Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka różnicowa odcinka piersiowego kręgosłupa i klatki piersiowej - część 2

Artykuły z czasopisma | 10 lipca 2018 | NR 90
0 7516

Ból pojawiający się w obrębie odcinka piersiowego kręgosłupa i klatki piersiowej może stanowić skutek dysfunkcji kręgosłupa, ale jego przyczyną mogą być też inne poważne schorzenia, w tym nowotwory, złamania osteoporotyczne. Dlatego tak bardzo ważna przed wdrożeniem leczenia jest prawidłowa diagnostyka różnicowa, obejmująca dokładne badanie kliniczne oraz badania obrazowe.

Badanie odcinka piersiowego kręgosłupa i klatki piersiowej rozpoczyna się od fazy oglądania. Początek procesu ma miejsce właściwie już z chwilą wejścia pacjenta do gabinetu od obserwacji jego chodu, sposobu siadania i zmiany pozycji. Po rozebraniu się pacjenta, badając go w pozycji stojącej, należy zwrócić uwagę na stan skóry, obecność blizn, nieprawidłowych konturów kostnych (klatka piersiowa kurza, lejkowata, szewska) i konturów mięśniowych (zaniki, hipertrofia), a także ocenić dominujący tor oddechowy i krzywizny kręgosłupa piersiowego w płaszczyźnie czołowej (ewentualna skolioza) i w płaszczyźnie strzałkowej (ewentualna hiperkifoza lub hipokifoza).

POLECAMY

Zaburzenia krzywizny w płaszczyźnie czołowej (skoliozę prawdziwą lub funkcjonalną) należy skorelować z pozycją miednicy (skrócenie kończyny), pozycją pasa barkowego (choroba Sprengla) i odnotować testem pionu stopień transpozycji tułowia. W tej fazie można również wykonać test jednonożnego stania, obserwując stabilność sylwetki i ewentualne kompensacyjne pozycje sylwetki (np. objaw Duchenne’a).

Pogłębieniu krzywizny piersiowej bardzo często towarzyszy protrakcja głowy, kompresja mostka i co za tym idzie – śródpiersia, wydechowe ustawienie żeber i brzuszny tor oddechowy sugerujący skrócenie ścięgna centralnego i niską pozycję przepony. Orientacyjną ocenę stopnia kompresji śródpiersia i skrócenia ścięgna centralnego oraz stopnia utrwalenia wady posturalnej zapewnia test czynnej i biernej korekcji wykonywanej w pozycji siedzącej. Na początku prosimy pacjenta o autokorekcję postawy przez wydłużanie szyi bez protrakcji głowy (pionowe wydłużanie sylwetki z cofaniem brody), następnie ruch jest prowadzony przez terapeutę, który ocenia opór końcowy i możliwości retrakcji głowy. W tej fazie można wykonać bardzo delikatnie test kompresji osiowej, obserwując ewentualne narastanie bólu w kręgosłupie piersiowym (lub lędźwiowym) albo wręcz ucieczkę pacjenta od nacisku przez zgięcie kolan (objaw szczytowy dodatni). Testu tego nigdy nie wykonuje się w pozycji siedzącej ze względu na brak możliwości uniknięcia siły nacisku przez pacjenta i ryzyko uszkodzenia trzonów kręgowych. Następnie wykonuje się palpację odnoszącą się do trzech warstw – skóry (tkliwość, ucieplenie, wilgotność, mobilność), mięśni (napięcie, przesuwalność, tkliwość), struktur kostnych (wyrostki kolczyste, żebra, mostek – wrażliwość uciskowa, opukowa, wibracji). Bardzo przydatnym i szybkim testem określającym dominującą stronę napięć mięśniowych jest test fałdu skórno-mięśniowo-powięziowego (zdj. 1). Polega na bardzo powolnym ślizgowym deformowaniu fałdu uchwyconej skóry, powięzi i mięśnia symetrycznie po obu stronach kręgosłupa na okolicy przebiegu mięśni czworobocznego, równoległobocznych i najszerszych grzbietu. 

Opóźnienie ślizgu jest bardzo wyraźne po stronie wygórowanego napięcia mięśniowego, densyfikacji powięziowej i zaburzonej trofiki skóry, co może być sygnałem patologii trzewnej. 

Następnie należy poprosić pacjenta o wykonanie ruchu czynnego w trzech płaszczyznach i obserwować jego zakres oraz wystąpienie ewentualnego bólu. Ruch zgięcia ku przodowi obserwowany od tyłu pozwoli ocenić stopień rotacji kręgów w przebiegu skoliozy i wykryć garb żebrowy (test Adamsa). Po wykonaniu tego testu należy wykonać test trakcji osiowej, oceniając stopień korekcji krzywizn. Zakres ruchu zgięcia bocznego mierzony np. przez zakreślenie zasięgu ręki na bocznej stronie uda będzie mało miarodajny, gdyż zachodzi łącznie z ruchem w odcinku lędźwiowym, podobnie jak ruch rotacji zafałszowany dodatkowo ze strony stawów biodrowych. W związku z tym w celu oceny mobilności odcinka piersiowego testy należy wykonać w pozycji siedzącej, prowadząc ruch pacjenta i oceniając jego opór końcowy. Możliwe jest również wprowadzenie niewielkiej oscylacji na granicy oporu końcowego (test zanikającej oscylacji) – tempo zaniku tej oscylacji jest bardzo czułym wskaźnikiem sztywności stawowej i lokalnego napięcia mięśniowego (zdj. 2). Dodatkowo warto wykonać test ściskania klatki piersiowej (zawsze delikatnie i zawsze w fazie wydechu) w dwóch płaszczyznach i ocenić podatność ścian klatki piersiowej. Szybkie narastanie oporu końcowego oraz sztywność w teście kompresji klatki piersiowej sugerują poważne zmiany strukturalne zarówno w stawach międzykręgowych, jak i żebrowo-poprzecznych. W pozycji siedzącej warto ocenić też ruchomość oddechową międzyżebrzy poprzez palpację przestrzeni międzyżebrowych podczas głębokiego wdechu (zdj. 3). Podczas palpacji międzyżebrzy warto zwrócić uwagę na strefy nadmiernej wrażliwości wynikające z bólu przeniesionego z narządów trzewnych, a zlokalizowane zazwyczaj przymostkowo (płuca), wzdłuż międzyżebrza do linii pachowej lewej (serce, żołądek) lub prawej (wątroba, pęcherzyk żółciowy). W pozycji siedzącej można wykonać dwa testy prowokacyjne odnoszące się do oceny kanału kręgowego. Test Naffzigera polega na zaciśnięciu żył szyjnych powierzchownych delikatnym uciskiem obustronnie i poleceniu kaszlu – w sytuacji zwężenia kanału narastające ciśnienie żylne w kanale kręgowym odwzorowuje objawy pacjenta (zdj. 4). 

Test Lhermitta to test skłonu biernego odcinka szyjnego i piersiowego – podczas jego wykonywania w razie stenozy kanału kręgowego dochodzi do wypromieniowania bólu wzdłuż grzbietu o cha...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy