Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów Część IV. Postępowanie profilaktyczne i usprawniające

Fizjoterapia w NRS – stabilizacja stawów i trening propriocepcji

Głównym celem postępowania fizjoterapeutycznego powinno być uzyskanie funkcjonalnej stabilizacji stawów poprzez prawidłową pracę mięśni głębokich i powierzchownych oraz ich wzajemnej współpracy z ośrodkowym układem nerwowym.

Do przywrócenia sprawności fizycznej osobom z NRS dąży się poprzez:

1. Ograniczenie negatywnych skutków NRS poprzez uświadomienie im problemów dotyczących stanu układu ruchu, aktualnie i w przyszłości.
2. Zalecanie ćwiczeń zwiększających siłę mięśniową oraz stabilizację stawów, stosując:

• treningu propriorecepcji na różnych poziomach układu nerwowego,
• ćwiczenia (napięcia) izometryczne, ćwiczenia krótkie izometryczne, 
• ćwiczenia synergistyczne stabilizujące tułów, korygujące ustawienie miednicy na ruchomych powierzchniach, wykonywane np. na dużej piłce, poduszce sensomotorycznej,
• ćwiczenia w łańcuchu zamkniętym z użyciem taśm Thera-Band,
• ćwiczenia z piłkami do gimnastyki funkcjonalnej, piłeczkami do ćwiczeń palców oraz z przyborami do ćwiczeń równoważnych.

3. Zastosowanie metody kinesiotapingu, do stabilizacji nadmiernej ruchomości ćwiczonego mięśnia lub stawu.
4. Systematyczne wykonywanie zalecanych ćwiczeń wzmacniających mięśnie głębokiej stabilizacji tułowia oraz obwodowej mięśni kończyn górnych (kkg) i dolnych (kkd).
5. Zalecenie ćwiczeń rekreacyjnych zwiększających stabilizację stawów (jazda konna, Nordic Walking, narciarstwo biegowe).

Fizjoterapia w NRS powinna zapobiegać przewlekłym dolegliwościom bólowym i przeciążeniom stawów zagrażającym kontuzjom. Zadowalające efekty przynoszą ukierunkowane ćwiczenia – trening propriocepcji. Trening czucia głębokiego jest jedną z najważniejszych czynności w procesie usprawniania, a poprawa stabilności stawów podczas obciążania stanowi bardzo ważny element programu usprawniania. W tym celu pacjent powinien zostać nauczony właściwego napinania mięśni okalających staw. 

Czucie proprioceptywne

Czucie proprioceptywne to kontrola nerwowo-mięśniowa, polega na odbiorze i przekazywaniu bodźców informujących o ruchu i położeniu stawu za pomocą mechanoreceptorów znajdujących się w mięśniach, ścięgnach i więzadłach. Aktywacja głębokiego systemu stabilizacji – ćwiczenia propriocepcji mają na celu zwiększenie tzw. odruchowej sztywności mięśni, która w znacznym stopniu ogranicza nadmierną translację w stawie.

Celem kinezyterapii proprioceptywnej jest zamiana świadomych i wyuczonych reakcji motorycznych na reakcje podejmowane odruchowo w celu odtworzenia czucia stawu i wyzwolenia odruchów stabilizujących oraz zapobiegających urazom.

Kontrola nerwowo-mięśniowa ma miejsce na trzech poziomach układu nerwowego:

• na poziomie wyższych ośrodków nerwowych, gdzie rozwija się pod wpływem świadomie powtarzanej aktywności pozycyjnej, oraz podświadomym, gdzie rozwija się, gdy do treningu wprowadza się zadania odwracające uwagę,
• na poziomie pnia mózgu – rozwija się ona pod wpływem zajęć usprawniających równowagę i utrzymywanie właściwej postawy ciała. Ćwiczenia rozpoczyna się od czynności z otwartymi oczami i przechodzi do ćwiczeń z zamkniętymi oczami dla wyłączenia wizualnych bodźców dośrodkowych. Są to także ćwiczenia na stabilnym, a następnie na niestabilnym podłożu oraz ćwiczenia w staniu na obu kkd do stania na jednej kd,
• na poziomie rdzeniowym – rozwija się pod wpływem ćwiczeń polegających na nagłej zmianie ustawienia stawu – szybki ruch na zmieniającym się podłożu [4, 5].

W początkowym etapie usprawniania fizjoterapeutycznego zalecane są ćwiczenia izometryczne i krótkie izometryczne, ćwiczenia propriorecepcji stabilizujące tułów, stawy kończyn dolnych i górnych.

Trening

Przykładowy trening propriorecepcji na różnych poziomach układu nerwowego zaproponowany osobom z nadmierną ruchomością stawów obejmuje:

1. Ćwiczenia proprioceptywne – reedukacja mm. posturalnych (zdj. 1, 2) 

Ćwiczenia wykonywane na niestabilnej powierzchni, oprócz ćwiczenia układu nerwowo-mięśniowego poprzez aktywowanie mięśni przykręgosłupowych oraz grzbietu i brzucha, wpływają na poprawę stabilizacji stawów kręgosłupa, korygują ustawienie miednicy, wyrabiają czucie prawidłowej postawy.

Ćwiczenie 1. 

• Pozycja wyjściowa: w siadzie na piłce, dłonie oparte na piłce, stopy na podłożu, rozstawione na szerokość bioder, mięśnie brzucha (brzuch wciągnięty) oraz grzbietu (łopatki ściągnięte) mocno napięte.
• Ruch: wolne uniesienie jednej kd, położenie na piłce, następnie położenie na piłce drugiej kd z równoczesnym odwiedzeniem kończyn górnych do kąta 90 stopni (zdj. 1). 

Ćwiczenie 2. 

• Pozycja wyjściowa: jak wyżej.
• Ruch: skłony tułowia naprzemiennie w prawą i lewą stronę – powrót do pozycji wyjściowej (zdj. 2).

2. Ćwiczenia izometryczne, wzmacniające mięśnie grzbietu, pośladków i brzucha – stabilizujące tułów (zdj. 3–6)

Ćwiczenie 3. 

• Pozycja wyjściowa: leżenie przodem na piłce, palce stóp oparte o podłoże.
• Ruch: napięcie mm. grzbietu – wyprost tułowia (głowa na jego przedłużeniu), kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych lub zgiętych „skrzydełka”, skierowane w bok (łopatki ściągnięte), napięcie mm. pośladkowych, uniesienie jednej, a następnie obu kończyn dolnych do poziomu piłki – wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 3–5).

Ćwiczenie 4. 

• Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na piłce, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych pod kątem 90 stopni, stopy rozstawione na szerokość bioder, kończyny górne ustawione w „skrzydełka”.
• Ruch: napięcie mięśni prostych brzucha – skłon głowy w przód (dotknięcie brodą mostka), oderwanie barków od piłki – wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 6).

Ćwiczenie 5. 

• Pozycja wyjściowa: jak wyżej.
• Ruch: napięcie mm. skośnych brzucha – skłon ze skrętem, naprzemienne w lewą i w prawą stronę (uniesienie barków) – wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 7).

3. Ćwiczenia izometryczne wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i kończyn górnych – stabilizujące stawy kkg: ramienne, łokciowe, nadgarstkowe (zdj. 8, 9)

Ćwiczenie 6.

• Pozycja wyjściowa: w staniu, kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, chwyt piłki oburącz z przodu.
• Ruch: napięcie mięśni zginaczy nadgarstka i palców, nacisk dłońmi na piłkę, napięcie mięśni piersiowych większych, rotatorów wewnętrznych, przywiedzenie ramion do tułowia – skurcz izometryczny przez 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 8).

Ćwiczenie 7. 

• Pozycja wyjściowa: w siadzie na piłce, kończyny górne zgięte w stawach łokciowych (ok. 70 stopni), ręka w zgięciu dłoniowym nadgarstka (ok. 30 stopni), stopy na podłożu, rozstawione na szerokość bioder, mięśnie brzucha (brzuch wciągnięty) oraz grzbietu (łopatki ściągnięte) mocno napięte, chwyt podchwytem, w następnej serii nachwytem oburącz taśmy Thera-Band, zahaczonej pod piętami.
• Ruch: napięcie mięśni zginaczy przedramienia, zginaczy nadgarstka 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 9). 

4. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy biodrowej i kończyn dolnych – stabilizujące stawy biodrowe, kolanowe, skokowe (zdj. 10–15)

Ćwiczenie 8. 

• Pozycja wyjściowa: w siadzie na piłce, dłonie oparte na piłce, stopy na podłożu, rozstawione na szerokość bioder, mięśnie brzucha (brzuch wciągnięty) oraz grzbietu (łopatki ściągnięte) mocno napięte.
• Ruch: napięcie mm. prostowników stawu kolanowego, prostowanie podudzi, wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 10).

Ćwiczenie 9. 

• Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem w podporze na przedramionach, objęcie piłki podudziami i stopami ustawionymi w pronacji.
• Ruch: napięcie mięśni przywodzicieli uda, prostowników stawu kolanowego, mm. piszczelowego przedniego, poprzez unoszenie oraz ściskanie piłki – prostowanie podudzi – wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 11).

Ćwiczenie 10.

• Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, podudzia na piłce, piłka blisko pośladków. 
• Ruch: napięcie mięśni zginających stawy kolanowe – nacisk na piłkę, wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 12).

Ćwiczenie 11.

• Pozycja wyjściowa:  leżenie tyłem, stopy oparte piętami na piłce, piłka blisko pośladków.
• Ruch: napięcie mięśni zginających stawy kolanowe – nacisk na piłkę, wytrzymanie 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 13).

Ćwiczenie 12. 

• Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, stopy oparte piętami na piłce, stopa w zgięciu podeszwowym ok. 20 stopni, piłka blisko pośladków, chwyt nachwytem, taśmy Thera-Band, zahaczonej pod kośćmi śródstopia.
• Ruch: napięcie mięśni zginających podeszwowo stopę, nacisk na taśmę, wytrzymanie 6 s, z oporem 6 s, odpoczynek 12 s (zdj. 14).

Ćwiczenie 13. 

• Pozycja wyjściowa: stanie na niestabilnym podłożu w pozycji niewielkiego przysiadu z kończynami górnymi zgiętymi do kąta 90 stopni.
• Ruch: napinanie mięśni stabilizujące stawy skokowe, kolanowe i tułów poprzez wychylenie tułowia – balansowanie (zdj. 15, 16).

5. Ćwiczenia prowadzono metodą treningu oporowego (Hettinger i Muller), opartego o skurcz izometryczny, tzw. ćwiczenia krótkie izometryczne [6]:

• ruch – czas trwania napięcia (pracy mięśnia) 5–6 s,
• czas przerwy między napięciami 10–12 s,
• 10 powtórzeń dziennie, 1–3 serii dziennie,
• liczba dni treningu w tygodniu – 5 [6].

W trakcie prowadzenia ćwiczeń nie należy stosować ćwiczeń zbyt forsownych, powodujących odczucia bólu u pacjenta.

dr n. k. fiz. Danuta Dytz-Świtek;
dr n. k. fiz. Danuta Harasymowicz;
dr n. med. Mirosława Bonikowska-Zgaińska, prof. WSEiT;
prof. dr hab. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu.

Bibliografia:

1. Zimmermann-Górska J., Bonikowska-Zgaińska M., Dytz-Świtek D., Harasymowicz D. Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów. Część I. Diagnostyka nadmiernej ruchomości stawów. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 25: 46–49.
2. Zimmermann-Górska J., Bonikowska-Zgaińska M., Dytz-Świtek D., Harasymowicz D. Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów. Część II. Choroby przebiegające z nadmierną ruchomością stawów. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 28: 59–62.
3. Zimmermann-Górska J., Bonikowska-Zgaińska M., Dytz-Świtek D., Harasymowicz D. Fizjoterapia w nadmiernej ruchomości stawów. Część III. Porównawcza ocena metod określania nadmiernej ruchomości stawów. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 32: 12–17.
4. Brotzman S., Wilk K. Rehabilitacja ortopedyczna, tom II, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
5. Wolski W., Wolska M. Trening propriocepcji stosowany u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu przeszczepu autogennego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 41: 44–45.
6. Zembaty A. Kinezyterapia, tom I, II. Wydawnictwo Kasper, Kraków 2002.