Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Rehabilitacja blizny po cesarskim cięciu

614

Cesarskie cięcie jest najczęściej wykonywaną operacją położniczo-ginekologiczną. Pozostaje po nim blizna, która wpływa nie tylko na ograniczenie ruchomości skóry, ale także na ruchomość wszystkich tkanek połączonych zrostem z obszarem blizny. Nieprawidłowości w procesie formowania się blizny mogą nieść ze sobą konsekwencje w postaci bólów głowy, zespołów bólowych kręgosłupa i miednicy, a nawet zespołów bólowych narządu ruchu. Wczesna rehabilitacja blizny po cesarskim cięciu jest ważnym czynnikiem w procesie jej formowania się.

Blizna to zmiana skórna zbudowana z tkanki łącznej włóknistej, która powstaje w miejscu uszkodzenia skóry, a także tkanek głębiej położonych. Powstawanie blizn jest częścią procesu naturalnego gojenia oraz regeneracji skóry, podczas którego uszkodzoną skórę właściwą zastępuje tkanka łączna. W przebiegu gojenia się rany bierze udział wiele czynników. Proces gojenia jest skomplikowany. Składają się na niego sprzężone reakcje kataboliczne (np. tworzenie włókien kolagenowych), jak również reakcje anaboliczne (np. rozpad nadmiernego kolagenu). 

POLECAMY

W aspekcie rehabilitacji blizny proces jej powstawania dzieli się na fazy. To, w jaki sposób można pracować z blizną, zależy od fazy blizny. Wyróżnia się trzy etapy: 

I faza – faza zapalenia, 
II faza – rozrostu/proliferacji i angiogenezy, 
III faza – zwana fazą modelowania/przebudowy.

 

Pierwsza  faza według różnych szacunków trwa od dwóch do pięciu dni od operacji. Uczestniczą w niej przede wszystkim makrofagi, które wydzielają cytokiny oraz czynniki wzrostu. 
Odpowiednie gojenie się blizny następuje w etapie proliferacji. Występujący kolagen umożliwia wytworzenie się blizny. Zachodząca migracja oraz rozrost różnych typów komórek ma na celu naprawę miejsca zranienia. Etap ten trwa do ok. sześciu–ośmiu tygodni po operacji. Proces ten ma duże znaczenie w wytrzymałości mechanicznej blizny. Trzeba zaznaczyć, że blizny nie są w stanie osiągnąć wytrzymałości normalnej skóry. Przy prawidłowym procesie gojenia uszkodzona skóra jest w 80% tak mocna, jak skóra zdrowa. Jednak zbyt intensywny proces kurczenia może przyczyniać się do powstania przykurczy i tym samym ograniczyć funkcję formowania tkanki. 
Ostatnia faza – modelowania blizny – trwa od ok. pół roku do dwóch lat po operacji. Stanowi ona podstawową część procesu gojenia. Podczas fazy III zachodzi przebudowa blizny. W procesie przebudowy dochodzi do zwiększenia wytrzymałości mechanicznej rany. Po tygodniu wytrzymałość ta wynosi 3%, po trzech tygodniach, w znacznej fazie modelowania – 20%. Natomiast po trzech miesiącach osiąga ona swoje maksimum, czyli 80% wytrzymałości prawidłowej skóry. Proces przebudowy może trwać nawet 12 miesięcy od urazu. 

Cesarskie cięcie

Jest to operacja, podczas której skóra, tkanka podskórna, powięź oraz macica zostają przecięte. Mięśnie brzucha nie są przecinane, tylko rozsuwane na boki. Niestety, podczas ich rozsuwania dochodzi do przerwania tkanki między nimi, tzw. powięzi. Po cesarskim cięciu proces gojenia się rany to bardzo istotna kwestia, nie tylko estetyczna. 

Dysfunkcje po cesarskim cięciu

Różnymi konsekwencjami cesarskiego cięcia mogą być m.in. zakażenia rany, zrosty, bóle głowy, a także pleców, które mogą zacząć doskwierać nawet do kilku lat po operacji. Grubość oraz przesuwalność blizny względem tkanki podskórnej i powięzi są istotnymi czynnikami, które wpływają na powstawanie dysfunkcji. Blizna wpływa nie tylko na ograniczenie ruchomości skóry, ale także na ruchomość wszystkich tkanek połączonych zrostem z obszarem blizny. 
Zrosty są to sklejenia, zrośnięcia tkanek ze sobą w okolicy rany. Tkanki podczas gojenia zrastają się ze sobą. Zrosty są potrzebne do zabliźnienia rany, jednakże czasem powstaje ich zbyt wiele, przez co nie są w stanie przesuwać się względem siebie. Gdy zrosty obejmą okolice jelita, mogą wystąpić problemy trawienne, uczucie rozpierania w brzuchu, bolesne wzdęcia, niedrożność jelit. Aby zapobiec wyżej wymienionym konsekwencjom, należy przeprowadzić rehabilitację blizny.
Odległymi (zarówno w czasie, jak i miejscu występowania) konsekwencjami zrostów po cesarskim cięciu, wynikającymi z restrykcji w obrębie gojących się tkanek (czyli obniżonej możliwości ślizgu pomiędzy kolejnymi warstwami tkanek), mogą być zespoły bólowe narządu ruchu. Są one trudno identyfikowalne z występowaniem blizny, a ich bezpośrednią przyczyną jest związane z występowaniem blizny (a więc obszaru tkanek sklejonych ze sobą i nierozciągliwych) zaburzenie wzorca postawy ciała i chodu, zmiana napięcia oraz długości spoczynkowej antagonistycznych grup mięśniowych, zmiana geometrii i zmniejszenie elastyczności powięzi. Do często spotykanych dolegliwości będą tu należały bóle głowy, zespoły bólowe kręgosłupa i miednicy.

Diagnostyka blizny po cesarskim cięciu

W diagnostyce ocenia się wygląd blizny oraz jej ruchomość. Ocena ruchomości blizny po cesarskim cięciu odbywa się poprzez ułożenie opuszków bądź całej dłoni bezpośrednio na bliźnie lub w jej okolicy. W takim chwycie wykonuje się przesuwanie blizny w różnych kierunkach. W ten sposób ocenia się przesuwalność skóry względem powięzi. W prawidłowych warunkach powinno się dać unieść bliznę. Natomiast brak możliwości uniesienia skóry potwierdza dysfunkcję w danym obszarze. 
Wyróżnia się kilka typów blizn według podziału Mustoe:

  • blizna prawidłowa – blizna jasna, zwana także perłową, oraz płaska, czyli taka, która nie wystaje poza obszar otaczającej ją skóry;
  • blizna nieprawidłowa – blizna czerwona, która powoduje świąd oraz bolesność; jest lekko uniesiona ponad obszar skóry, która ją otacza; należy zaznaczyć, że takie blizny z biegiem czasu mogą stać się płaskie oraz uzyskać zabarwienie zbliżone do otoczenia;
  • blizna przerosła liniowa – blizna czerwona, która rzadko wywołuje uczucie swędzenia bądź bólu oraz jest lekko uniesiona; blizna ta nie wykracza poza ranę chirurgiczną;
  • blizna przerosła o dużej powierzchni – blizna płaszczyznowa, czasami wywołuje uczucie swędzenia, jest blizną wypukłą;
  • mały bliznowiec – swędząca blizna, która jest wypukła oraz ograniczona; blizna ta wykracza poza ranę chirurgiczną;
  • duży bliznowiec – duża, wypukła blizna, wywołująca ból i świąd oraz wykraczająca poza zarys rany.

Rehabilitacja blizny po cesarskim cięciu

Wczesna rehabilitacja blizny po cesarskim cięciu zapobiega powstawaniu zrostów, a gdy one wystąpią, pomaga je rozluźnić. Rehabilitacja blizny wpływa na przywrócenie jej prawidłowej ruchomości oraz oddzielenie jej od otaczających tkanek. Blizna powinna być jak najbardziej elastyczna oraz ruchoma. 
Sesja terapeutyczna powinna trwać ok. 30–45 min i odbywać się jeden–dwa razy w tygodniu. Długość terapii jest zależna od stopnia twardości blizny. Nie ma górnej granicy, po której przekroczeniu jest za późno na rozpoczęcie rehabilitacji. Pracę z blizną można zacząć nawet po roku. 
Ważna jest również edukacja pacjentki. Powinna ona zawierać wyuczenie odpowiednich ruchów oraz chwytów terapeutycznych, które pacjentka może wykonać sama w domu. Samodzielna praca pacjentki z blizną powinna być wykonywana dwa razy dziennie i trwać po mniej więcej 20 min. 
Rehabilitację blizny najlepiej podjąć po mniej więcej czterech–pięciu tygodniach od zabiegu cesarskiego cięcia. Jest to najwcześniejszy moment, w którym można zacząć bezpośrednią pracę z blizną. Wcześniej istnieje jedynie możliwość pośredniej pracy z okolicznymi tkankami na rzecz blizny. W I fazie nie wykonuje się bezpośredniej pracy z blizną, gdyż nie jest ona jeszcze uformowana. Faza I jest etapem przejściowym, po którym następuje właściwa praca z blizną. 
Jest kilka metod, które wpływają na prawidłowe procesy tworzenia się blizny, jak również przeciwdziałają negatywnym skutkom jej formowania się. Podstawową formą rehabilitacji jest praca manualna z blizną. Do sposobów manualnej pracy z blizną zalicza się mobilizację blizny. Mobilizacją nazywa się masaż wykonywany na bliźnie oraz jej okolicach. Poprzez takie działanie dąży się do przywrócenia ruchomości blizny, a także oddziela ją od otaczających ją tkanek. Podczas masażu może wystąpić uczucie ciepła związane z przekrwieniem, delikatny ból rozciąganych tkanek, swędzenie oraz pieczenie, które będą wynikać z rozrywania zrostów łączących skórę z powięzią. 
 

Przykładowe techniki pracy z blizną 
 

1. Technika pośredniego uwalniania blizny
PW: Ułożyć kilka palców każdej dłoni lub obu kciuków w pobliżu obu końców blizny
Ruch: Wykonać delikatny nacisk i rozciąganie w linii przebiegu blizny aż do odczucia oporu. Przytrzymać, poczekać na rozluźnienie i rozciągnąć ponownie. Wykonać w dwóch kierunkach
 

 

2. Technika bezpośredniego uwalniania blizn
PW: Ułożyć jeden lub kilka palców jednej ręki i kciuk drugiej ręki na obu krawędziach blizny
Ruch: Wykonać nacisk i ruch rozciągania dokładnie w linii włókien blizny aż do wyczucia oporu końcowego

 

 
 

3. Technika bezpośredniego uwalniania blizny
PW: Ułożyć kilka palców obu rąk na krawędziach blizny
Ruch: Wykonać nacisk i ruch rozciągania dokładnie w linii włókien blizny aż do wyczucia oporu końcowego

 
 

4. Technika bezpośredniego uwalniania blizny
PW: Położyć palce na bliźnie
Ruch: Przesuwać bliznę w górę, w dół oraz na boki. Zatrzymać ruch na kilka sekund po przesunięciu, po czym wrócić do środka
 

 

 

5. Technika bezpośrednia pionowego uwalniania blizny
PW: Chwycić bliznę ob...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy