Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 lipca 2018

NR 74 (Lipiec 2016)

Diagnostyka stawu krzyżowo-biodrowego dla potrzeb fizjoterapii

574

Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej są objawem niespecyficznym i właściwym dla wielu jednostek chorobowych [1]. Określenie jednoznacznej etiologii jest trudne z powodu występowania zespołu nakładania bądź istnienia ścisłych zależności patogenicznych pomiędzy jednostkami chorobowymi wchodzącymi w skład wymienionych grup [2]. Dlatego też w procesie stawiania prawidłowej diagnozy wysuwa się 
przeprowadzenie rzetelnego badania przedmiotowego i podmiotowego oraz diagnostyki różnicowej. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie diagnostyki stawu krzyżowo-biodrowego dla potrzeb fizjoterapii. 

Patologia w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego jest przyczyną 18–30% przypadków przewlekłego bólu w obrębie lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa [3]. Do patologii stawów krzyżowo­‑biodrowych dających dolegliwości bólowe w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa zalicza się chorobę zwyrodnieniową stawu, niestabilność lub stan zapalny o etiologii infekcyjnej lub reumatoidalnej [4]. Do problemów dochodzi również na skutek urazu (dźwignięcie, upadek, nagłe obsunięcie się nogi). Inną przyczyną są zmiany hormonalne (np. w czasie ciąży), dlatego dolegliwości bólowe tego stawu często dotykają kobiet.

Dysfunkcje stawu krzyżowo-biodrowego można podzielić na zaburzenia związane z:

  • ograniczeniem ruchomości w stawie,
  • nadmierną ruchomością w stawie,
  • niestabilnością, często połączoną z wtórną kompresją powierzchni stawowych.

Diagnostyka chorób stawów krzyżowo-biodrowych sprawia spore trudności z uwagi na nietypowy obraz kliniczny, mogący sugerować patologię w obrębie innych struktur, np. krążków międzykręgowych, stawów biodrowych czy stawów kręgosłupa [4]. 

Skuteczne leczenie stawu krzyżowo-biodrowego wymaga dokładnej analizy biomechanicznej całej miednicy. Badanie powinno zawierać ocenę miednicy zarówno statyczną, jak i dynamiczną. Należy zbadać ruchomość, stabilność stawu oraz zdolność przenoszenia znacznych obciążeń. Ocenie należy poddać całość układu kostno-mięśniowo-powięziowego. Prawidłowe przeprowadzenie badania wymaga wnikliwej znajomości anatomii palpacyjnej oraz klinicznych testów służących ocenie czynnościowej stawu.

Wnikliwe badanie osteopatyczne pozwala wskazać rodzaj zaburzenia i dokładną jego postać. Rzetelna diagnostyka dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego powinna opierać się na wywiadzie oraz badaniu statycznym i dynamicznym. 

Wywiad

Wywiad służy pozyskaniu informacji dotyczących dolegliwości bólowych. Ból pochodzący ze stawu krzyżowo­-biodrowego daje różne wzorce promieniowania. Tradycyjnie opisywany jest jako ból jednostronny, o tępym charakterze, zlokalizowany powyżej pośladka. Należy dodać, że ból może promieniować do pachwiny, wzdłuż tylnej lub przedniej powierzchni uda, schodząc do stopy bądź palców [5]. Najczęściej ból obejmuje zdecydowanie bardziej jedną ze stron. Iniekcje ze środka znieczulającego do stawu są potwierdzeniem rozpoznania lokalizacji bólu. Fortin i wsp. dowodzą, że ból pochodzący ze stawu krzyżowo-biodrowego najczęściej jest zlokalizowany w obrębie prostokąta o wymiarach 3 cm szerokości i 10 cm długości (palec Fortina), nieco poniżej kolca biodrowego tylnego górnego [6–8]. 

Należy pamiętać, że dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego nie musi wiązać się z dolegliwościami bólowymi. Możliwe jest odczuwanie sztywności lub niestabilności bez odczuć bólowych. Bóle stawu krzyżowo-biodrowego mogą być też związane z zaburzeniami innych struktur, w tym narządów wewnętrznych (np. gruczołu prostaty). W związku z tym lokalizacja bólu nie powinna być traktowana jako główne i najważniejsze narzędzie diagnostyczne. Znacznie ważniejsze jest odnalezienie biomechanicznej dysfunkcji, której lokalizacja może, lecz nie musi pokrywać się z miejscem występowania bólu. 

Badanie statyczne

Badanie równowagi statycznej przeprowadza się zarówno w pozycji stojącej, jak i siedzącej. Przy ocenie statycznej patrzy się całościowo na pacjenta, który w czasie badania przyjmuje naturalną pozycję. Ocenie poddaje się:

  • obciążanie stóp – czy ciężar ciała rozłożony jest równomiernie, czy znajduje się na przodostopiu/piętach,
  • napięcie spoczynkowe mięśni (mięsień gruszkowaty, mięsień pośladkowy średni, mięśnie dna miednicy, mięśnie głębokie brzucha, mięśnie kulszowo-goleniowe, mięśień naprężacz powięzi szerokiej, powięź piersiowo-lędźwiowa),
  • ustawienie miednicy – czy zauważalne jest wyboczenie biodra,
  • symetria obciążania stóp – czy obie stopy obciążane są równomiernie, w badaniu można wykorzystać puszczenie pionu ze środka kości krzyżowej,
  • położenie punktów charakterystycznych dla równowagi miednicy i stawów krzyżowo-biodrowych (kolce biodrowe górne przednie i tylne, szczyty talerzy biodrowych, guzy kulszowe, guzki łonowe),
  • napięcie struktur więzadłowych – więzadło krzyżowo-guzowe, więzadła krzyżowo-biodrowe, więzadło krzyżowo-kolcowe, więzadło biodrowo-lędźwiowe.

Wzajemna ocena wymienionych punktów pozwala na stwierdzenie równowagi bądź jej zaburzenie. Na tej podstawie wyróżnia się:

  • miednicę w równowadze statycznej – zarówno kolce biodrowe przednie górne, jak i tylne górne znajdują się na jednym poziomie,
  • skręconą miednicę – kolec biodrowy przedni górny po jednej stronie ustawiony niżej (np. strona lewa ustawiona niżej), kolec biodrowy tylny górny po drugiej stronie ustawiony niżej (np. prawa strona ustawiona niżej),
  • skośne ustawienie miednicy – kolec biodrowy przedni górny (np. lewy) i kolec biodrowy tylny górny (np. lewy) ustawione są niżej w stosunku do kolców przednich i tylnych drugiej strony.

Testy – badanie dynamiczne

Poza oceną statyczną wykonuje się również badanie dynamiczne, które obejmuje testy. Zastosowanie w zdiagnozowaniu patologii stawów krzyżowo-biodrowych mają poniższe testy [4, 5, 9–13].

Test wyprzedzania – standing flexion test (badanie funkcji stawu krzyżowo-biodrowego)

  • Wykonanie: Pacjent stoi tyłem do badającego z wyprostowanymi nogami w stawach kolanowych, obie stopy ustawione w linii prostej. Należy wyczuć kciukami oba kolce biodrowe tylne górne. Poleca się pacjentowi wykonanie skłonu się do przodu. W skłonie tułowia ocenia się położenie oraz ruchomość obu kolców.
  • Interpretacja: Kość krzyżowa przemieszcza się w stawach krzyżówo-biodrowych wzdłuż osi poziomej w stosunku do kości biodrowych (talerza miednicy). Ruch ten wymaga obniżenia się kości krzyżowej. W warunkach fizjologicznych, z powodu swobodnego ruchu w stawach krzyżowo-biodrowych przy końcu pochylania tułowia, kolce biodrowe znajdują się na tej samej wysokości jak na początku badania. Jeżeli staw krzyżowo-biodrowy po jednej stronie nie obniża się, to kolec biodrowy tylny górny wraz z kością krzyżową, w porównaniu z drugą stroną, przemieszcza się ku górze (wyprzedza). Brak obniżania się kolca albo obecność objawu wyprzedzania świadczą głównie o zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego po stronie badanej. Obustronny objaw wyprzedzania może imitować obustronne skrócenie mięśni kulszowo-udowych.
  • Komentarz: Podczas objawu wyprzedzania należy ocenić i wykluczyć zaburzenia symetrii miednicy i stawów biodrowych. Skośne ustawienie miednicy spowodowane różną długością kończyn dolnych należy wyrównać np. przez podłożenie książki pod krótszą z nich.

Test kolców biodrowych (badanie funkcji stawu krzyżowo-biodrowego)

  • Wykonanie: Badający stoi za stojącym pacjentem i wyczuwa kciukiem kolec biodrowy tylno-górny i na tej samej wysokości grzebień krzyżowy pośrodkowy (wyrostki ościste kręgów krzyżowych). Pacjentowi poleca się wysunąć staw kolanowy jak najdalej do przodu (zdj. 1).
  • Interpretacja: W warunkach fizjologicznych przy niezablokowanym stawie krzyżowo-biodrowym kość biodrowa opada po badanej stronie. Koniec biodrowy tylny górny przemieszcza się w wyniku tego ruchu 0,5–2 cm w kierunku dystalnym. Przy bloku w stawie krzyżowo-biodrowym nie dochodzi do obniżania kolca, a nawet może on ulec przemieszczeniu ku górze (kranialnie) z powodu pochylenia miednicy.

Test Gaenslena (badanie funkcji stawu krzyżowo-biodrowego)

  • Wykonanie: Pacjent leży na plecach, na brzegu leżanki, z nogą wyprostowaną po stronie dającej dolegliwości, druga noga zgięta w stawie kolanowym, maksymalnie przyciągnięta do tułowia. Podczas testowania należy ustawić wyprostowaną nogę w przeproście (zdj. 2). 
  • Interpretacja: W przypadku zaburzeń stawu krzyżowo-biodrowego przeprost kończyny prowadzi do pojawienia się lub nasilenia dolegliwości bólowych. 

Test Yeomana

  • Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu z kończyną testowaną zgiętą do kąta 90˚, badający unosi nogę (przeprost w stawie biodrowym) (zdj. 3). 
  • Interpretacja: W pierwszej części testu obciążone są tylne struktury stawu krzyżowo-biodrowego, następnie przednie, szczególnie przednie więzadło krzyżowo-biodrowe. Ból zlokalizowany w lędźwiowym odcinku kręgosłupa świadczy o procesie chorobowym tej okolicy. 

Test uciskowy kości biodrowej (ocena prawidłowego ustawienia przestrzennego miednicy)

  • Wykonanie: Pacjent leży na boku. Badający układa obie ręce na talerzu biodrowym strony chorej oraz wywiera skierowany osiowo ucisk na miednicę (zdj. 4).
  • Interpretacja: Wystąpienie lub zaostrzenie bólów w stawie krzyżowo-biodrowym w miejscu przyłożenia rąk świadczy o schorzeniu stawu (zablokowanie stawu, zapalenie).

Test sprężynowania (badanie nadmiernej ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego)

  • Wykonanie: Pacjent leży na brzuchu. Dłoń badającego ułożona tak, aby palec wskazujący jednej ręki znajdował się na wysokości górnego i dolnego bieguna stawu krzyżowo-biodrowego (S1/S3), nasada palca opiera się na kości krzyżowej, opuszka na przyśrodkowej granicy kości biodrowej. Drugą ręką należy objąć palec środkowy i wykonać powolny, zwrócony w kierunku brzusznym ucisk, przenoszony na kość krzyżową. 
  • Interpretacja: Przy normie w stawie krzyżowo-biodrowym stwierdza się miękkie sprężynowanie i delikatne powiększenie odległości pomiędzy tylnym brzegiem kości biodrowej a kością krzyżową. Przy zablokowanym stawie krzyżowo-biodrowym zjawisko to nie występuje. Twarde uderzenie następujące po względnie długim ruchu odchylania świadczy o hipermobilności stawu. Ból podczas ruchu powstaje przy zablokowanym stawie i przy hipermobilnym stawie (bolesna hipermobilność). 

Test Patricka (różnicowanie pomiędzy nieprawidłowościami stawu biodrowego i krzyżowo-biodrowego)

  • Wykonanie: Pacjent leży na plecach, jedna kończyna wyprostowana, druga ugięta w stawie kolanowym. Kostka boczna zgiętej nogi powyżej rzepki nogi wyprostowanej. Zgiętą nogę pozostawia się wolno i pozwala jej się opaść (bądź wywiera się nacisk w kierunku podłoża). Wyprostowaną nogę należy ufiksować nad miednicą, żeby zapobiec współruchom (zdj. 5). 
  • Interpretacja: W warunkach fizjologicznych staw kolanowy testowanej kończyny prawie sięga podłoża. Test należy wykonać dla obu nóg i porównać odległość kolan od podłoża. Jeśli test hiperabdukcyjny jest dodatni, świadczy to o wzroście napięcia mięśni przywodzicieli lub o ograniczeniu ruchomości. Poza oceną napięcia przywodzicieli konieczne jest różnicowanie, czy skrócenie przywodzicieli nie jest związane z bolesnym stawem biodrowym („miękki” stop w czasie ruchu) lub z zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego. Dodatni test Patricka może wywołać ograniczenie ruchomości stawu biodrowego („ostry” stop podczas ru...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy