Dołącz do czytelników
Brak wyników

Anatomia palpacyjna okolicy barkowej

Artykuły z czasopisma | 12 stycznia 2018 | NR 62
393

Nikogo nie trzeba przekonywać do tego, że anatomia palpacyjna stanowi podstawę wszelkiej terapii manualnej. Nie sposób precyzyjnie przeprowadzić zabiegu uwolnienia punktu spustowego w mięśniu, manipulacji powięzi czy mobilizacji stawu, nie znając przebiegu mięśnia, granic przegród powięziowych lub ukształtowania powierzchni stawowej, która determinuje kierunek ślizgu stawowego. Ogromnym ułatwieniem w nauce anatomii palpacyjnej jest posługiwanie się przekrojami poprzecznymi ciała w oparciu o kostne punkty odniesienia. Ze względu na jednoczesną dostępność do różnych stref przekroju poprzecznego obręczy barkowej palpację opisaną w niniejszym artykule przeprowadzono w pozycji siedzącej pacjenta.

Poziom obojczyka

Stosunkowo łatwo wyczuwalne, nawet u otyłego pacjenta, są obojczyk i sąsiednie jego stawy: staw mostkowo-obojczykowy i obojczykowo-barkowy. Palpację rozpoczyna się od środkowej części obojczyka, wyczuwając jego brzeg górny i dolny. Kierując się w stronę linii pośrodkowej ciała, obojczyk traci swój owalny kształt i przechodzi w wypłaszczenie dochodzące do szpary stawu mostkowo-obojczykowego. Ruch w szparze stawowej można wyczuć, kładąc dwa palce (II i III) odpowiednio na powierzchni górnej części przymostkowej obojczyka i rękojeści mostka, a drugą ręką wykonując na przemian ruch odwodzenia i przywodzenia horyzontalnego badanej kończyny. Wyczuwa się otwieranie i zamykanie szpary stawowej, widoczne zewnętrznie jako poszerzanie V utworzonego przez palce kontrolne.

W kierunku bocznym palpacja obojczyka doprowadza do stawu obojczykowo-barkowego, którego szparę stawu kontroluje się w podobny sposób, ale tym razem palce spoczywają na końcu barkowym obojczyka i wyrostku barkowym. Aby wyczuć grę stawową w tym stawie, drugą ręką wykonuje się ruch rotacji wewnętrznej ramienia aż do pozycji ręki za plecy pacjenta (otwieranie stawu – poszerzenie szpary stawu z niewielką komponentą rotacyjną wyrostka barkowego) i ruch przywiedzenia horyzontalnego (zamykanie szpary stawu). W sytuacji podejrzenia niestabilności pourazowej stawu warto dodać test trakcji w osi długiej ramienia, aby wykryć podwichnięcie górne obojczyka, widoczne jako objaw klawisza. Zmierzając w kierunku obwodowym obojczyka, w jego ¼ dalszej wyczuwa się skośnie przebiegającą granicę brzegu przedniego m. czworobocznego, której wrażenie można wzmocnić przez polecenie unoszenia łopatki. Na dolnej powierzchni obojczyka – niedostępnej bezpośrednio dla palpacji – za pomocą chwytu szczypcowego można wyczuć m. podobojczykowy i powięź obojczykowo-piersiową będącą swego rodzaju kurtyną łącznotkankową rozpiętą między obojczykiem i podstawą dołu pachowego, a obejmującą m. piersiowy mniejszy. W celu lepszej dostępności tego chwytu należy przesunąć łopatkę do pozycji protrakcji.

Poniżej dolnej granicy obojczyka od strefy mostkowej wyczuwa się m. piersiowy większy, który można śledzić wzdłuż obojczyka, aż do granicy brzegu przedniego m. naramiennego w rowku piersiowo-naramiennym. Granica rowka odpowiada topograficznie strefie przedniego brzegu m. czworobocznego na górnym brzegu obojczyka opisywanego powyżej. W dnie tej przegrody przebiega powierzchownie żyła odpromieniowa. Wyczuwalność granicy przedniej m. naramiennego można wzmocnić poprzez komendę naprzemiennego czynnego odwodzenia i przywodzenia ramienia. Posuwając się obwodowo po dolnym brzegu wyrostka barkowego, można wyczuć przyczepy bliższe m. naramiennego. Tylna część wyrostka barkowego jest nieco bardziej zaostrzona, stanowi więc bardzo dobry punkt orientacyjny pomiędzy przestrzenią podbarkową (poniżej zaostrzenia) i strefą dołu podgrzebieniowego w miejscu przejścia wyrostka w grzebień łopatki. Powyżej grzebienia łopatki, odczuwalnego jako skośna twarda granica tylnej powierzchni łopatki, wyczuwalny jest (poprzez m. czworoboczny) m. nadgrzebieniowy jako wrzecionowata, owalna struktura z granicą górną i dolną w części bliższej i jako wypłaszczenie tuż przed przejściem pod wyrostkiem barkowym łopatki. W rzucie tego wypłaszczenia przebiega w dnie zagłębienia nadpanewkowego nerw nadłopatkowy, którego tkliwość można tylko potwierdzić poprzez pionowy docisk tkanek miękkich, gdyż sam nerw jest niemożliwy do bezpośredniej palpacji.

Dość łatwo wyczuwalnym – choć przecież położonym pod warstwą m. czworobocznego – punktem kostnym jest również górno-przyśrodkowy kąt łopatki będący ważnym punktem przyczepu mięśnia dźwigacza łopatki i m. równoległobocznego mniejszego.

Poziom wyrostka kruczego i strefy stawowej

Schodząc nieco poniżej granicy dolnej obojczyka w jego ¼ dalszej wyczuwa się opór kostny wyrostka kruczego łopatki. Od przodu pokrywa go m. naramienny, ale przy rotacji zewnętrznej kończyny można wyczuć przez m. naramienny odchodzące od wyrostka kruczego w kierunku ściany przyśrodkowej ramienia mm. kruczo-ramienny i głowę krótką m. dwugłowego. Schodząc w kierunku bocznym od wyrostka kruczego, napotyka się na opór kostny głowy kości ramiennej. W rotacji zewnętrznej uzyskuje się poprzez warstwy m. naramiennego i podłopatkowego dostęp do ściany przedniej bliższej nasady kości ramiennej z granicą, jaką stanowi guzek mniejszy. Owal guzka wyczuwalny jest podczas ruchu kończyny w niewielkiej amplitudzie rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Krawędź przednia panewki łopatki nie jest dostępna dla palpacji ze względu na głębokie położenie i kolejne warstwy tkanek miękkich. Stąd tylko orientacyjnie można ocenić miejsce szpary stawowej stawu ramienno-łopatkowego – przyśrodkowo od guzka mniejszego, nieco bocznie lub bocznie i nieco w kierunku dolnym od wyrostka kruczego. Uzyskaniu wrażenia zagłębienia dla szpary stawowej sprzyja pozycja lekkiego zgięcia i przywiedzenia ze względu na zmniejszenie napięcia m. piersiowego większego i podłopatkowego, przez które palpacyjnie dociera się do szpary stawu.

Oczywiście obrąbek stawowy łopatki również nie jest wyczuwalny przez tak wiele warstw. Mijając granicę guzka mniejszego, napotyka się na zagłębienie będące rowkiem dla ścięgna głowy długiej m. dwugłowego. Jego napięcie można wyczuć poprzez komendę oporowanego zginania łokcia lub oporowanej supinacji przy jednoczesnej palpacji ścięgna w rzucie rowka.

Mijając rowek w kierunku obwodowym, odnajduje się wypukłość guzka większego z przyczepem obwodowym m. nadgrzebieniowego. Przyczep ten, jako pole o powierzchni ok. 1 cm2, dostępny jest w pozycji rotacji kończyny za plecy, gdyż dopiero wtedy wydostaje się spod wyrostka barkowego łopatki. Jest to również miejsce palpacyjnej oceny tkliwości kaletki podbarkowej przez warstwę m. naramiennego, sama kaletka, nawet wypełniona znaczną ilością płynu, nie jest wyczuwalna w sposób niezawodny.

Podążając ku tyłowi w tej warstwie przekroju poprzecznego, trafia się na dół podgrzebieniowy wypełniony m. podgrzebieniowym i obłym mniejszym. Oddzielenie obu tych mięśni palpacyjnie nie jest łatwe, gdyż podczas ruchu rotacji zewnętrznej pracują synergistycznie, jednak topograficznie – mobilizując ku górze dolny brzeg tej masy mięśniowej – będzie się bliżej m. obłego mniejszego w strefie szyjki łopatki i bliżej m. podgrzebieniowego w strefie trzonu łopatki.

Oczywiście palpacja ta jest nadal wykonywana przez warstwę m. naramiennego. Od strony tylnej łatwo dostępny dla palpacji jest przyśrodkowy brzeg łopatki, częściowo zakryty przez m. czworoboczny. Poprzez mobilizację i uniesienie łopatki od ściany klatki piersiowej możliwe jest również wejście na przednią powierzchnię łopatki poprzez warstwy m. równoległobocznego i czworobocznego, niestety wyczuwalność m. podłopatkowego w tym układzie jest znacznie utrudniona ze względu na nakładanie się warstw.

Poziom szyjki kości ramiennej

Od przodu niezmiennie panuje m. piersiowy większy, zmierzający swymi wiązkami włókien z części obojczykowej, mostkowo-żebrowej i brzusznej zbieżnie w kierunku płaskiego ścięgna i jego przyczepu obwodowego na wardze bocznej bruzdy międzyguzkowej kości ramiennej. W tym miejscu można uchwycić dolny brzeg m. piersiowego i podążając wzdłuż niego, obwodowo dojść do strefy kontaktu z m. naramiennym, a od dołu wyczuwać dolny brzeg powięzi obojczykowo-piersiowej, wspomnianej już powyżej. Powięź ta stanowi przednią ścianę dołu pachowego. Wchodząc pod jej brzeg dolny i podążając w kierunku dogłowowym, wyczuwa się dolny brzeg m. piersiowego mniejszego, a wchodząc w kierunku szczytu dołu pachowego – tętnienie tętnicy pachowej, wywołuje się parestezje ze strony splot...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy