Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

10 lipca 2018

NR 89 (Grudzień 2017)

Diagnostyka różnicowa odcinka piersiowego kręgosłupa i klatki piersiowej - część 1

0 406

Piersiowy odcinek kręgosłupa stanowi najsztywniejszy odcinek szkieletu osiowego ze względu na połączenie z żebrami i mostkiem. 

Z uwagi na ścisłą współzależność układu nerwowego somatycznego i autonomicznego w jego obrębie konieczne jest różnicowanie dolegliwości bólowych odczuwanych przez pacjenta w okolicy klatki piersiowej z bólami pochodzenia ściennego i trzewnego. W artykule omówiono anatomię i biomechanikę piersiowego odcinka kręgosłupa oraz obrazowe metody diagnostyczne umożliwiające ustalenie prawidłowego rozpoznania.

Strefa kręgosłupa piersiowego (Th) jest najsztywniejszym odcinkiem szkieletu osiowego ze względu na połączenie z żebrami i mostkiem.

Dodatkową unikalną cechą tego rejonu jest ścisła, czynnościowa współzależność układu nerwowego somatycznego i autonomicznego, co sprawia, że dolegliwości bólowe odczuwane przez pacjenta w okolicy klatki piersiowej należy różnicować pomiędzy bólami pochodzenia ściennego i trzewnego. Odcinek piersiowy kręgosłupa jako strefa pomiędzy bardzo ruchomymi odcinkami szyjnym i lędźwiowym narażony jest szczególnie na przeciążenia w mechanizmie kompresji, zwłaszcza w późnych etapach życia, gdy naturalna kifoza piersiowa ulega pogłębieniu na skutek zmian osteoporotycznych, obniżania trzewi i osłabienia kontroli mięśniowej. 

Anatomia i biomechanika

Kręgosłup piersiowy składa się z 12 kręgów o zwiększającej się stopniowo wysokości trzonów i zmiennym ustawieniu powierzchni stawowych. W górnym odcinku powierzchnie stawowe ustawione są pod kątem 60 stopni w stosunku do płaszczyzny poprzecznej, a w odcinku dolnym pod kątem 80 stopni, utrzymując ok. 20-stopniowe odchylenie na zewnątrz w stosunku do płaszczyzny czołowej.

Blaszki łuków w odcinku piersiowym są tak szerokie, że niemal całkowicie zamykają kanał kręgowy, natomiast nasady łuków są bardzo krótkie, przez co kanał kręgowy ma przekrój okrągły lub lekko owalny i jest stosunkowo wąski – w płaszczyźnie strzałkowej to zaledwie 12–14 mm. Na górnych i dolnych krawędziach trzonów w ich strefie tylnej znajdują się dołki żebrowe zawierające wraz z przyległą częścią pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego miejsce dla przylegania głów żeber, a więc przednią część połączenia kręgowo-żebrowego. Jednak żebra I, X, XI i XII mają pojedynczy staw maziówkowy łączący je z boczną częścią trzonu kręgowego, pozostałe mają podwójny kontakt – dwóch sąsiadujących kręgów i ściany krążka międzykręgowego. Wyrostki poprzeczne odchodzące do boku, ustawione pod kątem 35 stopni do płaszczyzny czołowej, zawierają powierzchnie stawowe dopasowane do guzków żeber, tworząc tylną część połączenia kręgowo-żebrowego. Stabilność kręgosłupa zapewniają połączenia więzadłowe krążków międzykręgowych, więzadła podłużne przednie i tylne, więzadła żółte otaczające kanał kręgowy, więzadła międzypoprzeczne oraz międzykolcowe i nadkolcowe znajdujące się w okolicy wyrostków kolczystych. Dodatkowo funkcję stabilizatorów pełnią więzadła żebrowo-poprzeczne oraz więzadła promieniste na połączeniu głów żeber z dołkami żebrowymi. Właściwe więzadło żebrowo-poprzeczne wypełnia przestrzeń między żebrem i wyrostkiem poprzecznym od nasady łuku do kolumny stawowej, nieco mniejsze więzadło żebrowo-poprzeczne boczne leży powierzchownie od strony grzbietowej, wzmacniając torebkę stawową. Silne więzadło żebrowo-poprzeczne górne łączące sąsiednie segmenty zamyka dojście do przestrzeni przykręgowej ograniczonej łukiem żeber, trzonami kręgów i ścianą opłucnej. Przyczyną ograniczonego zakresu ruchu w odcinku piersiowym, a przy tym jego większej stabilności, jest również połączenie żeber z mostkiem, co powoduje, że nie powstają tu poza urazami dużej energii przemieszczenia trzonów spotykane tak często w odcinku szyjnym jako niestabilność międzykregowa, a w odcinku lędźwiowym jako kręgozmyk lub tyłozmyk. Żebro pierwsze tworzy z mostkiem połączenie typu chrząstkozrost wzmocniony więzadłami obojczykowo-mostkowymi, a pozostałe żebra II–VII tworzą prawdziwe stawy maziówkowe pomiędzy częścią chrzęstną żeber i wcięciami mostka, wzmocnione więzadłami mostkowo-żebrowymi położonymi powierzchownie oraz śródstawowo. Topograficznie połączenie chrzęstno-kostne żeber rzutowane na przednią ścianę klatki piersiowej oddala się od linii przymostkowej dla żeber górnych do linii środkowo obojczykowej dla żeber dolnych. Łuk żebrowy utworzony jest poprzez połączenie części chrzęstnych żeber VII–X. Żebra przylegają do siebie bardzo ściśle, tworząc pseudostawy wzmocnione licznymi więzadłami, co zapewnia pewną elastyczność łukom żebrowym.

Zakres ruchu zgięcia międzysegmentarnego wynosi ok. 2–6 stopni, rosnąc w kierunku pięter dolnych Th, skłon boczny to ok. 8–9 stopni na segment i jest właściwie niezmienny niezależnie od piętra, a ruch ten jest zawsze sprzężony z rotacją, gdyż jest kombinacją konwergencji wyrostków stawowych po stronie wklęsłości i dywergencji po stronie wypukłości. Powoduje to, że na szczycie kifozy piersiowej skłon boczny jest przeciwny do kierunku rotacji, a w odcinku dolnym zgodny z nim. Rotacja zachodzi głównie w dolnym odcinku Th i wynosi ok. 4–5 stopni na segment, a w górnym jest bardzo niewielka, wynosząc zaledwie 2–3 stopni na segment. Jak widać, miejscem największej ruchomości odcinka Th jest jego część dolna, co jest związane z pewną swobodą wynikającą z wolnych dwóch ostatnich żeber. Ruch żeber opiera się na czynnym napięciu mięśni podstawowych wdechowych – międzyżebrowych i pomocniczych, takich jak mm. piersiowe, zębate, mostkowo-obojczykowo-sutkowe i pochyłe. Wydech jest wynikiem biernej retrakcji płuc i sił przylegania opłucnej wobec ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej. Ruch żeber I–III imituje ramię pompy, a więc zachodzi głównie w płaszczyźnie strzałkowej, gdyż szyjka żebra stanowiąca oś obrotu żebra ustawiona jest pod kątem 35 stopni do płaszczyzny czołowej, żebra IV–VII pracują jak rączka od wiadra, poszerzając głównie poprzeczny wymiar klatki piersiowej ze względu na bardziej otwarty kąt szyjki, natomiast dolne żebra VIII–XII wykonują ruch prawie wyłącznie w płaszczyźnie czołowej, gdyż szyjka ustawiona jest pod kątem 35 stopni, ale do płaszczyzny strzałkowej.

Żebra odpowiadają również na ruch zachodzący w stawach międzykręgowych. Podczas zgięcia kręgosłupa piersiowego ulegają one rotacji przedniej i obniżeniu (ruch wydechowy), a podczas wyprostu elewacji i rotacji tylnej (ruch wdechowy). W czasie skłonu bocznego żebro po stronie wklęsłości ulega elewacji (pozycja wdechowa), a po stronie wypukłości obniżeniu. W czasie rotacji w odcinku piersiowym żebra ulegają również pewnej plastycznej deformacji. Po stronie rotacji ich łuki zostają pogłębione, co uwidacznia się wygórowaniem w linii przykręgowej, a spłaszczeniu ulegają po stronie przedniej, ustawiając nieco skośnie mostek i wywołując rotację i siły ścinające amortyzowane przez chrząstki żeber [1, 2].

Mięśnie otaczające odcinek piersiowy i klatkę piersiową ułożone są w trzech warstwach odpowiadających ich funkcji. Warstwa powierzchowna utworzona jest przez m. czworoboczny, m. najszerszy grzbietu z tyłu i m. piersiowy większy z przodu, które uczestniczą w ruchu o dużych amplitudach i są mocno zaangażowane w pracę obręczy barkowej. Mięśnie warstwy pośredniej to mm. równoległoboczne i zębate oraz m. piersiowe mniejsze, których celem jest integracja kręgosłupa z pasem barkowym i żebrami za pośrednictwem łopatek. Warstwa głęboka stanowiona przez grupę mięśni przylegających do kręgosłupa i tworząca kompleks prostownika grzbietu to mm. kolcowy, najdłuższy i biodrowo-żebrowy tworzące trzy równoległe pasma ułożone wzdłuż kręgosłupa oraz liczne drobne pasma mięśniowe tworzące mm. rotatory, mm. półkolcowe, wielodzielne i międzypoprzeczne. 

W przestrzeniach międzyżebrowych znajdują się mm. międzyżebrowe zewnętrzne – o największym potencjale elewacji żeber poprzez ich grupowe jednoczesne działanie. Wspomagają ten ruch niewielkie mięśnie dźwigacze żeber położone między wyrostkami poprzecznymi i żebrami piętro niżej. Na tylnej części klatki piersiowej spoczywa również głęboko położony m. zębaty tylny górny, rozpięty między wyrostkami kolczystymi Th2-Th5 oraz odpowiednimi żebrami i zaliczany do mm. wdechowych dodatkowych. Za akt czynnego wydechu odpowiedzialne są mm. międzyżebrowe wewnętrzne oraz mm. międzyżebrowe najgłębsze o bardzo zmiennej budowie, wśród których najbardziej stale występuje m. poprzeczny klatki piersiowej i mm. podżebrowe krzyżujące poszczególne międzyżebrza, a także m. zębaty tylny dolny czynnie obniżający żebra dolne. Po stronie przedniej klatki piersiowej położony przymostkowo, niestały i zmienny anatomicznie m. mostkowy może być zaskakująco mocno połączony z pochewką ścięgna m. prostego brzucha przyczepiającego się do łuku żebrowego, poczynając od V żebra aż do VIII żebra, oraz z dolną (brzuszną) częścią m. piersiowego większego, przez co tworzą swego rodzaju pętlę ścięgnową okalającą m. piersiowy większy [3].

Unerwienie struktur kanału kręgowego i krążków międzykręgowych pochodzi od gałęzi oponowych wstecznych, a unerwienie stawów międzykręgowych i żebrowo-poprzecznych oraz głębokich więzadeł pochodzi od przyśrodkowej gałęzi grzbietowej części nerwu rdzeniowego [4].

Unerwienie mięśni głębokich warstw leżących przykręgowo pochodzi od bocznej gałęzi grzbietowej części nerwu rdzeniowego (podobnie jak pasa skóry przykręgowo), zaś unerwienie mięśni powierzchownie położonych pochodzi od odpowiednich nerwów odchodzących od splotu ramiennego (n. piersiowy długi, n. grzbietowo-piersiowy, nn. piersiowe itd.). Zaopatrzenie mm. międzyżebrowych odpowiada metamerycznie odpowiedniemu nerwowi międzyżebrowemu, który w przestrzeni przykręgowej (między trzonem kręgowym, żebrem i opłucną) oddaje gałęzie łączące szare i białe do zwojów układu współczulnego zlokalizowanych między Th1 i L2 nieco ku przodowi od głów żeber na przednio bocznej powierzchni trzonów. Sama powięź piersiowo-lędźwiowa może być źródłem przewlekłych dolegliwości bólowych ze względu na bogate unerwienie nocyceptywne i znaczny potencjał do modyfikacji mechanoreceptorów w kierunku receptorów bólu [5].

Unerwienie skórne jest generalnie zgodne z metamerycznym rozkładem segmentów rdzenia, jednak im dalej od linii pośrodkowej ciała, tym większe nakładanie się obszarów zaopatrywanych z sąsiednich poziomów. Gałęzie skórne pasa przykręgowego pochodzą od bocznej gałęzi grzbietowej części nerwu rdzeniowego, natomiast gałęzie skórne boczne (skóra w linii pachowej) i przednie (skóra w linii przymostkowej) od brzusznej części nerwu rdzeniowego. Warto pamiętać, że gałęzie skórne powyżej połączenia trzonu i rękojeści mostka to gałęzie splotu szyjnego, a więc nn. nadobojczykowe, zaś nn. międzyżebrowe od Th 7 w dół biorą udział w zaopatrzeniu górnej części brzucha i są bardzo często drogą przewodzenia bólu przeniesionego z trzewi. Pochodzący z segmentów Th10 i 11 nn. międzyżebrowe uczestniczą w zaopatrzeniu skóry aż do okolicy talerzy biodrowych, zaś n. podżebrowy (Th12) skóry pachwiny [6].

Okolica kręgosłupa piersiowego i klatka piersiowa to również skomplikowany układ powięziowy. Po stronie grzbietowej warstwą najbardziej powierzchowną jest blaszka powierzchowna powięzi piersiowo-lędźwiowej będąca kontynuacją powięzi szyjnej i przechodząca w powięź pośladkową. Istnieją pasma tej powięzi krzyżujące się nad odcinkiem lędźwiowym i nad okolicą krzyżową. Głębiej położona jest blaszka głęboka powięzi piersiowo-lędźwiowej, która otacza mięśnie prostownika grzbietu i oddziela je od mm. powierzchownych. Blaszka ta, schodząc w dół w związku z nieobecnością żeber w odcinku lędźwiowym, będzie przyczepiać się do wyrostków poprzecznych, skąd oddaje dwie warstwy – głęboką obejmującą m. lędźwiowy i powierzchowną obejmującą 
m. prostownik grzbietu. Miejsce styku tych powięzi na wyrostkach poprzecznych jest również miejscem przyczepu m. poprzecznego brzucha i powięzi pokrywającej mięśnie ściany brzucha [7].

Po stronie przedniej klatkę piersiową powleka powięź piersiowa powierzchowna obejmująca dwie blaszki – podskórną obejmującą gruczoł piersiowy i głębszą obejmującą m. piersiowy większy oraz powięź obojczykowo-piersiową obejmującą m. piersiowy mniejszy.

Bezpośrednio na ścianie klatki piersiowej znajduje się powięź głęboka piersiowa obejmująca żebra i mm. międzyżebrowe, a od strony wewnętrznej ścianę klatki piersiowej wyścieła powięź wewnątrzpiersiowa. Powięź wchodzi w kontakt z dolnym zakotwiczeniem wszystk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy