Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 czerwca 2013

NR 40 (Czerwiec 2013)

Badanie i terapia stawu kolanowego według zasad koncepcji Maitland®

24

Problemy stawu kolanowego dotyczą szerokiego spektrum pacjentów. Może to być starsza osoba po operacji wszczepienia endoprotezy, zawodowy sportowiec z przewlekłym stanem zapalnym ścięgna rzepki czy dziecko z bólami przeciążeniowymi. Zagadnienia terapeutyczne rozszerzają się również dzięki rozwojowi technik operacyjnych. 

Staw kolanowy ma ścisły związek funkcjonalny z pozostałymi stawami kończyny dolnej. Konieczne jest zbadanie ich ewentualnych oddziaływań. W związku z tym terapia chorych z dolegliwościami w obrębie kolana jest zawsze interesującym doświadczeniem. Szeroka i aktualizowana wiedza na temat stawu kolanowego, jego funkcji i możliwych patologii pomaga lepiej zrozumieć problemy pacjenta. 
Staw kolanowy jest stawem trójzawiasowym i dzieli się na następujące trzy stawy: 

POLECAMY

  • udowo-piszczelowy,
  • rzepkowo-udowy,
  • piszczelowo-strzałkowy bliższy.

Jednym z najczęstszych uszkodzeń stawu kolanowego jest uszkodzenie więzadeł. Więzadła krzyżowe stabilizują staw kolanowy. Gwarantują, że pozycja kłykci kości udowej i łąkotek jest zawsze optymalna. Uraz więzadła krzyżowego przedniego powoduje niestabilność strukturalną stawu kolanowego. 

Więzadło poboczne piszczelowe jest szerokie oraz zrośnięte z łąkotką przyśrodkową i torebką. Więzadło poboczne strzałkowe ma raczej okrągłą formę i jest mocniejsze, nie łączy się z łąkotką boczną. Często dochodzi do obrażeń łączonych więzadła przyśrodkowego i łąkotki przyśrodkowej. W przypadku obrażeń więzadła bocznego nie zawsze pojawia się uczucie niestabilności. Ponieważ więzadła poboczne zawierają dużo nocyceptorów, ich uszkodzenia są szczególnie bolesne. 

Najważniejszy mięsień dla stawu kolanowego to mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femoris). Szczególnie ważną funkcję pełni jego głowa przyśrodkowa (musculus vastus medialis obliquus – VMO). Włókna przebiegające poprzecznie nie mają funkcji wyprostnej, lecz kierują rzepkę doprzyśrodkowo. Rehabilitacja tej części mięśnia odgrywa ważną rolę w przypadku bólów stawu rzepkowo-udowego.

Na skutek odruchów artrokinetycznych, które mogą wystąpić w przypadku dysfunkcji stawu kolanowego, może występować zjawisko hamowania działania mięśnia czworogłowego uda oraz VMO. Objawia się to „uciekaniem, puszczaniem kolana”, często z bólem. W leczeniu zwykle skuteczniejsza jest w pierwszej kolejności terapia problemów w obrębie stawów. Następnym etapem jest usprawnianie działania mięśni. 

Występuje wiele nieprawidłowości w osi kończyn dolnych, np. genu recurvatum (przeprost), varum (kolana szpotawe) i valgum (koślawe), torsja piszczeli. Nieprawidłowości anatomiczne, ale przede wszystkim funkcjonalne ustawienie osi nóg, determinują równomierne obciążenie chrząstki stawowej, napięcie więzadeł i równowagę mięśniową. Badanie funkcjonalne oraz ocena osi nóg wymagają przeprowadzenia testów czynnych, jeżeli to możliwe – z obciążeniem.

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. Najczęstsze problemy kliniczne koncentrują się wokół: 

  • osteoartrozy stawu kolanowego (gonartroza),
  • uszkodzenia łąkotek,
  • bólu rzepkowo-udowego,
  • stanów pooperacyjnych, np. po rekonstrukcjach więzadła krzyżowego, artroskopiach, protezach całkowitych lub częściowych, złamaniach głowy kości piszczelowej lub osteotomii.

Zawsze należy przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą w każdym przypadku dawały wskazówki dotyczące rodzaju problemu. Typowe czynności wywołujące objawy w obrębie stawu kolanowego w życiu codziennym to chodzenie, wchodzenie po schodach, kucanie oraz obracanie się z ustabilizowaną stopą. W trakcie uprawiania sportu (np. gry w piłkę nożną) często dochodzi do urazów stawu kolanowego (duże obciążenia). Typowe są także dolegliwości spowodowane szybką zmianą kierunku ruchu lub nagłe zatrzymanie (na hali).

Lista kontrolna wywiadu

  1. Główny problem.
  2. Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
  3. Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zmieniają się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
  4. Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza.
  5. Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań. 

Badanie funkcjonalne

Powierzchnie stawowe są warunkowo kongruentne. Do osiągnięcia wystarczającej stabilności funkcjonalnej potrzebne są łąkotki, aparat torebkowo-więzadłowy oraz mięśnie. Ważną częścią są receptory sensomotoryczne. Przekazują informacje do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). 

Lista kontrolna badania funkcjonalnego kolana

  1. Czy w tym momencie boli?
  2. Oglądanie (statyka i osie nóg, ewentualnie pozycje odciążające i korekcja). 
  3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie. 
  4. Ewentualna modyfikacja badania. 
  5. Ruchy czynne z obciążeniem: kucanie na kolanie, chodzenie na piętach, rotacja z obciążeniem, chodzenie z różnymi modyfikacjami. 
  6. W razie potrzeby np. docisk, powtarzane ruchy, testy izometryczne. 
  7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość mięśni i siła.
  8. Palpacja.
  9. Bierne ruchy fizjologiczne: zgięcie/przywiedzenie, ewentualnie z rotacjami; zgięcie/odwiedzenie, ewentualnie z rotacjami; wyprost; wyprost/przywiedzenie, ewentualnie z rotacjami; wyprost/odwiedzenie, ewentualnie z rotacjami; rotacja wewnętrzna i zewnętrzna w zgięciu 90°.
  10. Testy neurodynamiczne.
  11. Bierna gra stawowa/pierwsza terapia; na kości piszczelowej; na kości udowej; na rzepce; na kości strzałkowej. 
  12. Powtórne badanie.
  13. Instrukcje dla pacjenta.
  14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad. 1 Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty. 

Ad. 2 Podczas oglądania należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla stawu kolanowego: pozycje odciążające, korekcja, kolano w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, kość udowa i piszczelowa w rotacji, pozycja stóp, lokalnie: obrzęk, atrofie, blizny. Jeżeli zauważy się asymetrie, należy starać się je poprawić i sprawdzić, czy nie doszło do zmiany objawów.

Ad. 3 Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu jak również różnicowanie z innymi strukturami (kręgosłup, biodro, stopa, neurodynamika).

Ad. 4 Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku stawu kolanowego fizjoterapeuta może dojść do wniosku, że problemy mają swoje źródło w stawie biodrowym (objawy przeniesione z biodra do kolana są dość częste) i tym obszarem będzie chciał się zająć podczas pierwszej terapii.

Ad. 5 Testy czynne wykonuje się w pozycji stojącej. W staniu można wykonać: przysiad dla kolan (zdj. 1A–B), chodzenie na piętach, rotację w obciążeniu, wchodzenie i schodzenie po schodach.Uproszczone badanie chodu: obserwacja chodu pacjenta z przodu, z tyłu i z boku. Należy się zastanowić, czy masa ciała przenoszona jest w prostej linii w przód, Jakie jest tempo chodu (108–120 kroków na minutę), czy długość kroków jest symetryczna, jaka jest szerokość śladów, czy kręgosłup pozostaje wyprostowany, jak zachowują się osie nóg i stóp podczas chodu, czy występuje naprzemienne wahanie ramion. W czasie badania chodu objawy mogą się zmniejszyć lub zwiększyć (parametr do powtórnego badania). Mogą też pojawić się kompensacje – w takim przypadku należy wykonać korektę pozycji i obserwować, jak zachowują się objawy. Często po korekcie pozycji się nasilają. Można też modyfikować chód zależnie od objawów zgłaszanych w wywiadzie (chód do tyłu/w bok, szybki/wolny chód, dłuższe kroki, chodzenie na piętach/palcach itp.).

Zdj. 1A. Przysiad – większe obciążenie dla stawów biodrowych

 

Zdj. 1B. Przysiad – większe obciążenie dla stawów kolanowych

 

Ad. 6 Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten się pomija. Jeżeli natomiast nie udało się do tej pory ich wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Warto spróbować wykonać ruch szybciej, utrzymać pozycję końca zakresu, dołożyć obciążenie lub liczbę powtórzeń. Jeżeli głównym problemem jest ból (stan ostry), należy przeprowadzać test w pozycji leżenia tyłem. Testy izometryczne wykonuje się zwykle w pozycji neutralnej lub w funkcjonalnych pozycjach wyjściowych, np. dla mięśnia czworogłowego uda w różnych pozycjach zgięcia i wyprostu. Testy izometryczne (w pozycji neutralnej oraz w pozycjach funkcjonalnych) mówią jedynie o zachowaniu symptomów i zgodnie z obecną wiedzą medyczną nie mogą wskazywać konkretnej struktury. 

Ad. 7.Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Jeżeli brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni.
Zaopatrzenie stawu kolanowego pochodzi z gałęzi nerwu zasłonowego (nervus obturatorius), nerwu piszczelowego (nervus tibialis), gałęzi strzałkowej łączącej (ramus peroneus communicans), nerwu udowo-goleniowego (nervus saphenus) i nerwu udowego (nervus femoralis). Znaczenie unerwienia jest praktycznie takie same dla każdego stawu. Nerwy obwodowe unerwiające staw kolanowy pochodzą ze splotu lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego. Oznacza to, że w badaniu stawu kolanowego muszą zostać uwzględnione segmenty kręgosłupa Th12-S2. Unerwienie wegetatywne stawu kolanowego pochodzi z segmentów Th8-L2. Jest to dodatkowy argument uzasadniający potrzebę zbadania dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego. 
Ważnymi testami oceniającymi funkcję mięśni otaczających staw kolanowy są: Quads-lag-Test i testy proprioceptywne (zdj. 2–4). 

Zdj. 2. Quad lag test pięta podparta

 

Zdj. 3. Quad lag test usunięcie podparcia pięty –  ma utrzymać kolano (sprawność VMO)

 

Zdj. 4.  Stanie na jednej nodze oczy otwarte lub zamknięte

 

Ad. 8. Palpacja umożliwia ocenę tkanek powierzchownych – bada się ewentualne różnice w przesuwalności skóry i temperaturę. Przesuwalność skóry sprawdza się wokół całego stawu. Temperaturę najlepiej badać wierzchem dłoni – delikatnie przykłada się po jednej i drugiej stronie i ocenia, czy jest jakaś różnica. Należy sprawdzić wylewy, obrzęk torebki, ustawienie rzepki, więzadła rzepki, troczków, ciało hoffy (tłuszczowe). Trzeba ocenić też więzadła poboczne w okolicy szpary stawowej po stronie bocznej i przyśrodkowej.

Ad. 9. Bierne ruchy fizjologiczne powinno się przeprowadzać w różnych pozycjach wyjściowych nawiązujących do zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. 
Zgięcie/wyprost w stawie kolanowym zachodzi z mechanizmem rolująco-ślizgowym. Na końcu obu zakresów ruchu dochodzi do rotacyjnego ruchu sprzężonego (zgięcie z rotacją wewnętrzną, natomiast wyprost z zewnętrzną). Zakres aktywnego ruchu zgięcia/wyprost wynosi 10 – 0 – 140, bierny natomiast 15 – 0 – 160. Ruchy rotacyjne występują przede wszystkim w części łąkotkowo-piszczelowej stawu. Rotację kolana mierzy się w zgięciu 90° z powodu zmniejszonego napięcia aparatu torebkowo-więzadłowego w tej pozycji. Aktywny zakres ruchu dla rotacji zewnętrznej i wewnętrznej wynosi ok. 45 – 0 – 30. Przy biernym pomiarze zakresu ruchu dochodzi do zwiększenia zakresu o 5° w obu kierunkach. 


Ruchy w stawie rzepkowo-udowym można podzielić na translatoryczne i rotacyjne. Powierzchnia kontaktu pomiędzy kłykciem kości udowej a powierzchnią stawową rzepki zmienia się w zależności od kąta zgięcia w stawie kolanowym. W badaniu manualnym ruchomość rzepki musi być sprawdzona w różnych pozycjach wyjściowych. Rotację...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy