Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka różnicowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego - Część 1

Artykuły z czasopisma | 11 lipca 2018 | NR 91
473

Dolegliwości bólowe w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa dotykają dużej części populacji. Przyczyną bólu mogą być zarówno zmiany zwyrodnieniowe, urazowe, jak i inne schorzenia. W artykule szczegółowo przedstawiono krok po kroku diagnostykę odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu i wdrożenie odpowiedniej terapii zapobiega coraz częstszym nawrotom bólu i pojawieniu się przewlekłego bólu neuropatycznego, który jest bardzo trudny do opanowania.
 

Strefa kręgosłupa lędźwiowego (LS) stanowi najczęstsze miejsce występowania bólu w obrębie kręgosłupa. Przyjmuje się, że 12% populacji światowej odczuwa ból kręgosłupa LS, z roczną zapadalnością na poziomie 38%, a życiową zapadalnością na poziomie ok. 40% populacji [1]. Przyczyną tak dużego zasięgu tych dolegliwości jest po części budowa anatomiczna, a po części cywilizacyjne czynniki ryzyka rozwoju patologii kręgosłupa LS. Jako podstawa kręgosłupa odcinek LS przejmuje całość obciążeń osiowych tułowia i przy jednocześnie dużej ruchomości międzysegmentarnej jest narażony na niefizjologiczne wektory sił i przeciążenia (praca siedząca, wibracje, sporty skokowo-biegowe i siłowe). Prowadzi to do występowania zmian zwyrodnieniowych i urazowych nie tylko w grupie chorych w wieku podeszłym zgodnie z fizjologicznym procesem degeneracji krążka międzykręgowego i osteoporozy, ale coraz częściej u ludzi młodych jako nagłe uszkodzenie pierścienia włóknistego z masywnymi nierzadko przepuklinami lub wręcz złamaniami [2]. Odcinek LS graniczy z bardzo sztywnym pasem miednicy i stawami krzyżowo-biodrowymi (SI), co powoduje, że na granicy części ruchomej i nieruchomej, tj. na segmencie L5/S1, skupiają się wektory sił ścinających, co predysponuje to miejsce do występowania uszkodzeń stawów międzykręgowych, powstawania kręgozmyku, a nawet złamań przeciążeniowych części międzywyrostkowej łuku kręgowego.

Niejednokrotnie, zanim dojdzie do zmian strukturalnych, odcinek lędźwiowy pozostaje latami w dysfunkcji z powodu nieprawidłowego indeksu miednicy czy dysfunkcji stawów SI, zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej (skrócenie kończyny, przykurcze). Brak rozpoznania tych zależności prowadzi do wytwarzania utrwalonych zmian strukturalnych w krążkach międzykręgowych oraz stawach międzykręgowych, a przez to coraz częstszych nawrotów incydentów bólowych i pojawienia się przewlekłego bólu neuropatycznego bardzo trudnego do opanowania.

Anatomia i biomechanika

Kręgosłup lędźwiowy zawiera pięć kręgów o trapezoidalnym przekroju w płaszczyźnie strzałkowej z większym wymiarem przednich części (podobnie jak krążków międzykręgowych), co zapewnia utrzymanie lordozy lędźwiowej. W warunkach fizjologicznych kąt lordozy mieści się w zakresie 50–60° mierzony metodą Cobba między stycznymi przeprowadzonymi do blaszek granicznych L1 i S1. Powierzchnie stawowe ustawione są prawie w płaszczyźnie strzałkowej (10–15° w kierunku od środka i przodu do boku i tyłu) z wyjątkiem stawu L5/S1, którego pozycja zbliża się do płaszczyzny czołowej (również 10–15° i w kierunku od środka i przodu do boku i tyłu, ale w stosunku do płaszczyzny czołowej). W obu jednak przypadkach powierzchnie ustawione są pod kątem 90° do płaszczyzny poprzecznej [3]. Jednostka czynnościowa kręgosłupa lędźwiowego składa się z dwóch sąsiednich trzonów i krążka międzykręgowego. W kontekście biomechanicznym można wyróżnić w niej również trzy kolumny: przednią (2/3 przednie trzonu i krążka z więzadłem podłużnym przednim) odpierającą siły kompresji, środkową (1/3 tylna trzonu, krążka i więzadło podłużna tylne oraz kolumna stawowa) odpowiedzialną głównie za ruchomość segmentu, a także tylną (łuki kręgów i aparat więzadłowy) przeciwdziałającą siłom dystrakcji i stanowiącą ochronę kanału kręgowego. Trzony kręgów, a co za tym idzie, również krążków, mają poprzeczny przekrój w kształcie zbliżonym do fasoli (szerszy wymiar czołowy niż strzałkowy).

W płaszczyźnie strzałkowej są one nieznacznie klinowe z pochyleniem kątowym ok. 3–4°. Na górnych i dolnych powierzchniach trzonów przebiegają w strefie brzeżnej przyczepy pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego (włókna Sharpeya), dlatego też strefy te mają gęstsze utkanie kostne, co widoczne jest w badaniu radiologicznym (RTG) jako granice kręgu (blaszki graniczne). W strefie środkowej trzonu kręgu na powierzchni kontaktu z jądrem miażdżystym krążka, lekko wklęsłej w warunkach fizjologicznych, znajduje się warstwa cienkiej porowatej kości, dzięki czemu możliwa jest wymiana płynów pomiędzy jądrem miażdżystym a dobrze ukrwioną strefą centralną trzonu. Krążki międzykręgowe zawierają bogato uwodnione jądro miażdżyste wypełnione proteoglikanami z niewielką ilością komórek chrzęstnych i pozostałościami struny grzbietowej usieciowanych włóknami kolagenu typu II oraz koncentryczne umieszczone i krzyżujące się pod kątem 60–70°, blaszki pierścienia włóknistego utworzone z kolagenu I na zewnątrz i typu II wewnątrz [4]. Nasady łuków są stosunkowo krótkie i tworzą wraz ze ścianą trzonu i stawem międzykręgowym kostne ograniczenie otworu międzykręgowego. Blaszki łuków w odcinku lędźwiowym są dosyć wąskie, toteż istnieje możliwość nakłucia kanału kręgowego z dostępu między nimi (dostęp międzyblaszkowy). Przekrój kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym jest owalny lub lekko trójkątny z podstawą skierowaną w kierunku przednim. W płaszczyźnie strzałkowej wymiar kanału waha się w szerokich granicach od 15 do 27 mm i jest najszerszy na poziomie L1/L2–L2/L3. Korzenie nerwowe w górnej części odcinka lędźwiowego odchodzą pod kątem 70–80° do osi długiej worka oponowego, podobnie jak w odcinku piersiowym, a w części dolnej bardzo stromo, pod kątem 10–20°. Powoduje to, że w przebiegu naturalnie tworzącej się z wiekiem stenozy zachyłkowej dochodzi do usidlenia korzeni L5 podwieszających się w górnej części otworu międzykręgowego o nasadę łuku lub zmiany wytwórcze stawu miedzykręgowego. Korzenie opuszczające otwory międzykręgowe w odcinku lędźwiowym tworzą splot lędźwiowy (Th12– L4) przechodzący przez kanał mięśniowy m. biodrowo-lędźwiowego (nerw pachwinowo-podbrzuszny, pachwinowo-biodrowy, udowo-płciowy, udowy, zasłonowy, skórny boczny uda) i częściowo krzyżowy (L4–S4) opuszczający miednicę przez otwór nadgruszkowy (nerw pośladkowy górny) i otwór podgruszkowy (nerw kulszowy, nerw sromowy, nerw pośladkowy dolny, nerw skórny tylny uda).

Wyrostki poprzeczne odchodzące do boku, ustawione są pod kątem 80° do płaszczyzny czołowej i są miejscem przyczepu blaszki głębokiej powięzi piersiowo-lędźwiowej, oddzielając grupę mięśnia prostownika grzbietu od mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz więzadeł biodrowo-lędźwiowych. Wyrostki kolczyste ustawione w płaszczyźnie strzałkowej (często bardzo zmiennie zrotowane) o dużych rozmiarach mogą stykać się z sobą w pozycji wyprostnej i być źródłem dolegliwości z powodu ich konfliktowania.

Stabilność kręgosłupa zapewniają połączenia więzadłowe krążków międzykręgowych (włókna Sharpeya), więzadła podłużne przednie i tylne, więzadła żółte otaczające kanał kręgowy, więzadła międzypoprzeczne, międzykolcowe i nadkolcowe znajdujące się w okolicy wyrostków kolczystych oraz torebki stawowe stawów międzykręgowych. 

Staw krzyżowo-biodrowy (SI) tworzą dwie przeciwległe powierzchnie stawowe kości biodrowej i kości krzyżowej noszące nazwę powierzchni uchowatej, przypominającej kształtem bumerang zwrócony szczytem ku przodowi i do dołu, o krótszym pionowym ramieniu i dłuższym poziomym. Ukształtowanie powierzchni uchowatej jest bardzo zmienne osobniczo, jednak pola wyniosłości i pasujących do nich zagłębień nie pozwalają na tzw. stabilizację kształtem wobec niezwykle silnych sił ścinających skupiających się w tym regionie, toteż podstawą stabilizacji stawu SI jest system więzadłowy. Najsilniejszym pasmem w tym kompleksie stabilizującym jest więzadło krzyżowo-biodrowe międzykostne, krzyżowo-biodrowe przednie i tylne, dodatkową funkcję pełnią więzadła krzyżowo-guzowe, krzyżowo-kolcowe i biodrowo-lędźwiowe [5]. W odcinku LS zakres ruchu zgięcia międzysegmentarnego wynosi 5–7°, malejąc od Th12/L1 do L2/L3 i znowu rosnąc w kierunku L4/L5 i L5/S1, a zakres wyprostu rośnie stopniowo od Th12/L1 (5°) do L5/S1 (10°). Łączny zakres zgięcia i wyprostu daje wartość 40–45° na kierunek i stanowi największą komponentę ruchu w odcinku LS, co spowodowane jest ukształtowaniem powierzchni stawowych zbliżonym do płaszczyzny strzałkowej. Z tego samego powodu skłon boczny to zaledwie 2–7° na segment (maksymalny na poziomie Th12/L1 i L3/L4), a rotacja jest tylko szczątkowa 1–2° na segment. W pozycji zniesionej krzywizny lędźwiowej skłon boczny jest sprzężony z przeciwną rotacją, a w zgięciu i wyproście jest z nią zgodny [3]. Staw SI ma nadzwyczaj mały zakres ruchu, bo ok. 3° rotacji przednio-tylnej (na osi poprzecznej S2) i ok. 2 mm translacji, przy czym ruch ten zachodzi trójpłaszczyznowo, prowadząc do otwierania miednicy (doboczne przemieszczenie talerza biodrowego i dośrodkowe guza kulszowego) wraz z ruchem rotacji przedniej tej strony miednicy. W tej sytuacji oczywiście dochodzi też do otwierania i zamykania spojenia łonowego oraz gry napięciowej więzadeł krzyżowo-guzowych i krzyżowo-kolcowych [6]. Pomimo ponad 30 mięśni mających przyczepy w okolicy stawu krzyżowo biodrowego lub sprzężonych z nim czynnościowo żaden mięsień aktywowany w sposób izolowany nie jest w stanie świadomie spowodować zadanego ruchu stawu SI ani go czynnie ustabilizować, nawet jeśli go krzyżuje (mięsień biodrowo-lędźwiowy, mięsień gruszkowaty). Pewne funkcje stabilizacyjne pełni natomiast powięź piersiowo-lędźwiowa, dlatego programy stabilizacji głębokiej odcinka lędźwiowego z jej podparciem są wykorzystywane również do kontroli pozycji miednicy, a więc wtórnie stabilizacji pośredniej stawu SI [7].

Mięśnie otaczające odcinek LS ułożone są w trzech warstwach odpowiadających ich funkcji. Warstwa powierzchowna utworzona przez mięsień najszerszy grzbietu i mięsień zębaty dolny tylny związana jest ruchem o dużej amplitudzie podczas pracy obręczy barkowej lub stanowiąc punkt podparcia, wspierają pracę przepony, a więc nie mają bezpośredniej funkcji stabilizującej dla odcinka lędźwiowego.

Mięśnie warstwy pośredniej to mięśnie tworzące grupę prostowników i mięsień czworoboczny lędźwi. Mięśnie prostowniki złożone z podłużnych pasm ciągnących się od kości krzyżowej do wyrostków poprzecznych i łuków kręgów piersiowych lub żeber (mięsień kolcowy, najdłuższy i biodrowo-lędźwiowy), co pozwala połączyć funkcję ruchową ze stabilizacyjną. Mięsień czworoboczny lędźwi złożony jest z trzech pasm: biodrowo-żebrowego przebiegającego bocznie i pasm biodrowo-lędźwiowych oraz lędźwiowo-żebrowych przebiegających przyśrodkowo, dzięki czemu odgrywa główną rolę w skłonie bocznym i obniżaniu dolnych żeber. Warstwa głęboka utworzona przez grupę mięśni o stosunkowo krótkich pasmach przylegających do kręgosłupa – mięśnie międzypoprzeczne, międzykolcowe (raczej szczątkowe), mięśnie rotatory i mięsień wielodzielny, które odgrywają wraz z mięśniem biodrowo-lędźwiowym i kompleksem mięśni ściany brzucha podstawową rolę w dynamicznej stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego. Jednym z niezwykle ważnych ognisk tego łańcucha jest powięź piersiowo-lędźwiowa. Powierzchowna jej blaszka stanowi swoisty punkt skrzyżowania pasm powięziowych przebiegających skośnie od góry i boku do dołu i na stronę przeciwną w okolicy kości krzyżowej i stawów krzyżowo-biodrowych. Jest także punktem przyczepu dla mięśnia najszerszego grzbietu, mięśni pośladkowych większych, dzięki czemu pełni funkcję integracyjną dla napięć tylnych taśm mięśniowych i dodatkowo stabilizuje staw SI. Blaszka głęboka łącząca dolne żebra, wyrostki poprzeczne i grzebień talerza biodrowego stanowi punkt przyczepu mięśni poprzecznych i skośnych brzucha (podstawa tzw. cylindra mięśniowego ściany brzucha), a także naturalną granicę pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwi, mięśniami prostownika grzbietu i mięśniem biodrowo-lędźwiowym. Wreszcie wypustki tej powięzi komunikują się z więzadłami krzyżowo-biodrowymi i krzyżowo-guzowymi i w ten sposób biorą udział w mechanizmie zamknięcia siłowego (force closure) stawu SI. W mechanizmie tym nutacja kości krzyżowej związana jest z kontrnapięciem więzadeł krzyżowo-guzowych i mięśni kulszowo-goleniowych pozostających w ciągłości powięziowej z tymi więzadłami, co skutkuje dociskiem powierzchni uchowatych i zapobiega nadmiernej nutacji kości krzyżowej. 
Unerwienie struktur kanału kręgowego i krążków międzykręgowych pochodzi od gałęzi oponowych wstecznych, natomiast unerwienie stawów międzykręgowych oraz głębokich więzadeł od przyśrodkowej gałęzi grzbietowej części nerwu rdzeniowego [8, 9].

Unerwienie mięśni głębokich warstw leżących przykręgowo pochodzi od bocznej gałęzi grzbietowej części nerwu rdzeniowego (podobnie jak pasa skóry przykręgowo), a unerwienie mięśni powierzchownie położonych pochodzi od odpowiednich nerwów odchodzących od splotu ramiennego (nerw piersiowy długi dla mięśnia najszerszego grzbietu). Do poziomu L2 rdzenia sięgają ośrodki autonomiczne (rogi pośrednio-boczne), a zwoje współczulne schodzące doogonowo, leżące na przednio-bocznych ścianach trzonów schodzą po przedniej powierzchni kości krzyżowej aż do zwoju nieparzystego i stanowią wyjście nerwów trzewnych lędźwiowych tworzących splot krezkowy dolny, międzykrezkowy i podbrzuszne górny i dolny zaopatrujące narządy miednicy mniejszej. 

Unerwienie skórne grzbietu jest ogólnie zgodne z metamerycznym rozkładem segmentów rdzenia, jednak im dalej od linii pośrodkowej ciała, tym większe nakładanie się obszarów zaopatrywanych z sąsiednich poziomów. Gałęzie skórne pasa przykręgowego pochodzą od bocznej gałęzi grzbietowej części nerwu rdzeniowego. Warto pamiętać, że gałęzie skórne dolnej części pleców i górnej części pośladka zaopatrują nerwy skórne górne pośladkowe od korzeni Th12, L1, L2 i L3, idąc od boku do strony przyśrodkowej talerza biodrowego. Brak jest gałęzi grzbietowych skórnych od L4 i L5 (tzw. dziura metameryczna), gdyż korzenie te w całości uczestniczą w tworzeniu nerwów unerwiających skórę kończyny dolnej, a więc powstaje swoista luka unerwienia skóry tylnej części pleców pomiędzy L3 a unerwieniem z S1-S3 tworzącym nerwy pośladkowe środkowe. Nerwy skórne pośladkowe dolne unerwiające dolną część pośladka pochodzą od nerwu skórnego tylnego uda (S1, S2) oraz drobnej gałązki przeszywającej więzadło krzyżowo-guzowe (S1, S2) [10].

Warto zwrócić uwagę na skomplikowane unaczynienie żylne kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym. Sploty żylne kręgowe wewnętrzne i zewnętrzne komunikują się ze sobą nie tylko w okolicy otworów międzykręgowych, lecz także bezpośrednio poprzez zatoki żylne śródkościa trzonu kręgowego. Wahania ciśnienia żylnego w kanale kręgowym będące skutkiem bloku odpływu do żyły głównej dolnej i żył nieparzystych mogą być same w sobie przyczyną czynnościowej stenozy kanału kręgowego i zespołów korzeniowych.

Badanie kliniczne

Badanie odcinka lędźwiowego rozpoczyna się od fazy oglądania pacjenta w pozycji stojącej. Należy zwrócić uwagę na stan skóry, obecność blizn, nieprawidłowych konturów kostnych (skolioza, guzy) i konturów mięśniowych (zaniki, hipertrofia). Ocenia się dominujący tor oddechowy i krzywizny kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w płaszczyźnie czołowej (ewentualna skolioza) i w płaszczyźnie strzałkowej (dyslordoza, hiperlordoza i stopień przodopochylenia miednicy). Zaburzenia krzywizny w płaszczyźnie czołowej (skoliozę prawdziwą lub funkcjonalną) należy skorelować z pozycją miednicy (skrócenie kończyny), pozycją pasa barkowego i odnotować za pomocą pionu stopień transpozycji tułowia. W płaszczyźnie strzałkowej pogłębieniu krzywizny piersiowej bardzo często towarzyszy nasilone przodopochylenie miednicy z hiperlordozą lędźwiową (plecy wklęsło-wypukłe). Warto sprawdzić stopień autokorekcji czynnej tych wad postawy (np. cofanie miednicy poprzez skurcz mięśni pośladkowych i napięcie mięśni brzucha oraz elongację sylwetki). Następnie należy poprosić pacjenta o wykonanie stania na palcach i piętach oraz obciążania jednonożnego – obserwując go w kierunku ewentualnych niedowładów lub kompensacji (objawy Trendelenburga i Duchenne’a). W tej fazie warto wykonać test opukiwania kręgosłupa (właściwie wstrząsania) poprzez ostrożne opukiwanie okolicy wyrostków kolczystych. W sytuacji uszkodzeń urazowych ból będzie sygnalizowany już w znacznym oddaleniu od miejsca wstrząsania (np. ból w okolicy L5 przy opukiwaniu przejścia Th/L) i stanowi on wówczas objaw ostrzegawczy (czerwona flaga) i nie powinno się wykonywać testu kompresji osiowej. Jeżeli w teście opukiwania pacjent nie sygnalizuje silnego bólu, można wykonać bardzo delikatnie test kompresji osiowej, obserwując ewentualne narastanie bólu w kręgosłupie lędźwiowym albo wręcz ucieczkę pacjenta od nacisku przez zgięcie kolan (objaw szczytowy dodatni). Nigdy testu tego nie należy wykonywać w pozycji siedzącej ze względu na brak możliwości uniknięcia przez pacjenta siły nacisku i ryzyko uszkodzenia trzonów kręgowych przy obecności strukturalnych zmian w trzonach (nowotwór, złamanie, ropień). 

Następnie wykonuje się palpację odnoszącą się do trzech warstw – skóry (tkliwość, ucieplenie, wilgotność, mobilność), mięśni (napięcie, przesuwalność, tkliwość) oraz struktur kostnych (wyrostki kolczyste, grzebienie talerzy biodrowych – wrażliwość uciskowa, opukowa, wibracji). Bardzo przydatnym i szybkim testem określającym dominującą stronę napięć mięśniowych jest test fałdu skórno-mięśniowo-powięziowego (zdj. 1). Polega na bardzo powolnym ślizgowym deformowaniu fałdu uchwyconej skóry, powięzi i mięśnia symetrycznie po obu stronach kręgosłupa na okolicy przebiegu mięśnia prostownika grzbietu i mięśnia czworobocznego lędźwi. Opóźnienie ślizgu jest bardzo wyraźne po stronie wygórowanego napięcia mięśniowego, densyfikacji powięziowej i zaburzonej trofiki skóry, co może być sygnałem patologii trzewnej jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

Test ruchu czynnego w trzech płaszczyznach przeprowadza się, obserwując jego zakres, harmonię i ewentualne wyzwalanie bólu. Ruch zgięcia ku przodowi obserwowany od strony tylnej służy wykryciu rotacji kręgosłupa (wał lędźwiowy), jednak nie mówi wiele o jakości ruchu segmentarnego, gdyż główna komponenta ruchu zachodzi w stawach biodrowych. Uważna obserwacja krzywizny od strony bocznej może jednak sugerować dysfunkcję, jeżeli łuk normalnie skierowany wypukłością ku górze zaczyna się wypłaszczać czy wręcz odwracać, co najczęściej jest konsekwencją wspólnego skrócenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i mięśnia prostownika (zamrożenie mięśniowe odcinka lędźwiowego). Po wykonaniu tego testu należy wykonać test trakcji osiowej i ocenić stopień korekcji krzywizn oraz stopień zmniejszenia dolegliwości. W teście zgięcia przedniego warto zwrócić uwagę na tzw. zjawisko bolesnego łuku, które jest uważane za dowód na niestabilność międzysegmentarną. W początkowej fazie ruchu brak bólu tłumaczy korzystny wektor docisku segmentów i obronne napięcie mięśniowe, przy kącie powyżej 20° do 60° narasta ból związany z siłami ścinającymi i rozciąganiem torebek stawowych oraz bogato unerwionych więzadeł, a powyżej tego kąta, kiedy tułów zaczyna być rozciągany osiowo (zwis), znowu dolegliwości zanikają.

W kierunku powrotnym ból może również przechodzić przez fazę bolesnego łuku, ale częściej występuje przez cały czas, gdyż jest generowany dodatkowo przez ekscentrycznie pracujące mięśnie prostowników i powięź. W teście zgięcia przedniego należy dokładnie odnotować lokalizację i charakter bólu – niejednokrotnie źródłem bólu jest wówczas nie sam odcinek LS kręgosłupa, ale staw SI. Jeżeli tak jest, należy powtórzyć test z palpacją stawu SI (precyzyjniej kolca biodrowego tylnego górnego, PSIS) i zaobserwować ewentualne wyprzedzanie PSIS po stronie zablokowania stawu SI. W dalszych testach analitycznych dla stawu SI należy doprecyzować kierunek zablokowania. Test zgięcia bocznego jest wysoce niemiarodajny w ocenie ruchomości segmentarnej – najczęściej zanim dojdzie do wyczerpania zakresu ruchu segmentarnego, dochodzi do konfliktu żebrowo-biodrowego z powodu przodopochylenia miednicy, zwłaszcza u pacjentów otyłych z wydechową pozycją żeber. Podobnie rzecz ma się z oceną rotacji w pozycji stojącej, gdyż zachodzi ona łącznie z ruchem w stawach biodrowych. W pozycji stojącej warto wykonać orientacyjny test...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy