Diagnostyka różnicowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego - Część 1

Z praktyki gabinetu

Dolegliwości bólowe w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa dotykają dużej części populacji. Przyczyną bólu mogą być zarówno zmiany zwyrodnieniowe, urazowe, jak i inne schorzenia. W artykule szczegółowo przedstawiono krok po kroku diagnostykę odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu i wdrożenie odpowiedniej terapii zapobiega coraz częstszym nawrotom bólu i pojawieniu się przewlekłego bólu neuropatycznego, który jest bardzo trudny do opanowania.
 

Strefa kręgosłupa lędźwiowego (LS) stanowi najczęstsze miejsce występowania bólu w obrębie kręgosłupa. Przyjmuje się, że 12% populacji światowej odczuwa ból kręgosłupa LS, z roczną zapadalnością na poziomie 38%, a życiową zapadalnością na poziomie ok. 40% populacji [1]. Przyczyną tak dużego zasięgu tych dolegliwości jest po części budowa anatomiczna, a po części cywilizacyjne czynniki ryzyka rozwoju patologii kręgosłupa LS. Jako podstawa kręgosłupa odcinek LS przejmuje całość obciążeń osiowych tułowia i przy jednocześnie dużej ruchomości międzysegmentarnej jest narażony na niefizjologiczne wektory sił i przeciążenia (praca siedząca, wibracje, sporty skokowo-biegowe i siłowe). Prowadzi to do występowania zmian zwyrodnieniowych i urazowych nie tylko w grupie chorych w wieku podeszłym zgodnie z fizjologicznym procesem degeneracji krążka międzykręgowego i osteoporozy, ale coraz częściej u ludzi młodych jako nagłe uszkodzenie pierścienia włóknistego z masywnymi nierzadko przepuklinami lub wręcz złamaniami [2]. Odcinek LS graniczy z bardzo sztywnym pasem miednicy i stawami krzyżowo-biodrowymi (SI), co powoduje, że na granicy części ruchomej i nieruchomej, tj. na segmencie L5/S1, skupiają się wektory sił ścinających, co predysponuje to miejsce do występowania uszkodzeń stawów międzykręgowych, powstawania kręgozmyku, a nawet złamań przeciążeniowych części międzywyrostkowej łuku kręgowego.

POLECAMY

Niejednokrotnie, zanim dojdzie do zmian strukturalnych, odcinek lędźwiowy pozostaje latami w dysfunkcji z powodu nieprawidłowego indeksu miednicy czy dysfunkcji stawów SI, zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej (skrócenie kończyny, przykurcze). Brak rozpoznania tych zależności prowadzi do wytwarzania utrwalonych zmian strukturalnych w krążkach międzykręgowych oraz stawach międzykręgowych, a przez to coraz częstszych nawrotów incydentów bólowych i pojawienia się przewlekłego bólu neuropatycznego bardzo trudnego do opanowania.

Anatomia i biomechanika

Kręgosłup lędźwiowy zawiera pięć kręgów o trapezoidalnym przekroju w płaszczyźnie strzałkowej z większym wymiarem przednich części (podobnie jak krążków międzykręgowych), co zapewnia utrzymanie lordozy lędźwiowej. W warunkach fizjologicznych kąt lordozy mieści się w zakresie 50–60° mierzony metodą Cobba między stycznymi przeprowadzonymi do blaszek granicznych L1 i S1. Powierzchnie stawowe ustawione są prawie w płaszczyźnie strzałkowej (10–15° w kierunku od środka i przodu do boku i tyłu) z wyjątkiem stawu L5/S1, którego pozycja zbliża się do płaszczyzny czołowej (również 10–15° i w kierunku od środka i przodu do boku i tyłu, ale w stosunku do płaszczyzny czołowej). W obu jednak przypadkach powierzchnie ustawione są pod kątem 90° do płaszczyzny poprzecznej [3]. Jednostka czynnościowa kręgosłupa lędźwiowego składa się z dwóch sąsiednich trzonów i krążka międzykręgowego. W kontekście biomechanicznym można wyróżnić w niej również trzy kolumny: przednią (2/3 przednie trzonu i krążka z więzadłem podłużnym przednim) odpierającą siły kompresji, środkową (1/3 tylna trzonu, krążka i więzadło podłużna tylne oraz kolumna stawowa) odpowiedzialną głównie za ruchomość segmentu, a także tylną (łuki kręgów i aparat więzadłowy) przeciwdziałającą siłom dystrakcji i stanowiącą ochronę kanału kręgowego. Trzony kręgów, a co za tym idzie, również krążków, mają poprzeczny przekrój w kształcie zbliżonym do fasoli (szerszy wymiar czołowy niż strzałkowy).

W płaszczyźnie strzałkowej są one nieznacznie klinowe z pochyleniem kątowym ok. 3–4°. Na górnych i dolnych powierzchniach trzonów przebiegają w strefie brzeżnej przyczepy pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego (włókna Sharpeya), dlatego też strefy te mają gęstsze utkanie kostne, co widoczne jest w badaniu radiologicznym (RTG) jako granice kręgu (blaszki graniczne). W strefie środkowej trzonu kręgu na powierzchni kontaktu z jądrem miażdżystym krążka, lekko wklęsłej w warunkach fizjologicznych, znajduje się warstwa cienkiej porowatej kości, dzięki czemu możliwa jest wymiana płynów pomiędzy jądrem miażdżystym a dobrze ukrwioną strefą centralną trzonu. Krążki międzykręgowe zawierają bogato uwodnione jądro miażdżyste wypełnione proteoglikanami z niewielką ilością komórek chrzęstnych i pozostałościami struny grzbietowej usieciowanych włóknami kolagenu typu II oraz koncentryczne umieszczone i krzyżujące się pod kątem 60–70°, blaszki pierścienia włóknistego utworzone z kolagenu I na zewnątrz i typu II wewnątrz [4]. Nasady łuków są stosunkowo krótkie i tworzą wraz ze ścianą trzonu i stawem międzykręgowym kostne ograniczenie otworu międzykręgowego. Blaszki łuków w odcinku lędźwiowym s...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy