Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

26 stycznia 2018

NR 83 (Maj 2017)

Diagnostyka różnicowa odcinka szyjnego kręgosłupa

0 8

Ewolucyjnie odcinek szyjny kręgosłupa człowieka osiągnął bardzo duże zakresy ruchu potrzebne do obserwacji szerokiego pola widzenia. Jednak ceną za pionizację i znakomite walory ruchowe jest podwyższone ryzyko przeciążenia krążków międzykręgowych i stawów międzykręgowych prowadzące w dłuższej perspektywie do zmian zwyrodnieniowych z wytworzeniem zawężeń zachyłków korzeniowych i kanału kręgowego.

Nie tracąc nic z wyjątkowej mobilności, odcinek szyjny musi zapewnić jednocześnie skuteczną ochronę tak ważnych życiowo struktur, jak rdzeń kręgowy, opony rdzenia, tętnice kręgowe, musi stanowić naturalne podparcie dla tchawicy, gardła i przełyku, a także tworzyć system amortyzacji dla ciężaru głowy w pozycji pionowej. Wypełnieniu tych zadań sprzyja stosunkowo niewielki rozmiar trzonów kręgowych z dodatkowym systemem stabilizacji kształtem pod postacią stawów haczykowato-kręgowych przy stosunkowo dużych rozmiarach krążków, zapewniający amortyzację i zachowanie naturalnej lordozy szyjnej.

Skomplikowany, jedyny w swoim rodzaju system przedziałów powięziowych i warstwowy układ różniących się budową i funkcją mięśni uzupełnia ochronę odcinka szyjnego przed urazem i przeciążeniem. O ile mięśnie grupy powierzchownej mają zadania kinetyczne, to mięśnie grupy głębokiej, sprzężone z ruchem gałek ocznych, połączone z układem przedsionkowym i czucia głębokiego oraz aparatem żucia i pętlą nerwu trójdzielnego, spełniają raczej funkcję systemu kontroli położenia podobnego do żyroskopu. Czynniki cywilizacyjne, a głównie styl pracy i jej zła ergonomia oraz mikrourazy sportowe nakładające się na naturalne procesy starzenia krążków międzykręgowych powodują, że dolegliwości bólowe szyi są bardzo powszechne. Roczna częstość występowania bólu odcinka szyjnego to ok. 15% populacji, z czego u ok. 0,6% pacjentów intensywność bólu jest tak duża, że uniemożliwia codzienne funkcjonowanie [1].

Anatomia i biomechanika odcinka szyjnego

Analizując budowę kręgosłupa, niezależnie od odcinka, struktury kostno-więzadłowe opisywane są w literaturze ortopedycznej najpowszechniej według podziału zaproponowanego w 1971 r. przez Denisa, który opracował opartą na tym podziale własną klasyfikację urazów kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego [2].

W tej koncepcji przednia kolumna zawiera przednie 2/3 trzonu wraz z taką samą częścią krążka międzykręgowego i więzadłem podłużnym przednim, środkowa – tylną 1/3 trzonu z więzadłem podłużnym, zaś tylna kolumna zawiera nasady łuków, stawy, łuki i więzadła położone w tylnej części kręgosłupa.

Jeżeli jednak analizuje się biomechanikę odcinka szyjnego, w zasadzie tworzą go dwie kolumny o odmiennych funkcjach. Przednia złożona z trzonów kręgowych i krążków międzykręgowych pokrytych z przodu i z tyłu więzadłami podłużnymi – spełnia zadanie głównego wspornika odpierającego siły kompresji i zgięcia. Tylna zaś zawierająca elementy stawowe i konstrukcję kanału kręgowego zapewnia przeciwdziałanie siłom dystrakcji i nadmiernego wyprostu, chroniąc zawartość kanału kręgowego i zapewniając ruchomość odcinka szyjnego. Trzony kręgowe o kształcie prostokątnym i trapezoidalnym są szersze w płaszczyźnie czołowej niż strzałkowej, zaś grubość ich rośnie w kierunku dobocznym, tworząc wyrostki haczykowate wchodzące w kontakt z sąsiednimi trzonami bez pośrednictwa krążka międzykręgowego, co jest specyficzną cechą budowy odcinka szyjnego (stawy haczykowato-kręgowe, uncovertebral joints – UVJ). Dzięki specyficznemu przebiegowi blaszek kostnych trzony kręgowe są w stanie wytrzymać potężne siły nacisku w przedziale 3340–4450 N. Oczywiście o odkształceniu trzonu, oprócz wartości samej siły nacisku, decyduje czas jej zadziałania, stąd w badaniach eksperymentalnych zaobserwowano, że jeżeli siła narastała w ciągu np. 11 ms, to trzon rozpadał się już przy połowie powyższych wartości. Ta obserwacja jest dowodem na sprężyste właściwości kratownicy beleczek kostnych trzonu kręgowego, która pozwala ugiąć się podczas powolnego narastania siły, ale jest zbyt krucha przy gwałtownie działających siłach [3].

Prawidłowy krążek międzykręgowy wytrzymuje „zaledwie” 20 N obciążenia osiowego i po przekroczeniu tej siły ulega nieodwracalnym uszkodzeniom.

Kształt krążka międzykręgowego jest nieco inny niż w odcinku lędźwiowym – jego jądro miażdżyste ma kształt fasolowaty zwrócony wklęsłością ku tyłowi, a grubość krążka jest istotnie większa w części przedniej, co razem z trapezoidalnym ukształtowaniem trzonów składa się na wytworzenie naturalnej krzywizny kręgosłupa szyjnego – lordozy szyjnej.

Zabezpieczona więzadłem podłużnym przednim, więzadłami Sharpey’a stabilizującymi krążki między trzonami kręgów i więzadłem podłużnym tylnym kolumna przednia stanowi 1/3 wymiaru przednio-tylnego kręgosłupa szyjnego. Kolumna przednia ulega zmianom kształtu w pozycji zgięcia i wyprostu w płaszczyźnie strzałkowej z powodu odwracalnego ugięcia krążków międzykręgowych o ok. 1 mm oraz nieznacznej translacji przednio-tylnej o ok. 1 mm w pozycji zgięciowej, która powinna zachodzić proporcjonalnie na każdym segmencie i korygowana jest w pozycji wyprostu.

W płaszczyźnie czołowej kolumna przednia pozwala na ruch zgięcia bocznego zgodny z rotacją dzięki ugięciu krążka międzykręgowego i ruchomości na stawach UVJ w zakresie ok. 1–2° na segment [4].

Kolumna tylna utworzona przez nasady łuków, stawy międzykręgowe i łuki kręgowe zakończone wyrostkiem kolczystym stanowi ochronę kanału kręgowego, zapewnia ruchomość międzykręgową oraz zabezpiecza głównie przed siłami dystrakcji i wyprostu. Bardzo silne więzadła żółte rozpięte między łukami kręgów, otaczające kanał kręgowy od strony tylnej, więzadła międzykolcowe i nadkolcowe wraz z więzadłem karkowym zapewniają stabilność kolumny tylnej przede wszystkim podczas działania sił dystrakcji i zgięcia. Stawy międzykręgowe ułożone dachówkowato ustawione są w odcinku górnym pod kątem 35°, w środkowym 45°, a w dolnym pod kątem 60° do płaszczyzny poprzecznej i nieznacznie skierowane są na zewnątrz. Dzięki chrząstce stawowej pokrywającej powierzchnie stawowe możliwy jest trójpłaszczyznowy ślizg, przy czym 80% ruchu zachodzi w płaszczyźnie strzałkowej. Silne torebki stawowe zapewniają stabilność stawów międzykręgowych, wewnątrzstawowo spotyka się szczątkowe dyskoidalne struktury łącznotkankowe powodujące niekiedy objawy chwilowego przeskakiwania czy blokowania zakresu ruchu. Ruch w stawach międzykręgowych jest ściśle sprzężony z elastycznością krążka międzykręgowego i ukształtowaniem stawów UV. W związku z tym zarówno w pozycji neutralnej (zachowana lordoza), jak i w pozycji zgięciowej ruch rotacji jest automatycznie sprzężony z ruchem zgięcia bocznego w tym samym kierunku. Najbardziej ruchomym odcinkiem w kierunku zgięcia jest segment C4/C5 (do 5° ruchu segmentarnego) i w kierunku wyprostu segment C5/C6 (do 6°), pozostałe segmenty osiągają po 2–3° ruchu w każdym z tych kierunków – to prawdopodobnie tłumaczy znacznie częstsze występowanie dyskopatii w segmentach o największej segmentarnej ruchomości. W przypadku zgięcia bocznego „liderem” jest segment C3/C4, najmniej ruchomym w tym zakresie segment C5/C6 (największe wyrostki stawów UV), zaś rotacja maleje proporcjonalnie od poziomu C2/C3, gdzie osiąga 12° do ok. 7–8 na poziomie C6/C7 [5].

Wymiar przednio-tylny kanału kręgowego zmienia się w zależności od piętra, osiągając 18–23 mm w części górnej, 17–18 mm na poziomie C3–C6 i ok. 15 mm na poziomie C7 [6].

O zwężeniu względnym mówi się przy wymiarze 12–14 mm, zaś o stenozie bezwzględnej przy wartościach zbliżonych do 10 mm. Oczywiście pomiar wykonywany na podstawie rentgenogramu (RTG) w projekcji bocznej jest pomiarem bardzo orientacyjnym, gdyż na realną szerokość kanału kręgowego może mieć wpływ stan tkanek miękkich widocznych tylko w rezonansie magnetycznym (RM), jak przerost więzadła żółtego czy przepuklina krążka międzykręgowego.

Nasady łuków sąsiadujących kręgów układają się we wcięcia od góry i od dołu tworzące wraz z częścią stawu UV i krążka otoczenie otworu międzykręgowego, przez który wychodzi z kanału kręgowego nerw rdzeniowy (korzeń nerwowy). Kostną podporę dla korzenia wychodzącego poza otwór międzykręgowy, zapewniając jego ochronę przed gwałtownym zagięciem za otworem międzykręgowym, tworzy wyrostek poprzeczny ukształtowany jak rynienka pomiędzy jego bocznymi zgrubieniami (guzkami przednim i tylnym). Wyrostki poprzeczne mają otwory dla przejścia tętnic kręgowych, które usytuowane są ku przodowi od przebiegu korzeni nerwowych.

Unerwienie struktur kostno-stawowych kanału kręgowego pochodzi od odchodzącego od gałęzi przedniej nerwu rdzeniowego nerwu oponowego wstecznego, zwanego też nerwem zatokowo-kręgowym (n. sinuvertebralis), który unerwia zewnętrzne części krążka międzykręgowego, więzadło podłużne, oponę twardą i okostną kręgów. Unerwienie stawów międzykręgowych pochodzi zaś od gałązki grzbietowej nerwu rdzeniowego, która oddając gałązkę przyśrodkową (medial branch), unerwia czuciowo i bólowo stawy międzykręgowe. Istnieje połączenie między gałęzią łączącą szarą układu współczulnego a nerwem oponowym wstecznym w okolicy otworu międzykręgowego, toteż boczna i przednia część pierścienia włóknistego jest unerwiona za pośrednictwem układu autonomicznego, co ma ogromne znaczenie w patogenezie niektórych zespołów bólowych kręgosłupa.

Mięśnie odcinka szyjnego można podzielić na dwie grupy różniące się zarówno budową, jak i funkcją. Grupę pierwszą można scharakteryzować następująco: krótkie, głęboko położone o wielokierunkowym przebiegu włókien, stabilizujące, drugą zaś – długie, powierzchownie położone, o jednym wektorze działania, kinetyczne. Mięśnie stabilizujące znajdują się blisko centrum obrotu odcinka szyjnego i należą do nich mięśnie podpotyliczne (proste tylne, proste przednie i boczne oraz mięśnie skośne głowy), mięsień wielodzielny i mięśnie rotatory łączące sąsiednie łuki kręgów, mięśnie międzypoprzeczne przednie i tylne łączące wyrostki poprzeczne, mięsień najdłuższy z boku od wyrostków poprzecznych oraz mięśnie długi głowy i szyi położone do przodu od trzonów kręgowych. Ich przebieg i bardzo bogate unerwienie własne (liczne wrzeciona nerwowo-mięśniowe) powodują, że odgrywają one rolę pierwotnych stabilizatorów i mierników napięcia, a współpracując z układem jąder klinowych i przedsionkowych, wpływają na kontrolę czucia głębokiego i równowagi. Stąd po urazach bezwładnościowych odcinka szyjnego (urazy typu whiplash) częste są zaburzenia kontroli pozycji i propriocepcji niezależne od układu błędnika. Mięśnie kinetyczne ułożone w dwóch warstwach – powierzchownej (mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, czworoboczny i dźwigacz łopatki) sprzężone są z ruchem obręczy barkowej, zaś te położone nieco głębiej (mięśnie pochyłe, mięsień półkolcowy i płatowy głowy i szyi) sterują ruchem szyi bez angażowania obręczy barkowej. Mięśnie te, przebiegając na długich odległościach między przyczepami, są podatne na przeciążenia i zrosty powięziowe, będąc czasem niezależnym generatorem bólu.

Unerwienie mięśni pochodzi od gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych (ściana przednia i boczna) oraz od gałęzi bocznej grzbietowej (ściana tylna). Unerwienie skóry szyi pochodzi od nerwów rdzeniowych C2, C3 i C4.

Unaczynienie tętnicze szyi pochodzi od tętnic podobojczykowych i szyjnych, zaś drenaż żylny przebiega zarówno drogami powierzchownymi (żyły szyjne zewnętrzna i wewnętrzna), jak i głębokimi splotami wzdłuż kręgosłupa z przodu i z tyłu (sploty kręgowe zewnętrzne przedni i tylny) i w samym kanale kręgowym (sploty kręgowe wewnętrzne). Spływ naczyń limfatycznych zachodzi przez regionalne węzły chłonne do kątów żylnych – prawego drogą przewodu szyjnego prawego, lewego – drogą przewodu szyjnego prawego łączącego się często z przewodem piersiowym tuż przed ujściem do naczyń żylnych.

Diagnostyka obrazowa

Mimo burzliwego rozwoju metod diagnostyki obrazowej nadal podstawowym badaniem do oceny odcinka szyjnego pozostaje RTG – nawet biorąc pod uwagę liczne wady tego badania. W płaszczyźnie czołowej [projekcja przednio-tylna (anterior-posterior – AP)] wiele elementów kostnych jest zasłoniętych przez nakładanie się cieni kolumny przedniej i tylnej, zwłaszcza w sytuacji pogłębionej lordozy. Najczęściej tylko 2–3 środkowe segmenty są odwzorowane prostopadłą wiązką promieni i można precyzyjnie odróżnić zarys trzonu z wyrostkami stawów UV, przestrzeń międzykręgową i łuki kręgowe. Kolumny stawowe zasłaniają szpary stawowe i wyrostki poprzeczne. Mimo nakładania się cieni wyrostki kolczyste rzutują się jako jasne owalne pola na ciemniejsze pole tchawicy. W prawidłowych warunkach wyrostki te znajdują się w linii pośrodkowej, a odstęp między nimi nie może przekraczać dwukrotnego wymiaru odległości sąsiednich wyrostków. W przeciwnym razie można podejrzewać zwichnięcie trzonów lub masywne zgniecenie jednego z nich z wtórnym otwarciem przestrzeni międzykolczystej. Boczna ściana kolumny stawowej jest lekko pofalowana (wyrostki stawowe są wklęsłe od strony bocznej w środkowej części i wypukłe tuż przy szparze stawowej), ale nie powinna mieć bocznego uskoku. Przy rotacyjnym podwichnięciu wyrostek kolczysty przemieściłby się poza linię pośrodkową, a linia kolumny stawowej wykazywałaby uskok. W projekcji AP widoczne są również nasady łuków jako pierścienie zbitej tkanki kostnej rzutujące się na boczne krawędzie trzonów. W warunkach prawidłowych są one symetrycznie oddalone od wyrostków kolczystych. W tej projekcji wreszcie należy zwrócić uwagę na ogólną oś kręgosłupa, kształt żebra pierwszego i ewentualne występowanie dodatkowego żebra szyjnego.

Znacznie więcej informacji dostarcza projekcja boczna RTG. Można tu ocenić kształt i wysokość trzonów, szerokość przestrzeni międzykręgowych, orientacyjnie określić szerokość kanału kręgowego i kształt powierzchni stawowych. W prawidłowych warunkach linia poprowadzona po tylnej powierzchni trzonów (tzw. linia tylnotrzonowa) jest łagodnym łukiem bez uskoków, skierowanym wypukłością ku przodowi. Linia ta jest zazwyczaj równoległa do linii stycznej do przednich krawędzi trzonów (tzw. linia przedniotrzonowa) i do linii blaszkowo-kolczystej łączącej punkty połączenia blaszek łuków w wyrostki kolczyste. To właśnie między linią tylnotrzonową i blaszkowo-kolczystą dokonuje się pomiaru szerokości kanału kręgowego (zdj. 1B).

W projekcji bocznej warto również zwrócić uwagę na szerokość przestrzeni pozagardłowej wypełnionej przez luźną tkankę łączną – na wysokości C3 ma ok. 7 mm, zaś na poziomie C6 już 22–23 mm. Znaczne poszerzenie tej przestrzeni może sugerować pojawienie się nieprawidłowego zbiornika płynu (krwiak, ropień) lub patologicznej masy (gruźlica, nowotwór). Powierzchnie stawów międzykręgowych ułożone są dachówkowato, a szerokość szpar stawowych jest proporcjonalna do grubości chrząstki stawowej na ich powierzchniach. W pozycji neutralnej kąt lordozy szyjnej mierzony między linią otworu potylicznego wielkiego i podstawą trzonu C7 wynosi ok. 34° i zmienia się w zgięciu do 45°, zaś w wyproście do 55°, dając globalną ruchomość w płaszczyźnie strzałkowej rzędu 80°, zaś kąt lordozy mierzony od płytki dolnej C2 do C7 wynosi średnio ok. 34° z dość szerokim marginesem tolerancji (±9°) [7].

W badaniu czynnościowym RTG w projekcji bocznej w pozycji zgięcia i wyprostu ocenia się wzajemne odstępy stawów i trzonów oraz poszukuje się nadmiernej translacji między trzonami kręgów szczególnie w pozycji zgięcia. W warunkach prawidłowych translacja trzonów mierzona uskokiem linii tylnotrzonowej nie przekracza 2–3 mm, zaś kąt przylegania płytek granicznych sąsiednich trzonów (otwieranie przestrzeni krążka międzykręgowego) i stawów międzykręgowych nie przekracza 11°. Oczywiście wyłącznie prawidłowym wzorcem ruchu jest ślizg powierzchni stawowych z ich równoległym przyleganiem bez ich rozwierania. Odstęp C1/C2 (atlas dens index – ADI) nie przekracza w projekcji bocznej na zdjęciach czynnościowym u osoby dorosłej 2 mm, a u dzieci 3 mm. Dodatkowe projekcje skośne (prawa i lewa) wykonywane są w celu oceny otworów międzykręgowych.

Najlepszą metodą obrazowania struktur kostnych odcinka szyjnego jest tomografia komputerowa (TK), wsparta zwłaszcza rekonstrukcją 3D. Ta metoda umożliwia uzyskanie precyzyjnych przekrojów w trzech płaszczyznach. W tzw. oknie kostnym (tkanki miękkie ulegają wyciszeniu) doskonale odwzorowuje kształt trzonów, stawów, pokazuje prawdziwe wymiary otworów międzykręgowych i kanału kręgowego zarówno w wymiarze AP, bocznym, jak i jego pole powierzchni na przekroju poprzecznym. Ta metoda pozwala z dużą precyzją odróżnić zmiany zwyrodnieniowe od pourazowych. Używając okna na tkanki miękkie, w TK można odróżnić nieprawidłowe masy w tkance miękkiej (zmiany nowotworowe) i zbiorniki płynów (krwiaki, ropnie, przetoki).

W celu jeszcze lepszej wizualizacji tkanek miękkich, a więc więzadeł, mięśni, opony twardej i innych elementów wypełniających kanał kręgowy, a nade wszystko krążków międzykręgowych, należy użyć badania RM. W tej metodzie poprzez zastosowanie różnych sekwencji możliwe jest również odróżnienie zmian niedokrwiennych, zapalnych czy nowotworowych rdzenia od zmian przeciążeniowych i pourazowych, zwłaszcza wtedy, gdy badanie wykonane zostanie z podaniem kontrastu. Na pewno głównym zastosowaniem tej metody jest diagnostyka dyskopatii, gdzie nie tylko można bardzo precyzyjnie określić jej fazę – od dehydratacji i uwypuklania (bulging) do wypukliny (protrusion) i przepukliny (extrusion), ale również określić kierunek zawężania kanału kręgowego i otworów międzykręgowych, a nawet pokusić się o określenie czasu trwania zmian.

Badaniem uzupełniającym w diagnostyce tego odcinka jest USG. Pozwala na przesiewową ocenę stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych kolumny stawowej na podstawie nasilenia zmian wytwórczych dobrze widocznych w USG pod postacią osteofitów. Umożliwia ocenę mięśni okołokręgowych w poszukiwaniu zmian pourazowych, pozwala ocenić przepływ w tętnicy kręgowej, a także odnalezienie gałązek przyśrodkowych unerwiających stawy w celu przeprowadzenia bloku diagnostycznego.

Badanie kliniczne

Badanie odcinka szyjnego standardowo zaczyna się od fazy oglądania pacjenta w pozycji stojącej i siedzącej. Należy zwrócić uwagę na pozycję głowy w stosunku do tułowia w aspekcie symetrii i zachowania równowagi statycznej. Oglądaniem ocenia się również stan skóry, poszukując ewentualnych blizn, zmian dermatologicznych czy przebarwień. Porównanie obu stron obrysów szyi służy poszukiwaniu zaników mięśniowych, nieprawidłowych mas i guzów (zapalne, pourazowe, nowotworowe). W płaszczyźnie czołowej ocenie należy poddać pozycję głowy, opierając się na porównaniu linii oczu w stosunku do linii barków (linie powinny być równoległe) oraz w płaszczyźnie strzałkowej, zwracając uwagę na pozycję otworu usznego zewnętrznego do linii barków (linia otworu słuchowego powinna przechodzić na wysokości wyrostka barkowego łopatki). Wzrokowo ocenia się także orientacyjnie wielkość lordozy szyjnej, protrakcji głowy, kifozy piersiowej oraz stopień zrównoważenia ciała w płaszczyźnie strzałkowej w stosunku do pozycji miednicy. W tej fazie można poprosić pacjenta o skorygowanie pozycji głowy poprzez elongację kręgosłupa, oceniając możliwości kompensacyjne pacjenta. Następnie warto w pozycji siedzącej pacjenta poprosić o globalny ruch w odcinku szyjnym w trzech kierunkach, najlepiej stabilizując obręcz barkową. Zwraca się uwagę na harmonię krzywizn, zakres ruchu i je...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy