Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

31 lipca 2018

NR 96 (Lipiec 2018)

Dysfunkcje stawu barkowo-obojczykowego
diagnostyka i terapia

0 452

Zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe są najczęstszymi przyczynami dolegliwości stawu barkowo-obojczykowego. Ból może się pojawiać zarówno w czasie wykonywania codziennych czynności, jak i podczas uprawiania sportu. W związku z tym, że zmiany zwyrodnieniowe mogą być powiązane innymi dysfunkcjami (np. odcinka szyjnego kręgosłupa bądź ramienia), ich objawy mogą się na siebie nakładać i utrudniać diagnozę, a co za tym idzie – zastosowanie właściwego leczenia. Stąd bardzo ważne jest dokładne określenie przyczyny wystąpienia bólu, które umożliwia wdrożenie skutecznej terapii.

Najbardziej powszechną dysfunkcją stawu barkowo-obojczykowego są jego zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe. Można je podzielić na idiopatyczne, o charakterze pierwotnym, oraz wtórne, które są bardziej powszechne. Dzieje się tak z uwagi na trzy charakterystyczne cechy stawu barkowo-obojczykowego:

  • jest on stawem maziowym i tak jak inne stawy tego typu w ciele człowieka jest podatny na procesy degeneracyjne,
  • jest położony powierzchownie i związany z obręczą barkową, co czyni go bardziej podatnym na różne urazy,
  • jego połączenie biomechaniczne z obręczą barkową wymaga przenoszenia znacznych obciążeń przez niewielką powierzchnię, co sprzyja jego przeciążaniu podczas powtarzanych czynności i ruchów [1, 2].

Objawy

Pacjenci, u których występują zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe stawu barkowo-obojczykowego, zwykle zgłaszają stopniowo nasilające się dolegliwości. Ból jest zazwyczaj zlokalizowany w przedniej części barku w rzucie szczeliny stawu barkowo-obojczykowego, który dodatkowo może promieniować w stronę szyi oraz proksymalnej części ramienia (zdj. 1). Okazjonalnie pacjenci mogą zgłaszać współwystępujące bóle głowy oraz promieniowanie o charakterze korzeniowym do kończyny górnej [2, 3].

Dolegliwości bólowe mogą być wyzwalane przez codzienne czynności wymagające sięgania do przeciwnej strony ciała, unoszenia kończyny górnej ponad poziom głowy oraz sięgania za ciało. Ból może się również nasilać podczas bardziej wymagających czynności ruchowych, takich jak pchanie, podnoszenie ciężkich przedmiotów lub rzucanie. U sportowców dolegliwości będą się wzmagać podczas specyficznych ćwiczeń siłowych, np. wyciskania ciężarów w leżeniu tyłem, prostowania przedramion w podporze przodem (tzw. pompki klasyczne) lub prostowania przedramion na poręczach (tzw. pompki szwedzkie). W nocy ból jest obecny zazwyczaj wtedy, kiedy pacjent kładzie się na chorym barku. Wraz z bólem okazjonalnie mogą występować dodatkowe objawy w postaci przeskakiwania oraz tarcia [2, 4].

Diagnostyka funkcjonalna

Ocena funkcjonalna powinna zostać wykonana zarówno po stronie dysfunkcyjnej, jak i zdrowej, z jednoczesnym zarejestrowaniem różnicy pomiędzy nimi. Z uwagi na charakterystyczny wzorzec bólu w pierwszej kolejności należy wykluczyć dysfunkcje w obrębie odcinka szyjnego. W tym celu można zastosować test Spurlinga (zdj. 2) oraz test neurodynamiczny nerwu pośrodkowego (zdj. 3). 

Do specyficznej oceny stawu barkowo-obojczykowego można wykorzystać kombinację testów prowokacyjnych [2, 5, 6], np.:

  • test forsownego przywiedzenia horyzontalnego (zdj. 4),
  • test oporowego odwodzenia horyzontalnego (zdj. 5),
  • test O’Brien (zdj. 6),
  • test Bell-van Riet – BvR (zdj. 7),
  • test tkliwości szczeliny stawowej (zdj. 8).


Ponieważ zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego mogą być powiązane z innymi dysfunkcjami ramienia, podczas diagnozowania należy uwzględnić również inne struktury, np. stożek rotatorów. Bliskość obu struktur może powodować niekiedy nakładanie się na siebie objawów, co może utrudniać efektywne leczenie.

Ocena funkcjonalna powinna zostać wykonana zarówno po stronie dysfunkcyjnej, jak i zdrowej, z jednoczesnym zarejestrowaniem różnicy pomiędzy nimi. Z uwagi
na charakterystyczny wzorzec bólu w pierwszej kolejności należy wykluczyć dysfunkcje w obrębie odcinka szyjnego. W tym celu można zastosować test Spurlinga oraz test neurodynamiczny nerwu pośrodkowego. 
 

Po zróżnicowaniu stawu barkowo-obojczykowego jako źródła bólu należy wykonać pozostałe testy funkcjonalne, które jednocześnie określą skalę problemu i posłużą do monitorowania efektywności prowadzonej terapii. W tym celu terapeuta ocenia:

  • zakres biernej ruchomości stawu ramiennego z badaniem oporu końcowego,
  • ruchy translatoryczne stawu barkowo-obojczykowego,
  • rytm ramienno-łopatkowy,
  • stopień dyskinezy łopatki,
  • długość oraz siłę mięśni odpowiedzialnych za stabilizację i prawidłowe funkcjonowanie łopatki.

Badania dodatkowe

Badanie RTG jest wystarczające do stwierdzenia zmian strukturalnych w obrębie stawu barkowo-obojczykowego. Niezależnie od tego, czy zmiany zwyrodnieniowe będą miały charakter pierwotny, czy wtórny, należy doszukiwać się obecności sklerotyzacji, osteofitów, podchrzęstnych cyst oraz zwężenia szczeliny stawowej. To ostatnie jest najmniej istotnym kryterium, ponieważ stopniowe zwężanie szczeliny stawowej występuje na skutek starzenia [1, 7].

Leczenie

Leczenie zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych stawu barkowo-obojczykowego zależy w większym stopniu od pacjenta niż od specyficznej diagnozy. Przed podjęciem decyzji o zasadności zastosowania danego sposobu leczenia należy uwzględnić wiele czynników, tj. wiek pacjenta, poziom jego aktywności fizycznej, lateralizację kończyny górnej, wykonywany zawód, stopień ograniczenia lub niepełnosprawności [1, 2].

W pierwszej kolejności zawsze należy rozpocząć leczenie zachowawcze. Jest ono skuteczne u większości pacjentów i skupia się przede wszystkim na modyfikacji aktywności oraz fizjoterapii. Modyfikacja aktywności wiąże się z unikaniem czynności obciążających staw, np. przez zmianę nawyków treningowych czy też techniki wykonywania danego ćwiczenia. W przypadku niewielkiej poprawy oraz stwierdzenia dysfunkcji funkcjonalnych, a więc nieprawidłowego wzorca lub ograniczenia ruchu, środki muszą zostać poszerzone o interwencje fizjoterapeutyczne [2, 8].

Opis przypadku

Wywiad

Pacjentka, lat 25, zawodowa tenisistka, od dziewięciu miesięcy z dolegliwościami bólowymi okolicy barkowo-ramiennej oraz karku po stronie dominującej. Główne miejsce bólu zlokalizowane w obszarze odpowiadającym stawowi barkowo-obojczykowemu (ból miejscowy, głęboki i kłujący). Dodatkowo dolegliwości promieniujące wzdłuż górnej części obręczy barkowej, od środkowej części szyi od miejsca głównego bólu (ból rozlany, powierzchowny, ciągnący). Początek dolegliwości samoistny, brak urazu oraz ostrego incydentu bólowego. W przeszłości sporadyczne epizody bólowe...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy