Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

25 marca 2020

NR 114 (Marzec 2020)

Zmiany zwyrodnieniowe kolan w praktyce fizjoterapeutycznej

114

Choroba zwyrodnieniowa stawów to schorzenie reumatologiczne, bardzo mocno rozpowszechnione we współczesnym świecie (należy do najczęściej występujących chorób). Szacuje się, że w 2017 r. dotyczyło ono ok. 303 mln ludzi na całym świecie [1], co niejednokrotnie jest związane ze starzeniem się społeczeństwa oraz regularnym wzrostem liczby osób dotkniętych nadwagą. Po 75. roku życia choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka ok. 75% populacji [2].

Zmiany strukturalne nią wywołane mogą dotyczyć wielu obszarów w organizmie ludzkim, najczęściej jednak są zlokalizowane w stawach kolanowych, stawach biodrowych, kręgosłupie oraz stawach dłoni. 
Zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do powstawania uszkodzeń strukturalnych w stawach objętych procesem chorobowym, nasilonych dolegliwości bólowych, ograniczenia ruchomości i co się z tym wiąże – postępującej niepełnosprawności.

R e k l a m a


Obecnie nie jest znana bezpośrednia przyczyna powstawania zmian zwyrodnieniowych. Wpływ na ich tworzenie może mieć wiele czynników:

  • zmiany pourazowe pojawiające się w stawie objętym chorobą zwyrodnieniową,
  • choroby wrodzone,
  • zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca, otyłość),
  • zaburzenia endokrynologiczne,
  • brak ruchu i związane z tym zaburzenia w strukturze kostnej,
  • wiek (powyżej 55. roku życia),
  • płeć (znacznie częściej chorują kobiety, głównie te po menopauzie).

Najnowsze badania i obserwacje podają, że za powstawanie choroby zwyrodnieniowej bardziej niż wiek odpowiedzialny jest postępujący proces zapalny o nieznanej dotąd etiologii. Pojawia się on po zadziałaniu czynnika uszkadzającego staw. Uruchomione zostaje tworzenie czynników prozapalnych oraz dochodzi do nadprodukcji MMP (metaloproteinazy), co prowadzi do proteolizy macierzy chrząstki [3].
W przebiegu choroby zwyrodnieniowej chondrocyty wydzielają nadmierne ilości cytokin prozapalnych i enzymów proteolitycznych prowadzących do degradacji proteoglikanów i kolagenu znajdującego się w chrząstkach stawowych. Te produkty jej rozpadu są uwalniane do płynu stawowego. Ich fagocytoza przez makrofagi błony maziowej prowadzi do nasilenia stanu zapalnego oraz syntezy metaloproteinaz i mediatorów stanu zapalnego (wolne rodniki, PGE2, IL-1, TNF-a). Przedostają się one przez płyn stawowy do chrząstki i powodują jej dalszy rozpad.

Definicja choroby i standardy postępowania

Eksperci American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis, Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation i Orthopaedic Research and Education Foundation w definicji choroby zwyrodnieniowej podali, że schorzenie to jest wynikiem działania różnych czynników zarówno mechanicznych, jak i biologicznych prowadzących do destabilizacji procesów odbudowy i degradacji chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości i dotyczy wszystkich tkanek stawu. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i ubytku chrząstki stawowej, a także stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej oraz powstawania osteofitów i torbielek podchrzęstnych.
National Institute for Health and Care Excellence w Wielkiej Brytanii (NICE) w 2008 i 2014 r. opublikował zalecenia dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Do zdiagnozowania choroby zwyrodnieniowej konieczne jest spełnienie trzech warunków:

  • wiek powyżej 45. roku życia,
  • ból stawowy występujący w trakcie aktywności ruchowej,
  • sztywność poranna trwająca do 30 min [4].

Jedną z najliczniejszych grup w chorobach zwyrodnieniowych zajmuje choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonarthrosis). Dolegliwości bólowe, które pojawiają się w jej trakcie nasilają się wraz z upływem czasu. Chorzy skarżą się dodatkowo na sztywność poranną oraz stopniowo wydłużający się okres porannego rozruchu. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu stawu (najczęściej przebiega ono w sposób charakterystyczny dla wzorca torebkowego stawu kolanowego). Pojawiają się słyszalne w trakcie ruchu stawu dźwięki (kliki i wraz z nasileniem procesu chorobowego krepitacje). Niejednokrotnie można obserwować występowanie wysięku w obrębie stawu kolanowego (może on mieć różne nasilenie, od niewielkiego po znaczny). Wraz z upływem czasu obrys stawu pogrubia się i dochodzi do powstania niestabilności. Jednocześnie przez cały okres postępu choroby obserwuje się stopniowy spadek siły mięśniowej.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych niesie ze sobą ogromne wyzwanie związane z nieokreśloną jednoznacznie etiologią tworzenia się tych zmian. W związku z tym opiera się ono głównie na leczeniu objawowym. Standardy postępowania zostały określone przez szereg organizacji zajmujących się zmianami zwyrodnieniowymi:

  • European League Against Rheumatism (EULAR), 
  • American College of Rheumatology (ACR), 
  • Osteoarthritis Research Society International (OARSI), 
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych może przebiegać na trzy różne sposoby:

  • leczenie niefarmakologiczne,
  • leczenie farmakologiczne,
  • leczenie chirurgiczne.

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne opiera się głównie na współpracy chorego z fizjoterapeutą. W okresie niewielkich zmian w obrębie stawu istotne jest zastosowanie fizykoterapii oraz zabiegów związanych z poprawą odżywienia tkanki, przyspieszeniem metabolizmu wewnątrzkomórkowego, działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. 
Do zastosowania jest tutaj szereg narzędzi, które można dostosować do chorego oraz jego schorzeń współistniejących. Niezwykle istotny jest prawidłowo przeprowadzony wywiad, uwzględniający przeciwwskazania do wykonania niektórych zabiegów fizykoterapeutycznych. Należy pamiętać, że większość pacjentów trafiających do gabinetów z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych to osoby starsze, dla których te zmiany najczęściej nie są jedynym problemem, który podlega leczeniu. 
Kolejnym elementem leczenia niefarmakologicznego jest szeroko pojęta kinezyterapia. Fizjoterapeuta dostosowuje plan treningowy do stanu chorego w taki sposób, aby spowolnić proces chorobowy oraz jak najdłużej utrzymać sprawność funkcjonalną, jednocześnie nie przeciążając nadmiernie zmienionych chorobowo struktur stawu kolanowego. 
Dodatkowo należy pamiętać o edukacji chorego w sferze prawidłowego odżywiania, a co za tym idzie – utrzymania prawidłowej wagi i zapobiegania nadwadze i otyłości.
Pacjenci z dużymi zmianami powinni zostać zaopatrzeni w odpowiedni dla nich sprzęt ortopedyczny, ułatwiający im codzienne samodzielne funkcjonowanie.

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne jest pierwszym elementem, który jest uwzględniany w przypadku choroby zwyrodnieniowej. Ze względu na silny ból towarzyszący zmianom w obrębie stawów kolanowych najczęściej opiera się ono na podawaniu paracetamolu (lub innych leków przeciwbólowych, ale jedynie w przypadku zaostrzenia procesu chorobowego) oraz leków z grupy SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), czyli związków działających objawowo (przeciwbólowo, poprawiających funkcję stawu), które są substancjami wolno działającymi. Do tej grupy należą trzy preparaty: 

  • krystaliczna postać siarczanu glukozaminy (CGS), 
  • siarczan chondroityny (CS),
  • Piascledine (ASU). 

W przypadku gdy wyżej wymienione leczenie okaże się nieskuteczne, dołączany jest lek z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) [5]. Niestety, długotrwałe podawanie leków z grupy NLPZ niesie ze sobą zwiększające się ryzyko występowania efektów ubocznych w postaci zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz zaburzeń ze strony układu pokarmowego. 
Należy pamiętać, że pacjenci cierpiący na gonartrozę najczęściej leczą się również na szereg innych schorzeń występujących powszechnie u osób starszych, dlatego właściwe wydaje się podawanie produktów wspomagających leczenie. Dodatkowo według najnowszych wytycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów nacisk należy położyć na stosowanie leków, a nie suplementów diety. 
Efekt przeciwbólowy stosowania leków z grupy SYSADOA jest uzyskiwany po czterech–ośmiu tygodniach systematycznego stosowania, natomiast efekt poprawy widoczny na zdjęciu RTG – po kilkunastu miesiącach [6, 7]. 
Lekiem bez recepty pochodzenia naturalnego o niewielkich działaniach ubocznych jest np. produkt zawierający frakcje niezmydlające się olejów sojowego i z awokado.
Substancje niezmydlające się z awokado i soi to naturalne ekstrakty roślinne z awokado i olejów sojowych, składające się z frakcji pozostałej po procesie b...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy