Propozycja programu fizjoterapeutycznego w leczeniu zachowawczym neuropatii nerwu Baxtera

Neuropatia nerwu Baxtera (Baxter’s neuropathy) to jedna z rzadziej występujących dolegliwości w obrębie stopy. Dostępne publikacje nie proponują leczenia zachowawczego, a jedynie chirurgiczne uwolnienie nerwu. Według autorów u niektórych pacjentów neuralgię Baxtera można skutecznie leczyć zachowawczo, podobnie jak zespół cieśni kanału nadgarstka. Artykuł zawiera autorski program fizjoterapeutyczny, który często znosi dolegliwości bólowe, tym samym pozwala uniknąć leczenia operacyjnego. 

Na schemacie 1 przedstawiono częstotliwość występowania poszczególnych przyczyn bólu podeszwowej strony pięty. W badanej grupie 250 pacjentów jedynie dwóch miało neuropatię (0,8%) [2]. Inne publikacje podają znacznie większy odsetek występowania neuropatii Baxtera, sięgający nawet 20% [1]. Tak szeroka rozbieżność statystyczna jest zastanawiająca i może wynikać z trudności w prawidłowym rozpoznaniu, co skutkuje częstym przeoczeniem neuropatii Baxtera. Z pewnością choroba ta należy do grupy rzadziej występujących w populacji, jednak warto o niej pamiętać, zwłaszcza w przypadku pacjentów z nietypowymi objawami lub gdy dotychczasowe leczenie bólu pięty było nieskuteczne. 

Anatomia i patofizjologia

Nerw Baxtera (inferior calcaneal nerve, Baxter’s nerve) to pierwsza gałązka nerwu podeszwowego bocznego (gałąź nerwu piszczelowego). Biegnie po przyśrodkowej stronie kości piętowej, przechodząc na stronę podeszwową pod mięśniem odwodzicielem palucha, kieruje się skośnie do przodu między mięśniem czworobocznym podeszwy a zginaczem krótkim palców aż do mięśnia odwodziciela palca małego (rys. 1). Nerw Baxtera zaopatruje ruchowo mięsień czworoboczny podeszwy, odwodziciel palca małego i zginacz krótki palców. Czuciowo odpowiada za okostną kości piętowej oraz więzadła po stronie podeszwowej stopy [3, 5].

Istotą neuropatii jest uwięźnięcie nerwu. Ucisk może wystąpić w dwóch miejscach. Pierwsze znajduje się między głęboką powięzią mięśnia odwodziciela palucha a mięśniem czworobocznym podeszwy, najczęściej u pacjentów z koślawością tyłostopia, stopą płasko- koślawą lub stopą wydrążoną. Drugie miejsce ucisku to przestrzeń pomiędzy wyrostkiem przyśrodkowym kości piętowej a rozcięgnem podeszwowym – u pacjentów z zapaleniem rozcięgna podeszwowego, ostrogą piętową lub zapaleniem ścięgna Achillesa (rys. 2) [3, 4]. Najczęstsze przyczyny neuropatii Baxtera zawarto w tab. 1.

Objawy i badanie

Rozpoznanie neuropatii nerwu Baxtera nie jest proste, gdyż objawy są podobne do zapalenia rozcięgna podeszwowego. Zdarza się, że obie patologie występują jednocześnie (tab. 2) [5]. Istnieją jednak charakterystyczne cechy różniące te dwie choroby. Postawienie prawidłowej diagnozy opiera się na badaniu klinicznym, w trakcie którego szczególną uwagę należy zwrócić na wywiad oraz badanie palpacyjne (zdj. 1A–B). Podczas wywiadu warto zebrać informacje o charakterze i lokalizacji bólu oraz porze dnia, w jakiej dolegliwości się nasilają.

Zapalenie rozcięgna podeszwowego to nie jedyna choroba, z jaką należy różnicować neuropatię Baxtera. Jeśli ból występuje powyżej pięty, tuż pod kostką przyśrodkową, to będzie wskazywać na ucisk nerwu piszczelowego ze strony troczka zginaczy. Warto również pamiętać o wykluczeniu przyczyny bólu na poziomie kręgosłupa L4–S2 [8]. W badaniu istotne są również okoliczności pojawienia się dolegliwości, np. po zmianie butów czy po wysiłku. Podczas oglądania pacjenta należy zwrócić uwagę na osiowość kończyn dolnych, a w szczególności na ustawienie tyłostopia. Wszelkie nieprawidłowości mogą przyczyniać się do powstania bólu. 

W celu potwierdzenia diagnozy lekarz może wykonać ostrzyknięcie lekiem znieczulającym okolicy nerwu podeszwowego bocznego lub całego pnia nerwu piszczelowego, na poziomie troczka zginaczy. Ustąpienie dolegliwości po iniekcji potwierdza neuropatię. Pomocnym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny, który uwidacznia zanik mięśnia odwodziciela palca małego przy długo trwającej neuropatii [1]. Bardziej dostępnym i tańszym badaniem wspomagającym rozpoznanie jest ultrasonografia [9]. Badania elektroneurograficzne (ENG) czy elektromiograficzne (EMG) nie są skuteczne, gdyż poniżej kostki przyśrodkowej nerwy są zbyt małe do ich prawidłowej oceny [10].

Leczenie

Pacjent z rozpoznaniem neuropatii Baxtera powinien rozpocząć leczenie od fizjoterapii. W przypadku znacznych dolegliwości bólowych lekarz prowadzący może uzupełnić leczenie o doustne leki przeciwbólowe.

U pacjentów z koślawością lub szpotawością tyłostopia konieczna jest korekcja wadliwego ustawienia, którą można uzyskać poprzez specjalistyczną wkładkę (zdj. 2). Koślawe ustawienie pięty powoduje zwiększenie obciążenia przyśrodkowej strony stopy, a tym samym kompresję nerwu, dodatkowo nerw jest rozciągnięty, co sprzyja jego podrażnieniu. Piętę szpotawą cechuje zwiększone napięcie rozcięgna podeszwowego oraz mięśnia trójgłowego łydki i ten mechanizm uznaje się za przyczynę neuropatii.

Dobór wkładki powinien być indywidualny, poprzedzony badaniem manualnym, badaniem na podoskopie oraz kompleksowym badaniem komputerowym stóp w statyce i dynamice. Dodatkowo zaleca się ćwiczenia wzmacniające mięśnie odpowiadające za ustawienie tyłostopia. 

Niestety, zdarza się, że leczenie nieoperacyjne okazuje się nieskuteczne. Jest to podyktowane zbyt późnym zgłoszeniem się pacjenta do lekarza, nieprawidłową terapią (zastosowanie krioterapii i ultradźwięków nasila dolegliwości) lub brakiem pełnej korekcji deformacji towarzyszących. W takich przypadkach skuteczną formą leczenia jest zabieg chirurgiczny, który powinien być wykonany przez ortopedę – chirurga stopy, mającego duże doświadczenie w operacjach tej okolicy. Najczęściej wykonuje się uwolnienie nerwu podeszwowego bocznego, czasem uzupełnione o uwolnienie troczka zginaczy. Mimo że zabieg jest technicznie dość trudny (konieczność uwolnienia całej powięzi mięśnia odwodziciela palucha bez uszkodzenia niewielkiego i słabo widocznego nerwu LPN), prawidłowo wykonany przynosi bardzo dobre wyniki.

Fizjoterapia

W celu odbarczenia nerwu Baxtera należy rozluźnić tkanki bezpośrednio otaczające nerw, głównie mięsień odwodziciel palucha, czworoboczny podeszwy i rozcięgno podeszwowe (zdj. 3–4). Dodatkowo warto opracować mięsień trójgłowy łydki oraz grupę kulszowo-goleniową, ponieważ zwiększone napięcie tych struktur powoduje napięcie rozcięgna podeszwowego, a w konsekwencji ucisk na nerw (zdj. 5–6). W tab. 3. zamieszczono zestawienie popularnych i skutecznych manualnych technik fizjoterapeutycznych. Ćwiczenia rozciągające oraz rolowanie tylnej taśmy mięśniowo-powięziowej dodatkowo zmniejszy napięcie tych tkanek (zdj. 7).

Obwodowy układ nerwowy ma trzy cechy, które umożliwiają jego prawidłową funkcję. Są to: ślizg, odporność na napinanie i wytrzymałość na ucisk. Każdy ruch kątowy stawu wymaga sprawności wszystkich elementów. Siły kompresyjne działające na nerw (czyli wszystkie przyczyny neuropatii) upośledzają te funkcje, dlatego niezbędnym elementem fizjoterapii neuropatii Baxtera jest neuromobilizacja nerwu piszczelowego i jego gałęzi. 

Przed wykonaniem neuromobilizacji należy wykonać test neurodynamiczny oraz różnicowanie strukturalne. Test neurodynamiczny nerwu piszczelowego wykonuje się poprzez bierne ruchy stawów w odpowiedniej kolejności: 

• zgięcie grzbietowe i ewersja stopy,
• zgięcie stawu biodrowego (uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej; zdj. 8). 

Ustawienie kończyny...