziale – jest efektem pewnym zmian, a nie przyczyną samą w sobie. 

Rozwiązanie problemu? Rozluźnianie mięśnia zębatego przedniego, praca nad jego rozciągnięciem oraz uelastycznieniem. Drugą częścią pracy z tym wzorcem posturalnym łopatki powinna być nauka aktywacji mięśni rozciągniętych, a więc mięśni równoległobocznych oraz czworobocznych, a dokładniej ich części poprzecznej. 

Czwarty wzorzec posturalny łopatki – łopatka ustawiona w przywiedzeniu, czyli retrakcji 

Jest to typowy „przedkorygowany” wzorzec czy też ustawienie łopatki względem kręgosłupa. Często spotyka się je u osób, które wcześniej dużo się garbiły, a w trakcie rehabilitacji otrzymywały zalecenia typu: „łącz łopatki”, „wyprostuj się, wypnij klatkę piersiową”. Ich nienaturalne, wymuszane ustawienie w dłuższej perspektywie nie przyniesie nic dobrego oprócz dużego napięcia mięśni czworobocznych oraz równoległobocznych grzbietu. 

 

 

Z jakimi objawami zgłosi się pacjent do gabinetu w przypadku łopatki ustawionej w retrakcji? Będzie zgłaszał bóle w okolicy kręgosłupa piersiowego, a dokładniej między wyrostkami kolczystymi a brzegiem przyśrodkowym łopatki. Takie ustawienie łopatek wpłynie także w negatywny sposób na sam staw ramienny. Zaburzy ono pracę w płaszczyźnie łopatki, a więc w kącie 35–40°, co będzie skutkować przeciążaniem w trakcie ćwiczeń mięśni stożka rotatorów, w największym stopniu mięśnia nadgrzebieniowego.

Rozwiązanie problemu? Opracowanie mięśni nadmiernie napiętych oraz nauka prawidłowego ustawienia łopatki w przestrzeni względem kręgosłupa piersiowego, czyli rozluźnienie mięśni czworobocznych oraz równoległobocznych. 

Piąty wzorzec posturalny łopatki – łopatka ustawiona w rotacji górnej 

W tym wzorcu łopatka ustawia się kątem górnym blisko wyrostków kolczystych kręgów Th1–Th2, natomiast kątem dolnym oddala od kręgosłupa. Ten wzorzec posturalny łopatki bardzo często będzie się łączył z ustawieniem łopatki w uniesieniu, a więc elewacji. Mięśniami nadaktywnymi ponownie będą dźwigacz łopatki oraz mięsień czworoboczny, a dokładniej jego część zstępująca. Mięśniem osłabionym będzie dolna część mięśnia czworobocznego grzbietu, a więc jego część wstępująca.

W przypadku tego wzorca pacjent będzie zgłaszał napięcie w obszarze mięśni karku oraz górnej c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Tylko w ten weekend kupisz prenumeratę aż 35% TANIEJ

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy