Dołącz do czytelników
Brak wyników

Propozycja programu fizjoterapeutycznego w leczeniu zachowawczym neuropatii nerwu Baxtera

Artykuły z czasopisma | 11 lipca 2018 | NR 91
683

Neuropatia nerwu Baxtera to rzadko spotykana dolegliwość w obrębie stopy. Zazwyczaj w jej przypadku nie stosuje się leczenia zachowawczego, a jedynie chirurgiczne uwolnienie nerwu. W artykule zaprezentowano autorski program fizjoterapeutyczny, który stosowany w leczeniu zachowawczym neuralgii Baxtera znosi ból i pozwala uniknąć leczenia operacyjnego.

Neuropatia nerwu Baxtera (Baxter’s neuropathy) to jedna z rzadziej występujących dolegliwości w obrębie stopy. Dostępne publikacje nie proponują leczenia zachowawczego, a jedynie chirurgiczne uwolnienie nerwu. Według autorów u niektórych pacjentów neuralgię Baxtera można skutecznie leczyć zachowawczo, podobnie jak zespół cieśni kanału nadgarstka. Artykuł zawiera autorski program fizjoterapeutyczny, który często znosi dolegliwości bólowe, tym samym pozwala uniknąć leczenia operacyjnego. 

POLECAMY

Na schemacie 1 przedstawiono częstotliwość występowania poszczególnych przyczyn bólu podeszwowej strony pięty. W badanej grupie 250 pacjentów jedynie dwóch miało neuropatię (0,8%) [2]. Inne publikacje podają znacznie większy odsetek występowania neuropatii Baxtera, sięgający nawet 20% [1]. Tak szeroka rozbieżność statystyczna jest zastanawiająca i może wynikać z trudności w prawidłowym rozpoznaniu, co skutkuje częstym przeoczeniem neuropatii Baxtera. Z pewnością choroba ta należy do grupy rzadziej występujących w populacji, jednak warto o niej pamiętać, zwłaszcza w przypadku pacjentów z nietypowymi objawami lub gdy dotychczasowe leczenie bólu pięty było nieskuteczne. 

Anatomia i patofizjologia

Nerw Baxtera (inferior calcaneal nerve, Baxter’s nerve) to pierwsza gałązka nerwu podeszwowego bocznego (gałąź nerwu piszczelowego). Biegnie po przyśrodkowej stronie kości piętowej, przechodząc na stronę podeszwową pod mięśniem odwodzicielem palucha, kieruje się skośnie do przodu między mięśniem czworobocznym podeszwy a zginaczem krótkim palców aż do mięśnia odwodziciela palca małego (rys. 1). Nerw Baxtera zaopatruje ruchowo mięsień czworoboczny podeszwy, odwodziciel palca małego i zginacz krótki palców. Czuciowo odpowiada za okostną kości piętowej oraz więzadła po stronie podeszwowej stopy [3, 5].

Istotą neuropatii jest uwięźnięcie nerwu. Ucisk może wystąpić w dwóch miejscach. Pierwsze znajduje się między głęboką powięzią mięśnia odwodziciela palucha a mięśniem czworobocznym podeszwy, najczęściej u pacjentów z koślawością tyłostopia, stopą płasko- koślawą lub stopą wydrążoną. Drugie miejsce ucisku to przestrzeń pomiędzy wyrostkiem przyśrodkowym kości piętowej a rozcięgnem podeszwowym – u pacjentów z zapaleniem rozcięgna podeszwowego, ostrogą piętową lub zapaleniem ścięgna Achillesa (rys. 2) [3, 4]. Najczęstsze przyczyny neuropatii Baxtera zawarto w tab. 1.

Najczęstsze przyczyny neuropatii Baxtera 
stopa płaska (niewydolność mięśnia piszczelowego tylnego)
stopa koślawa lub płasko-koślawa
stopa wydrążona (zwiększone napięcie rozcięgna podeszwowego)
stopa szpotawa (kompresja na przebiegu nerwu)
zapalenie rozcięgna podeszwowego
zapalenie ścięgna Achillesa
ostroga piętowa
otyłość 
zwiększona masa mięśniowa (sportowcy)
urazy tej okolicy
nowotwory tej okolicy

Objawy i badanie

Rozpoznanie neuropatii nerwu Baxtera nie jest proste, gdyż objawy są podobne do zapalenia rozcięgna podeszwowego. Zdarza się, że obie patologie występują jednocześnie (tab. 2) [5]. Istnieją jednak charakterystyczne cechy różniące te dwie choroby. Postawienie prawidłowej diagnozy opiera się na badaniu klinicznym, w trakcie którego szczególną uwagę należy zwrócić na wywiad oraz badanie palpacyjne (zdj. 1A–B). Podczas wywiadu warto zebrać informacje o charakterze i lokalizacji bólu oraz porze dnia, w jakiej dolegliwości się nasilają.

Zapalenie rozcięgna podeszwowego to nie jedyna choroba, z jaką należy różnicować neuropatię Baxtera. Jeśli ból występuje powyżej pięty, tuż pod kostką przyśrodkową, to będzie wskazywać na ucisk nerwu piszczelowego ze strony troczka zginaczy. Warto również pamiętać o wykluczeniu przyczyny bólu na poziomie kręgosłupa L4–S2 [8]. W badaniu istotne są również okoliczności pojawienia się dolegliwości, np. po zmianie butów czy po wysiłku. Podczas oglądania pacjenta należy zwrócić uwagę na osiowość kończyn dolnych, a w szczególności na ustawienie tyłostopia. Wszelkie nieprawidłowości mogą przyczyniać się do powstania bólu. 

 

W celu potwierdzenia diagnozy lekarz może wykonać ostrzyknięcie lekiem znieczulającym okolicy nerwu podeszwowego bocznego lub całego pnia nerwu piszczelowego, na poziomie troczka zginaczy. Ustąpienie dolegliwości po iniekcji potwierdza neuropatię. Pomocnym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny, który uwidacznia zanik mięśnia odwodziciela palca małego przy długo trwającej neuropatii [1]. Bardziej dostępnym i tańszym badaniem wspomagającym rozpoznanie jest ultrasonografia [9]. Badania elektroneurograficzne (ENG) czy elektromiograficzne (EMG) nie są skuteczne, gdyż poniżej kostki przyśrodkowej nerwy są zbyt małe do ich prawidłowej oceny [10].

Leczenie

Pacjent z rozpoznaniem neuropatii Baxtera powinien rozpocząć leczenie od fizjoterapii. W przypadku znacznych dolegliwości bólowych lekarz prowadzący może uzupełnić leczenie o doustne leki przeciwbólowe.

U pacjentów z koślawością lub szpotawością tyłostopia konieczna jest korekcja wadliwego ustawienia, którą można uzyskać poprzez specjalistyczną wkładkę (zdj. 2). Koślawe ustawienie pięty powoduje zwiększenie obciążenia przyśrodkowej strony stopy, a tym samym kompresję nerwu, dodatkowo nerw jest rozciągnięty, co sprzyja jego podrażnieniu. Piętę szpotawą cechuje zwiększone napięcie rozcięgna podeszwowego oraz mięśnia trójgłowego łydki i ten mechanizm uznaje się za przyczynę neuropatii.

Parametr Neuropatia Baxtera Zapalenie rozcięgna podeszwowego
lokalizacja bólu przyśrodkowa strona kości piętowej podeszwowa 
strona kości piętowej
charakter bólu promieniujący
palący
uczucie prądu
drętwienie okolicy pięty
punktowy
nasilenie bólu aktywność fizyczna pierwsze kroki po spoczynku
ból w nocy tak/nie nie
ból w spoczynku tak/nie nie

 

Rodzaj tkanki Technika
mięsień odwodziciel palucha
mięsień czworoboczny podeszwy
masaż głęboki
mięśniowo-powięziowe
punkty spustowe


 
rozcięgno podeszwowe masaż głęboki
fibroliza mięśniowo-
-powięziowa (haczykowanie)
mięsień trójgłowy łydki
grupa kulszowo-goleniowa

masaż głęboki fibroliza mięśniowo-powięziowa (haczykowanie)
masaż funkcyjny mięśniowo-powięziowe 
punkty spustowe
Myo co action

Dobór wkładki powinien być indywidualny, poprzedzony badaniem manualnym, badaniem na podoskopie oraz kompleksowym badaniem komputerowym stóp w statyce i dynamice. Dodatkowo zaleca się ćwiczenia wzmacniające mięśnie odpowiadające za ustawienie tyłostopia. 

Niestety, zdarza się, że leczenie nieoperacyjne okazuje się nieskuteczne. Jest to podyktowane zbyt późnym zgłoszeniem się pacjenta do lekarza, nieprawidłową terapią (zastosowanie krioterapii i ultradźwięków nasila dolegliwości) lub brakiem pełnej korekcji deformacji towarzyszących. W takich przypadkach skuteczną formą leczenia jest zabieg chirurgiczny, który powinien być wykonany przez ortopedę – chirurga stopy, mającego duże doświadczenie w operacjach tej okolicy. Najczęściej wykonuje się uwolnienie nerwu podeszwowego bocznego, czasem uzupełnione o uwolnienie troczka zginaczy. Mimo że zabieg jest technicznie dość trudny (konieczność uwolnienia całej powięzi mięśnia odwodziciela palucha bez uszkodzenia niewielkiego i słabo widocznego nerwu LPN), prawidłowo wykonany przynosi bardzo dobre wyniki.

Fizjoterapia

W celu odbarczenia nerwu Baxtera należy rozluźnić tkanki bezpośrednio otaczające nerw, głównie mięsień odwodziciel palucha, czworoboczny podeszwy i rozcięgno podeszwowe (zdj. 3–4). Dodatkowo warto opracować mięsień trójgłowy łydki oraz grupę kulszowo-goleniową, ponieważ zwiększone napięcie tych struktur powoduje napięcie rozcięgna podeszwowego, a w konsekwencji ucisk na nerw (zdj. 5–6). W tab. 3. zamieszczono zestawienie popularnych i skutecznych manualnych technik fizjoterapeutycznych. Ćwiczenia rozciągające oraz rolowanie tylnej taśmy mięśniowo-powięziowej dodatkowo zmniejszy napięcie tych tkanek (zdj. 7).

Obwodowy układ nerwowy ma trzy cechy, które umożliwiają jego prawidłową funkcję. Są to: ślizg, odporność na napinanie i wytrzymałość na ucisk. Każdy ruch kątowy stawu wymaga sprawności wszystkich elementów. Siły kompresyjne działające na nerw (czyli wszystkie przyczyny neuropatii) upośledzają te funkcje, dlatego niezbędnym elementem fizjoterapii neuropatii Baxtera jest neuromobilizacja nerwu piszczelowego i jego gałęzi. 

Przed wykonaniem neuromobilizacji należy wykonać test neurodynamiczny oraz różnicowanie strukturalne. Test neurodynamiczny nerwu piszczelowego wykonuje się poprzez bierne ruchy stawów w odpowiedniej kolejności: 

  • zgięcie grzbietowe i ewersja stopy,
  • zgięcie stawu biodrowego (uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej; zdj. 8). 

Ustawienie kończyny...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Anna Skulimowska

    mgr; Absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyplomowana terapeutka m.in. terapii manualnej (szkoła niemiecka) oraz FDM. Od początku pracy zawodowej zajmuje się fizjoterapią w ortopedii, od pięciu lat związana z Poradnią Chorób Stopy. Czynnie uczestniczy w konferencjach naukowych z zakresu ortopedii i rehabilitacji. Specjalizuje się w fizjoterapii pourazowej i pooperacyjnej stawu skokowego i kolanowego. Interesuje się biomechaniką ciała ludzkiego.

    Krzysztof Bryłka

    dr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykładowcą na zajęciach dla studentów Wydziału Lekarskiego i Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obszary zainteresowania to chirurgia stopy i stawu skokowego, leczenie urazów kończyny dolnej. Jest autorem i współautorem 6 artykułów i publikacji naukowych.

    Paweł Kołodziejski

    dr n. med.; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest doktorem nauk medycznych, pracownikiem naukowo-dydaktycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowcą na kursach kształcenia podyplomowego dla lekarzy, promotorem prac licencjackich i magisterskich z zakresu stopy i stawu skokowego. Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, specjalizuje się w chirurgii stopy i stawu skokowego. Wyróżniony nagrodą II stopnia Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz tytułem „Medycznej Filipiki 2004”. Jest autorem i współautorem 26 artykułów i publikacji naukowych. Członek Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego.