Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 marca 2020

NR 114 (Marzec 2020)

Zmiany zwyrodnieniowe kolan w praktyce fizjoterapeutycznej

11

Choroba zwyrodnieniowa stawów to schorzenie reumatologiczne, bardzo mocno rozpowszechnione we współczesnym świecie (należy do najczęściej występujących chorób). Szacuje się, że w 2017 r. dotyczyło ono ok. 303 mln ludzi na całym świecie [1], co niejednokrotnie jest związane ze starzeniem się społeczeństwa oraz regularnym wzrostem liczby osób dotkniętych nadwagą. Po 75. roku życia choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka ok. 75% populacji [2].

Zmiany strukturalne nią wywołane mogą dotyczyć wielu obszarów w organizmie ludzkim, najczęściej jednak są zlokalizowane w stawach kolanowych, stawach biodrowych, kręgosłupie oraz stawach dłoni. 
Zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do powstawania uszkodzeń strukturalnych w stawach objętych procesem chorobowym, nasilonych dolegliwości bólowych, ograniczenia ruchomości i co się z tym wiąże – postępującej niepełnosprawności.

R e k l a m a


Obecnie nie jest znana bezpośrednia przyczyna powstawania zmian zwyrodnieniowych. Wpływ na ich tworzenie może mieć wiele czynników:

  • zmiany pourazowe pojawiające się w stawie objętym chorobą zwyrodnieniową,
  • choroby wrodzone,
  • zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca, otyłość),
  • zaburzenia endokrynologiczne,
  • brak ruchu i związane z tym zaburzenia w strukturze kostnej,
  • wiek (powyżej 55. roku życia),
  • płeć (znacznie częściej chorują kobiety, głównie te po menopauzie).

Najnowsze badania i obserwacje podają, że za powstawanie choroby zwyrodnieniowej bardziej niż wiek odpowiedzialny jest postępujący proces zapalny o nieznanej dotąd etiologii. Pojawia się on po zadziałaniu czynnika uszkadzającego staw. Uruchomione zostaje tworzenie czynników prozapalnych oraz dochodzi do nadprodukcji MMP (metaloproteinazy), co prowadzi do proteolizy macierzy chrząstki [3].
W przebiegu choroby zwyrodnieniowej chondrocyty wydzielają nadmierne ilości cytokin prozapalnych i enzymów proteolitycznych prowadzących do degradacji proteoglikanów i kolagenu znajdującego się w chrząstkach stawowych. Te produkty jej rozpadu są uwalniane do płynu stawowego. Ich fagocytoza przez makrofagi błony maziowej prowadzi do nasilenia stanu zapalnego oraz syntezy metaloproteinaz i mediatorów stanu zapalnego (wolne rodniki, PGE2, IL-1, TNF-a). Przedostają się one przez płyn stawowy do chrząstki i powodują jej dalszy rozpad.

Definicja choroby i standardy postępowania

Eksperci American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis, Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation i Orthopaedic Research and Education Foundation w definicji choroby zwyrodnieniowej podali, że schorzenie to jest wynikiem działania różnych czynników zarówno mechanicznych, jak i biologicznych prowadzących do destabilizacji procesów odbudowy i degradacji chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości i dotyczy wszystkich tkanek stawu. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i ubytku chrząstki stawowej, a także stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej oraz powstawania osteofitów i torbielek podchrzęstnych.
National Institute for Health and Care Excellence w Wielkiej Brytanii (NICE) w 2008 i 2014 r. opublikował zalecenia dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Do zdiagnozowania choroby zwyrodnieniowej konieczne jest spełnienie trzech warunków:

  • wiek powyżej 45. roku życia,
  • ból stawowy występujący w trakcie aktywności ruchowej,
  • sztywność poranna trwająca do 30 min [4].

Jedną z najliczniejszych grup w chorobach zwyrodnieniowych zajmuje choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonarthrosis). Dolegliwości bólowe, które pojawiają się w jej trakcie nasilają się wraz z upływem czasu. Chorzy skarżą się dodatkowo na sztywność poranną oraz stopniowo wydłużający się okres porannego rozruchu. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu stawu (najczęściej przebiega ono w sposób charakterystyczny dla wzorca torebkowego stawu kolanowego). Pojawiają się słyszalne w trakcie ruchu stawu dźwięki (kliki i wraz z nasileniem procesu chorobowego krepitacje). Niejednokrotnie można obserwować występowanie wysięku w obrębie stawu kolanowego (może on mieć różne nasilenie, od niewielkiego po znaczny). Wraz z upływem czasu obrys stawu pogrubia się i dochodzi do powstania niestabilności. Jednocześnie przez cały okres postępu choroby obserwuje się stopniowy spadek siły mięśniowej.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych niesie ze sobą ogromne wyzwanie związane z nieokreśloną jednoznacznie etiologią tworzenia się tych zmian. W związku z tym opiera się ono głównie na leczeniu objawowym. Standardy postępowania zostały określone przez szereg organizacji zajmujących się zmianami zwyrodnieniowymi:

  • European League Against Rheumatism (EULAR), 
  • American College of Rheumatology (ACR), 
  • Osteoarthritis Research Society International (OARSI), 
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych może przebiegać na trzy różne sposoby:

  • leczenie niefarmakologiczne,
  • leczenie farmakologiczne,
  • leczenie chirurgiczne.

Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne opiera się głównie na współpracy chorego z fizjoterapeutą. W okresie niewielkich zmian w obrębie stawu istotne jest zastosowanie fizykoterapii oraz zabiegów związanych z poprawą odżywienia tkanki, przyspieszeniem metabolizmu wewnątrzkomórkowego, działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. 
Do zastosowania jest tutaj szereg narzędzi, które można dostosować do chorego oraz jego schorzeń współistniejących. Niezwykle istotny jest prawidłowo przeprowadzony wywiad, uwzględniający przeciwwskazania do wykonania niektórych zabiegów fizykoterapeutycznych. Należy pamiętać, że większość pacjentów trafiających do gabinetów z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych to osoby starsze, dla których te zmiany najczęściej nie są jedynym problemem, który podlega leczeniu. 
Kolejnym elementem leczenia niefarmakologicznego jest szeroko pojęta kinezyterapia. Fizjoterapeuta dostosowuje plan treningowy do stanu chorego w taki sposób, aby spowolnić proces chorobowy oraz jak najdłużej utrzymać sprawność funkcjonalną, jednocześnie nie przeciążając nadmiernie zmienionych chorobowo struktur stawu kolanowego. 
Dodatkowo należy pamiętać o edukacji chorego w sferze prawidłowego odżywiania, a co za tym idzie – utrzymania prawidłowej wagi i zapobiegania nadwadze i otyłości.
Pacjenci z dużymi zmianami powinni zostać zaopatrzeni w odpowiedni dla nich sprzęt ortopedyczny, ułatwiający im codzienne samodzielne funkcjonowanie.

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne jest pierwszym elementem, który jest uwzględniany w przypadku choroby zwyrodnieniowej. Ze względu na silny ból towarzyszący zmianom w obrębie stawów kolanowych najczęściej opiera się ono na podawaniu paracetamolu (lub innych leków przeciwbólowych, ale jedynie w przypadku zaostrzenia procesu chorobowego) oraz leków z grupy SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), czyli związków działających objawowo (przeciwbólowo, poprawiających funkcję stawu), które są substancjami wolno działającymi. Do tej grupy należą trzy preparaty: 

  • krystaliczna postać siarczanu glukozaminy (CGS), 
  • siarczan chondroityny (CS),
  • Piascledine (ASU). 

W przypadku gdy wyżej wymienione leczenie okaże się nieskuteczne, dołączany jest lek z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) [5]. Niestety, długotrwałe podawanie leków z grupy NLPZ niesie ze sobą zwiększające się ryzyko występowania efektów ubocznych w postaci zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz zaburzeń ze strony układu pokarmowego. 
Należy pamiętać, że pacjenci cierpiący na gonartrozę najczęściej leczą się również na szereg innych schorzeń występujących powszechnie u osób starszych, dlatego właściwe wydaje się podawanie produktów wspomagających leczenie. Dodatkowo według najnowszych wytycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów nacisk należy położyć na stosowanie leków, a nie suplementów diety. 
Efekt przeciwbólowy stosowania leków z grupy SYSADOA jest uzyskiwany po czterech–ośmiu tygodniach systematycznego stosowania, natomiast efekt poprawy widoczny na zdjęciu RTG – po kilkunastu miesiącach [6, 7]. 
Lekiem bez recepty pochodzenia naturalnego o niewielkich działaniach ubocznych jest np. produkt zawierający frakcje niezmydlające się olejów sojowego i z awokado.
Substancje niezmydlające się z awokado i soi to naturalne ekstrakty roślinne z awokado i olejów sojowych, składające się z frakcji pozostałej po procesie biotechnologicznym zwanym zmydlaniem, które są nierozpuszczalne w wodzie (ok. 2%). Substancje te stymulują wzrost wydzielania kolagenu oraz wpływają na zmniejszenie procesu powstawania cytokin prozapalnych w obszarze chrząstki stawowej. Produkty zawierające niezmydlające się frakcje olejów z awokado oraz soi mają właściwości antykataboliczne, dzięki czemu zapobiegają degradacji chrząstki poprzez hamowanie uwalniania i aktywności metaloproteinaz macierzy oraz wzrost wydzielania inhibitorów tkankowych enzymów katabolicznych.
Właściwości anaboliczne prowadzą do naprawy chrząstki poprzez stymulowanie syntezy kolagenu i agrekanu poprzez hamowanie zapalnych cytokin, takich jak interleukina (IL) – 1, IL-6, IL-8 oraz prostaglandyna E2. Niezmydlające się frakcje olejów z awokado i soi hamują również wchłanianie cholesterolu i biosyntezę endogennego cholesterolu, które pośredniczą w powstawaniu reaktywnych form tlenu w chondrocytach. Badania kliniczne pokazały, że regularne przyjmowanie produktu zawierającego opisane powyżej związki wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zmniejszenie sztywności stawowej, co z kolei prowadzi do znaczącej poprawy w zakresie funkcjonowania chorego zarówno w życiu codziennym, jak i zawodowym.
Na rynku dostępny jest jedynie lek Piascledine zawierający wymienione wyżej substancje czynne. Jego skuteczność została potwierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych oceniających zmniejszenie dolegliwości bólowych (porównanie działania ASU z NLPZ) zarówno in vitro, jak i in vivo oraz zmniejszenie postępu efektów choroby zwyrodnieniowej widocznej na badaniach RTG. Zawartość substancji czynnych jest optymalna: frakcja oleju z awokado – 100 mg, oleju sojowego – 200 mg.
Działanie ASU zostało udowodnione na różnych poziomach:

  • bezpośrednie i pośrednie działanie na tworzenie się cząstek macierzy chrząstki stawowej (stymulacja syntezy proteoglikanów, kolagenu typu II przez synowiocyty i chondrocyty w stawach, stymulacja ekspresji czynników wzrostu TGF-ß1 i TGF-ß2) [8, 9, 10];
  • ograniczanie degradacji składników macierzy chrząstki (zahamowanie negatywnego działania IL-1ß na wytwarzanie kolagenu i proteoglikanów, zahamowanie syntezy i aktywności kolagenozy w chondrocytach, spadek wydzielania cytokin prozapalnych) [7, 11, 12].

Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych jest uzależnione od wieku chorego, zaburzeń, które obserwuje się w strukturach stawu, oraz schorzeń współistniejących.
W przypadku osób młodszych, u których obserwuje się nieprawidłowości w ustawieniu struktur stawowych w przestrzeni, można wykonać zabiegi osteotomii korekcyjnej. 
Podstawowym leczeniem jest alloplastyka stawu kolanowego. Zawsze należy pacjenta przygotować do planowanej operacji. Należy uzyskać jak najbardziej zbliżone do funkcjonalnego zakresy ruchu w stawie oraz siłę mięśniową. Po przeprowadzonej operacji należy niezwłocznie wprowadzić odpowiednie dla pacjenta postępowanie fizjoterapeutyczne.
Ostatnie badania pokazują, że średni czas utrzymywania się endoprotezy w stawie w sposób funkcjonalny dla organizmu wynosi (według różnych autorów) 20–25 lat [13].
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych to schorzenie, które w znaczący sposób wpływa na samodzielne funkcjonowanie chorych, ich aktywność fizyczną, a co za tym idzie – samopoczucie psychiczne. Na rynku pojawiają się coraz to nowsze środki farmaceutyczne mające być w założeniu złotym środkiem w leczeniu gonartrozy. Odpowiednio dobrane leczenie może spowolnić proces chorobowy i sprawić, że pacjent będzie dłużej niezależny od osób trzecich. Dlatego też niezwykle istotne wydaje się podkreślenie faktu, aby w leczeniu wybierać lek, a nie suplement diety. Zawsze należy stosować preparaty przebadane klinicznie, o udowodnionym działaniu, i konsekwentnie realizować plan leczenia.  

PIŚMIENNICTWO

  1. Disease G.B.D., Injury I., Prevalence C., Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017, Lancet 2018; 392 (10 159): 1789–1858.
  2. Samborski W., Brzosko M., Reumatologia praktyczna, Wolters Kluwer Polska, Kraków 2011.
  3. Szczęsny G., Choroba zwyrodnieniowa stawów – etiopatogeneza i możliwości współczesnego leczenia, w: Tomaszewski W.E. (red.), Kompleksowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów, Ars Medica, Warszawa 2017.
  4. National Collaborating Centre for Chronic Conditions, NICE clinical guidelines 177. Osteoarhritis: care and management in adults, NICE 2014; 177: 1–36.
  5. Rupiński R., W jaki sposób można poprawić skuteczność leczenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów? Terapia 2019; 9: 1–4.
  6. www.urpl.gov.pl.
  7. www.gis.gov.pl.
  8. Charakterystyka produktu leczniczego PIASCLEDINE, Expanscience Laboratoires.
  9. Henrotin Y.E., Sanchez C., Deberg M.A. i wsp., Avocado/soybean unsaponifiables increase aggrecan synthesis and reduce catabolic and proinflammatory mediator production by human osteoarthritic chondrocytes, J Rheumatol 2003; 30: 1825–1834.
  10. Henrotin Y.E., Deberg M.A., Crielaard J.M. i wsp., Avocado/soybean unsaponifiables prevent the inhibitory effect of osteoarthritic subchondral osteoblasts on aggrecan and type II collagen synthesis by chondrocytes, J Rheumatol 2006; 33: 1668–1678.
  11. Boileau C., Martel-Pelletier J., Caron J. i wsp., Protective effects of total fraction of avocado/soybean unsaponifiables on the structural changes in experimental dog osteoarthritis: inhibition of nitric oxide synthase and matrix metalloproteinase-13, Arthritis Res Ther 2009; 11: R41.
  12. Henrotin Y.E., Labasse A.H., Jaspar J.M. i wsp., Effects of three avocado/soybean unsaponifiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes, Clin Rheumatol 1998; 17: 31–39.
  13. Kloppenburg M., Berenbaum F., Osteoarthritis Year in Review 2019: Epidemiology and Therapy, Osteoarthritis Cartilage 2020 Jan 13; S1063-4584(20)30 007-8.

Przypisy