Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dokumentowanie, obiektywizacja i monitorowanie postępów leczenia
Opis przypadku

Artykuły z czasopisma | 7 listopada 2013 | NR 44
12

Problem odpowiedniego dokumentowania stanu pacjenta, obiektywizacji, monitorowania i kwantyfikacji prowadzonej terapii, jej postępów lub ich braku stanowił od zawsze poważne wyzwanie dla fizjoterapeutów.

Określanie parametrów usprawniania i wyników pracy fizjoterapeutów jako: „trochę lepiej”, „trochę bardziej”, „ciut lepiej” nie przystaje do współczesnych realiów i nie może stanowić potwierdzenia uzyskanych rezultatów terapii, tym bardziej, że oczekiwania i wymagania ze strony instytucji lub nawet samych pacjentów zainteresowanych uzyskaniem obiektywnej oceny przebiegu i wyników procesu terapeutycznego idą daleko dalej.

POLECAMY

Oczywiście pozostaje cała gama subiektywnych metod oceny pacjenta, które mają i będą miały miejsce i zastosowanie w pracy fizjoterapeuty, wyniki jednak dzięki nim uzyskane muszą znaleźć obiektywne potwierdzenie i zostać w sposób jednoznaczny udokumentowane.

Jasnych, czytelnych obiektywnych wyników prowadzonej z pacjentem terapii oczekują sądy, ubezpieczalnie, prokuratura i pewnie jeszcze kilka innych instytucji, a wreszcie – sam pacjent. Ponadto urządzenia pomiarowe mogące rejestrować, kwantyfikować uzyskane w pracy z pacjentem rezultaty będą niezmiernie pomocne w przypadku pisania prac naukowych, przygotowywania wystąpień, przedstawiania własnych doświadczeń i dzielenia się nimi z innymi.

Pozostaje również kwestia coraz większej roszczeniowości pacjentów, również w stosunku do fizjoterapeutów – nie tylko za popełnione ewentualnie błędy, ale również za brak ich zdaniem skutecznej i przynoszącej pozytywne rezultaty terapii. Poza dyskusją pozostaje więc pytanie, czy w nowoczesnym gabinecie fizjoterapeutycznym powinien znajdować się system/urządzenie do przeprowadzania tego rodzaju pomiarów, badań. Zdecydowanie tak.

Wybór takiego urządzenia pomiarowego powinien być jak najbardziej skorelowany z profilem działalności danej placówki, aby jego wykorzystanie było możliwie jak najszersze. Dostępność różnego typu urządzeń jest na rynku bardzo duża, o co dbają firmy produkujące i dystrybuujące sprzęt medyczny. Pozostaje oczywiście kwestia ceny. Choć znając zdolności fizjoterapeutów, można być pewnym, że i ten problem można rozwiązać poprzez chociażby środki unijne, wszelkiego rodzaju dofinansowania, tworzenie stanowisk pracy.

Ośrodek został wyposażony w diagnostyczny system Diers® Formetric 4D oraz Diers® Pedoscan, dający możliwość bardzo szybkiej, bezinwazyjnej, statycznej i dynamicznej diagnostyki i oceny postawy ciała, kręgosłupa, stóp i chodu.

Obecnie większość pacjentów korzystających z terapii w placówce ma wykonywane badania przed rozpoczęciem terapii (wyjściowe), badanie po odbytej terapii (końcowe), okresowe badania monitorujące jej przebieg lub w przypadku każdej sytuacji, kiedy konieczne jest potwierdzenie lub ocena podjętej decyzji terapeutycznej lub kontroli danego elementu terapii.

Jako przykład zastosowania systemu diagnostycznego przedstawiono przypadek pacjentki z mięsakiem Ewinga (rys. 1).

 

Rys. 1. Badanie aparatem Diers®

Opis przypadku

Pacjentka, lat 14, mięsak Ewinga rozpoznany w lutym 2011 r. (obszar miednicy małej – kość kulszowa i łonowa prawa). Leczenie rozpoczęto od podania chemioterapii, następnie w lipcu 2011 r. wykonano hemipelwektomię prawostronną, wycinając guz i wszczepiając specjalny rodzaj endoprotezy stawu biodrowego (rys. 1). Po zabiegu doszło do porażenia i nerwobólów w dystalnych częściach obszaru unerwionego przez nerw kulszowy prawy. Po 2 tygodniach kontynuowano leczenie chemioterapeutyczne. W październiku 2011 r. została wykonana autologiczna transplantacja komórek krwiotwórczych.

Pacjentka poruszała się przy użyciu jednej kuli łokciowej, z łuską zabezpieczającą opadającą stopę prawą. Początkowo u pacjentki kończyna dolna poddana zabiegowi chirurgicznemu była dłuższa o 5 cm od kończyny dolnej zdrowej. Istniała więc konieczność wyrównania długości kończyn przez specjalne dostosowane do tego celu obuwie. Obecnie długość kończyn dolnych jest taka sama.

Pacjentka poddawana była w ośrodku terapii usprawniającej od lipca 2012 r. Stan fizyczny znacznie się w tym czasie poprawił.

Obecnie terapia ukierunkowana jest głównie na:

  • poprawę stabilizacji tułowia,
  • poprawę wzorca chodu w celu jego maksymalnej możliwej do uzyskania ergonomizacji,
  • pracę nad prawidłowym obciążaniem operowanej kończyny dolnej oraz stóp w trakcie chodu i stania,
  • pracę nad skoliozą zlokalizowaną w odcinku lędźwiowym (łuk pierwotny) i piersiowym (łuk wtórny),
  • w związku z powrotem pacjentki do nauczania w grupie rówieśniczej w ramach gimnazjum powszechnego istotna jest praca nad uzyskaniem ergonomicznej postawy ciała w trakcie siedzenia podczas zajęć szkolnych.

Pacjentka została zbadana aparatem Diers® Formetric 4D 7 sierpnia 2013 r. Później przez 2 miesiące prowadzona była terapia w ośrodku. Kolejne kontrolne badanie zostało wykonane 4 października 2013 r.

Metoda trójwymiarowego bezinwazyjnego badania kręgosłupa, a co za tym idzie szeroko pojętej „postawy”, zastosowana w aparacie Diers® oparta jest na projekcji wzorców świetlnych, będących świetną alternatywą dla badań, przy których zastosowane są promienie rentgenowskie. Pomiar zastosowany w badaniu pozwala przeprowadzić analizę porównawczą wyników leczenia usprawniającego. Dzięki zastosowanemu oprogramowaniu w zasadzie natychmiast po wykonaniu badania przeprowadzona jest analiza komputerowa danych zebranych w jego trakcie. W trybie natychmiastowym uzyskuje się wyniki badania pozwalające na postawienie dokładnej diagnozy funkcjonalnej oraz ustalenie bliższych i dalszych celów terapii, ewentualnie jej weryfikację w przypadku badania powtórnego/kontrolnego. Szybkie uzyskanie wyników badania pozwala dobrać indywidualną terapię dla danego pacjenta i jego problemów funkcjonalnych oraz monitorować, na dalszych etapach efektywność dobranej poprzednio formy usprawniania.

Badanie wykonywane jest w pozycji stojącej. Pacjent stoi przed urządzeniem składającym się z cyfrowej kamery video i projektora. Projektor rzuca równoległe linie pomiarowe na powierzchnię pleców, a cyfrowa kamera video przekazuje trójwymiarowy obraz do komputera. Należy dodać, że system sam automatycznie znajduje odpowiednie punkty anatomiczne na ciele pacjenta niezbędne do wykonania badania, co w znacznej mierze ułatwia pracę terapeuty i skraca czas wykonania badania. Program komputerowy natychmiast analizuje dane położenia poszczególnych punktów na plecach, kręgosłupie i miednicy. W ramach monitoringu postępów leczenia z łatwością można obrazowo porównać stan aktualny ze stanami wcześniejszymi.

Diers® Pedoscan, czyli system do mierzenia nacisku stóp, rejestruje dokładnie położenie/rozmieszczenie sił nacisku (badanie można wykonać w formie statycznej i dynamicznej). Pomiar ten umożliwia dokładną analizę sił reakcji na stopę i środka ciężkości podczas stania i chodzenia. U pacjentki wykonywane było badanie pomiaru statycznego nacisku stóp w pozycji stojącej.

Przez 2 miesiące zastosowano terapię szyną ciągłego biernego ruchu (continuous passive motion – CPM) – zakres zgięcia początkowo 85°, odpowiednio zwiększany, aby w efekcie uzyskać 100° zgięcia w stawie biodrowym i stawie kolanowym).

Terapia w pozycji leżącej (na plecach, boku lewym, boku prawym w przypadku pracy pośredniej i brzuchu):

  • mobilizacja rzepki,
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, mięśni pośladkowych mięśni kulszowo-goleniowych, mięśnia brzuchatego oraz mięśni z obrębu kończyny dolnej prawej (terapia została zakwalifikowana jako „praca domowa” i wykonywana przez pacjentkę w warunkach domowych), 
  • terapia ukierunkowana na wzmocnienie rotatorów wewnętrznych stawu biodrowego prawego oraz zniwelowanie ustawienia spoczynkowego w rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym prawym,
  • zastosowanie terapii w łańcuchach zamkniętych oraz terapii pośredniej przez zdrową kończynę dolną i zdrową kończynę górną,
  • praca nad uzyskaniem prawidłowego napięcia w tułowiu – zastosowanie wzorców torowania nerwowo-mięśniowego (proprioceptive neuromuscular facilitation – PNF) dla łopatki i miednicy: depresja tylna łopatki + elewacja przednia miednicy lewej strony ciała; elewacja przednia łopatki + depresja tylna miednicy po stronie prawej; zastosowano wzorce PNF dla łopatki i miednicy, ale również wprowadzona została praca pośrednia przez analogiczne wzorce dla kończyn górnych i dolnych.

Terapia w pozycji czworaczej: 

  • praca nad ustabilizowaniem tułowia,
  • praca ukierunkowana na prawidłowe ustawienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy,
  • praca pośrednia nad odwodzicielami i prostownikami stawu biodrowego prawego.

Terapia w pozycji siedzącej:

  • praca nad prawidłowym ustawieniem stawów biodrowych i tułowia (prawidłowe obciążanie obydwu pośladków + stabilizacja tułowia w s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy