Fizjoterapia niemowląt i dzieci z zespołem CRI DU CHAT

Pierwotna przyczyna delecji jest nieznana. Jej rozmiar jest zróżnicowany indywidualnie i warunkuje stan kliniczny – rozwój psychoruchowy oraz sprawność intelektualną. W większości przypadków CdCS nie jest dziedziczony. U 10% pacjentów za przyczynę wystąpienia CdCS uznaje się zrównoważoną translokację chromosomu u jednego z rodziców, przy czym dorosły może nie mieć żadnych objawów choroby. Utrata części chromosomu u dziecka następuje wówczas na skutek nierównomiernego rozmieszczania materiału genetycznego na poziomie komórek płciowych.

Artykuł został opracowany na podstawie piśmiennictwa polskiego i zagranicznego z ostatnich dwóch lat oraz na podstawie doświadczeń własnych pracy fizjoterapeutów z pacjentami z CdCS.

Etymologia nazwy

Nazwa zespołu genetycznego pochodzi od tego, że 95% noworodków z CdCS ma charakterystyczny monotonny płacz o wysokiej częstotliwości przypominający miauczenie, co wynika z nieprawidłowej budowy krtani. Taki specyficzny płacz utrzymuje się od pierwszych miesięcy życia do ponad roku, a następnie zanika. U starszych dzieci obserwuje się głos o przenikliwej, ostrej barwie.

Nazwy i klasyfikacja medyczna

Nazwa Cri du Chat pochodzi z języka francuskiego. Oprócz skrótu CdCS stosuje się także CDC (Cri du Chat). Angielskim odpowiednikiem jest określenie cat’s cry syndrome. W języku polskim funkcjonuje ponadto nazwa zespół kociego krzyku, rzadziej miauczenia kota albo płaczu kociego. Pozostałe nazwy jednostki chorobowej są następujące: zespół 5p, zespół 5p- (5p- syndrome), zespół delecji 5p- (5p- deletion syndrome), zespół chromosomu 5p (5p chromosome syndrome), zespół delecji chromosomu 5p (chromosome 5p deletion syndrome), monosomia 5p albo zespół monosomii 5p (monosomy 5p). Alternatywną nazwą jest zespół Léjeune’a.

W klasyfikacji ICD-10 CdCS przypisano numer statystyczny Q93.4.

Historia i częstotliwość zachorowań

Zespół CdCS został opisany po raz pierwszy w 1963 r. przez francuskiego genetyka Jerome’a Léjeune’a na podstawie obserwacji trzech pacjentów, których cechowała niewielka wysokość ciała, mały obwód głowy, asymetria twarzy oraz charakterystyczny płacz. Nazwę zespołu nadano później.

Częstotliwość występowania CdCS wynosi według różnych źródeł od 1:15 000 do 1:50 000 wśród żywo urodzonych noworodków.

Zespół Cri du Chat występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (w stosunku 0,72 do 1).

Diagnostyka, badania i sposoby dziedziczenia

Po obserwacji klinicznej w celu postawienia diagnozy przeprowadza się badanie cytogenetyczne kariotypu dziecka i rodziców w poradni genetycznej. Badanie rodziców polega na analizie próbki krwi i umożliwia stwierdzenie albo wykluczenie występowania translokacji zrównoważonej. Czas oczekiwania na wyniki wynosi 2–3 tygodnie. W większości przypadków kariotyp rodziców uznaje się za prawidłowy. Aberrację chromosomową albo translokację zrównoważoną stwierdza się u 10–15% rodziców. Niekiedy stosuje się także szczegółowe metody diagnostyczne cytogenetyki albo biologii molekularnej w celu dokładnego określenia utraty regionów krytycznych.

Diagnostyka prenatalna, kliniczna i różnicowa

Jeśli rodzic lub inne jego dziecko ma CdCS albo u dorosłego zdiagnozowano translokację zrównoważoną krótkiego ramienia chromosomu 5., można przeprowadzić diagnostykę płodu prenatalnie. Badanie amniocentezy i biopsji kosmówki są związane z ryzykiem poronienia równym 1–2%.

W praktyce fizjoterapeuty u dzieci z CdCS przeprowadza się m.in. test Denver.

Przed postawieniem diagnozy CdCS należy wykluczyć inne aberracje chromosomowe oraz zespoły genetyczne, takie jak na przykład Retta czy Angelmana.

Dodatkowe badania wykonywane u pacjentów z CdCS to m.in. badanie audiometryczne przy podejrzeniu głuchoty czuciowo-nerwowej oraz tomografia komputerowa mózgu, magnetyczny rezonans jądrowy i elektroencefalografia (EEG) u osób z podejrzeniem padaczki.

Rokowania i dziedziczenie

Nie istnieją metody odnawiania utraconego fragmentu DNA. Zmiany spowodowane delecją chromosomu 5. mają miejsce już w pierwszych tygodniach życia płodowego. W związku z rozwojem medycyny współczynnik letalności pacjentów z CdCS w okresie noworodkowym i niemowlęcym jest mniejszy niż w ubiegłych latach i wynosi ok. 10%. Pacjenci z CdCS żyją ponad 60 lat. Problemy zdrowotne małych dzieci są spowodowane zaburzeniem pracy następujących układów: oddechowego, krwionośnego i pokarmowego – są one poddawane leczeniu.

W przypadku gdy u rodzica zdiagnozowano translokację zrównoważoną albo mozaicyzm gonadalny, czyli w komórkach rozrodczych tej osoby nastąpiła delecja chromosomu 5p, ryzyko wystąpienia CdCS u następnego dziecka jest wyższe niż określone dla populacji (9–19%). Istnieje 50% szans, że rodzic z objawami CdCS i delecją obszaru 5p przekaże uszkodzony chromosom dziecku.

Ryzyko wystąpienia CdCS u kolejnego dziecka w przypadku prawidłowych chromosomów rodziców określa się jako niewielkie.

Objawy choroby i rozwój dziecka

Noworodki i niemowlęta chore na zespół Cri du Chat

Noworodki z CdCS mają niską masę urodzeniową. Występują u nich trudności z karmieniem spowodowane zaburzeniem odruchu ssania. U niektórych dzieci stosuje się karmienie sondą. Dzieci często ulewają oraz wymiotują. Niemowlęta z przepukliną rozworu przełykowego mogą mieć także refluks żołądkowo-przełykowy. Problemami zdrowotnymi w pierwszych miesiącach życia niemowląt z CdCS są: wrodzone wady serca, (zachłystowe) zapalenie płuc, zaburzenia pracy jelit oraz zespół zaburzeń oddychania.

Cechy dysmorficzne

Cechy dysmorficzne charakterystyczne dla pacjentów z CdCS przedstawiono w tab. 1. Należy pamiętać, że nie wszystkie z nich dotyczą każdego dziecka.

Inne charakterystyczne dla CdCS cechy to: zmarszczka nakątna i syndaktylia (zrośnięte palce). Wraz z wiekiem niektóre cechy wyglądu, przykładowo zmarszczka nakątna i hiperteloryzm, stają się mniej widoczne. Zespół Cri du Chat ma wpływ nie tylko na cechy wyglądu zewnętrznego, ale także na budowę krtani i nagłośni. Krtań ma nieprawidłową budowę – jest mała, wąska, o romboidalnym kształcie. Nagłośnia jest mała oraz hipotoniczna.

Opóźnienie rozwoju fizycznego u dzieci z CdCS obserwuje się już w okresie życia płodowego. Pacjentów z CdCS przez całe życie cechuje drobna budowa ciała. Wzrastanie jest opóźnione, pacjenci osiągają niewielką wysokość ciała. Długość ciała jest poniżej normy dla zdrowych dzieci już w okresie noworodkowym. W pierwszych kilku latach życia występuje poważna niedowaga, zwłaszcza u chłopców. Cechy antropometryczne dzieci z CdCS można porównać z danymi z krzywych wzrostu dla dzieci z CdCS opracowanych na podstawie badań dzieci z USA, Włoch, Wielkiej Brytanii i Australii.

Tab. 1. Cechy dysmorficzne charakterystyczne dla pacjentów z zespołem Cri du Cha

Część ciała	Cechy dysmorficzne
skóra	karnacja jasna, naczyniaki
głowa	mikrocefalia (małogłowie), wyraźne guzy czołowe
tułów	skolioza
twarz	asymetryczna, okrągła, wąska, policzki pełne
oczy	hiperteloryzm (szerokie rozstawienie gałek ocznych), szpary powiek skierowane do dołu, zez rozbieżny
uszy	małżowiny uszne dysplastyczne, długie, nisko osadzone, wyrośla przeduszne
nos	grzbiet nosa krótki, nasada nosa płaska i szeroka, rynienka podnosowa krótka, skóra nasady nosa rozciąga się do wewnętrznego kąta oka
usta	kąciki ust skierowane w dół, czerwień wargowa wywinięta
zęby	wady zgryzu, próchnica
żuchwa	mikrognacja, retrognacja
broda	bródka mała, cofnięta
ręce	bruzda poprzeczna dłoni, pojedyncza bruzda zgięciowa w okolicy małego palca, brachydaktylia (krótkie palce)
kończyny dolne	koślawość stawów kolanowych, płaskostopie, zwiększony odstęp między paluchem a drugim palcem stopy

Zmiany w poszczególnych układach oraz zmiany rozwojowe

Układ ruchu

U dzieci z CdCS mogą wystąpić zmiany w układzie kostno-stawowym, takie jak hipermobilność stawów, krótkie palce, palcozrosty. Stawy biodrowe są dysplastyczne z powodu wrodzonego niedorozwoju panewki stawu. Wzorzec chodu jest zaburzony, dzieci stoją na szerokiej podstawie. Pacjenci z CdCS mają stopy płaskie, niektórzy mają stopy końskie. Obniżone napięcie mięśni w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym może przyczyniać się do zwichnięć i skręceń stawowych.

Układ oddechowy

U pacjentów z CdCS nie występują zmiany na poziomie struktury układu oddechowego, ale wyróżnia się trudności na poziomie funkcjonowania – dzieci mają skłonność do częstych, nawracających infekcji dróg oddechowych. Zaburzenia układu oddechowego są szczególnie niebezpieczne dla pacjentów w wieku niemowlęcym.

Układ krwionośny

U dzieci mogą wystąpić wady serca, takie jak ubytek przegrody międzykomorowej (ventricular septal defect – VSD), międzyprzedsionkowej (atrial septal defect – ASD), przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus – PDA), otwarty przewód Botalla, tetralogia Fallota. W zależności od wady serca stosuje się leczenie zachowawcze albo operacyjne.

Układ nerwowy

Napięcie mięśni jest zmienne w przebiegu CdCS – u noworodków występuje hipotonia, a u dzieci hipertonia. Zmiana napięcia następuje zwykle ok. 2.–3. roku życia. Niski tonus jest przyczyną nadmiernej saliwacji (ślinienia się).

Hipertonii natomiast towarzyszą wzmożone odruchy ścięgniste. Możliwe jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego – porażenie lub niedowład układu piramidowego, korowego albo porażenie wiotkie. Ponadto może wystąpić epilepsja i drgawki. Zaburzona jest także koordynacja ruchowa, występują zaburzenia mowy. Rzadziej występuje agenezja ciała modzelowatego, a w nielicznych przypadkach – głuchota czuciowo-nerwowa.

Wady narządów wewnętrznych

U niektórych dzieci nerki mają nieprawidłową budowę, co zaburza ich funkcjonowanie. Innym problemem jest przepuklina pachwinowa, kresy białej i pępkowa. Częstym problemem są zaparcia. Rzadko stwierdza się wady jelit – malrotacje, chorobę Hirschprunga, rozszczep wargi i podniebienia.

Zaburzenia integracji sensorycznej

Dzieci z CdCS są nadaktywne ruchowo. Hiperaktywność przyczynia się do zaburzeń snu i trudności ze skupieniem uwagi. Występują też problemy ze słuchem, a ich przyczyną są: nawracające zapalenie ucha środkowego (co może powodować niedosłuch) oraz wzroku spowodowane krótkowzrocznością, zezem, zaćmą oraz zanikiem nerwu wzrokowego. Niektóre dzieci mają nadwrażliwość na dźwięki. Wiele dzieci lubi muzykę, a nie tolerują jedynie bardzo głośnych dźwięków. Część dzieci ma wydłużoną adaptację do nowego środowiska i odczuwają niepokój w nowych miejscach. Mogą pojawiać się ponadto ruchy stereotypowe. U dzieci z CdCS występują zaburzenia rozwoju poznawczego.

Układ płciowy

U większości pacjentów rozwój płciowy jest prawidłowy, są jednak nieprawidłowości na poziomie struktury narządów płciowych. U chłopców występują: wnętrostwo, spodziectwo, wodniaki jądra oraz małe prącie, a u dziewczynek: dwurożna macica, niedorozwój warg sromowych większych i przerost łechtaczki.

Układ immunologiczny

Ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe jest większe u dzieci z CdCS niż u ich zdrowych rówieśników.

Rozwój motoryki dużej

Rozwój psychoruchowy jest zaburzony. W badaniach wykazano, że niemowlęta obracają się z pleców na brzuch średnio ok. 7. miesiąca (maksymalnie do 2. roku życia). Dzieci z CdCS siedzą samodzielnie średnio ok. 13. miesiąca (najwcześniej w 6. miesiącu, najpóźniej w wieku 3 lat). Umiejętność pełzania jest osiągana średnio ok. 13. miesiąca (w zakresie od 7 miesięcy do 3 lat). Stanie z podporem kończyn górnych jest osiągane ok. 21. miesiąca. Dzieci chodzą prowadzone za rękę ok. 2. roku życia, a samodzielnie ok. 3. roku życia. Około 95% dzieci uczy się chodzić samodzielnie przed ukończeniem 8. roku życia. W 4. roku życia zaczynają biegać (najwcześniej w 18. miesiącu).

Rozwój motoryki małej

Obserwuje się także opóźnienie w rozwoju motoryki małej. Poniżej podano średni wiek osiągania danej umiejętności, a w nawiasach jej zakres czasowy. Niemowlęta sięgają rękoma w kierunku przedmiotów w wieku ok. 6,5 miesiąca (2–36 miesięcy), chwytają ok. 7,5 miesiąca (w innych źródłach ok. 9. miesiąca; od 2. miesiąca do 3. roku życia), a manipulują przedmiotem ok. 1. roku życia (od 6. miesiąca do 4 lat).

Rozwój komunikacji

Dzieci z CdCS gaworzą ok. 14. miesiąca (4 miesiące – 4 lata). Pierwsze słowa padają zwykle przed ukończeniem 2. roku życia, średnio ok. 23. miesiąca (7. miesiąc – 6. rok życia). Dzieci z CdCS mają charakterystyczną barwę głosu. Początek rozumienia poleceń określa się średnio na 23. miesiąc życia (od 6. miesiąca życia). Pomimo problemów z mową dzieci rozumieją komunikaty innych. Sprawniejsze posługiwanie się słowami następuje najczęściej ok. 4. roku życia. Niektóre dzieci w wieku 3 lat mówią podstawowe, pojedyncze słowa, a od 5. roku życia łączą po dwa wyrazy. Niektóre spośród starszych dzieci posługują się krótkimi zdaniami. Pacjenci komunikują się ponadto alternatywnymi sposobami, niewerbalnie przez gesty lub znaki ok. 2. roku życia. Około 50% dzieci stosuje system znaków. Inni pacjenci stosują podstawowe słowa lub komunikują się niewerbalnie przez gesty czy znaki.

Rozwój społeczny

Pierwszy uśmiech u niemowląt z CdCS obserwuje się zazwyczaj ok. 4. miesiąca, a śmiech ok. 5. miesiąca (obie czynności w zakresie 2.–18. miesiąca).

Rozwój czynności samoobsługowych

Dzieci uczą się samodzielnego trzymania butelki i picia z niej ok. 10. miesiąca (od 4. miesiąca do 2. roku życia), natomiast z kubka średnio ok. 2. roku życia (od 8. miesiąca). W 17. miesiącu opanowują umiejętność jedzenia rękoma (od 6. miesiąca życia), a łyżką w wieku ok. 3,5–4 lat (od 9. miesiąca). Niektórzy pacjenci mają problem z połykaniem, wówczas zaleca się stosowanie posiłków o odpowiedniej konsystencji.

Dzieci uczestniczą w rozbieraniu ok. 4. roku życia (od 18. miesiąca). Średnio ok. 5,5 lat pacjenci potrafią samodzielnie nałożyć niektóre części garderoby, a pomagają rodzicom w ubieraniu od 18. miesiąca. Pacjenci samodzielnie korzystają z toalety w wieku ok. 6,5 lat.

Umiejętnośc...