Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia w przypadku wydłużenia kończyny dolnej poprzez osteotomię i zastosowanie stabilizatora zewnętrznego Orthofix

Artykuły z czasopisma | 14 grudnia 2017 | NR 60
337

Nierówne długości kończyn są wadą, która występuje dość często. Może ona w istotny sposób zaburzyć statykę i dynamikę narządu ruchu chorego. Skrócona kończyna to dla chorego nie tylko problem czynnościowy, ale również psychologiczny i kosmetyczny, który jest pogłębiany przez stosowane zaopatrzenie ortopedyczne. Wielkość skrócenia kończyny oraz towarzyszące temu nieprawidłowości, takie jak zaburzenia osi kończyny, patologie w obrębie stawów, aparatu mięśniowo-więzadłowego, mogą w różnym stopniu ograniczyć sprawność pacjenta.
 

Od dawna wiadomo, że różnica w długości kończyn jest problemem mającym negatywny wpływ na dynamikę narządu ruchu i jego statykę proporcjonalnie do wielkości skrócenia. Niewłaściwe leczenie skróconej kończyny może niekorzystnie wpłynąć na układ ruchu chorego poprzez zachwianie delikatnych mechanizmów kompensacyjnych oraz wielu powikłań związanych z tym procesem. Na przykład nierówność w długości kończyn dolnych powoduje zrotowane i skośne ustawienie miednicy i co za tym idzie – kompensacyjne boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Efekt ten widoczny jest już przy różnicy długości kończyn rzędu 1–2 cm. Im większe skrócenie kończyny, tym więcej występuje mechanizmów kompensacyjnych.

Etiologia nierówności kończyn

Narastanie różnicy długości kończyny zależne jest od czynnika zaburzającego wzrost oraz momentu i miejsca jego zadziałania. Najczęstszą przyczyną zaburzenia wzrostu kończyn są wady wrodzone (ok. 40% wszystkich zaburzeń). Innymi, rzadziej występującymi przyczynami są:

  • zmiany rozwojowe,
  • uszkodzenie chrząstki nasadowej (stany zapalne, urazy, energia promienista),
  • złamania,
  • choroby układu nerwowo-mięśniowego,
  • schorzenia stawów biodrowych wieku dziecięcego i młodzieńczego.

Niekiedy problemem może być przyspieszony wzrost kostny powstały na skutek anomalii naczyniowych. Powstać mogą one podczas procesu zapalnego, urazu, w tym urazu operacyjnego, np. osteotomii, pobrania przeszczepów kostnych oraz złuszczenia okostnej.
Uszkodzenie chrząstki nasadowej hamuje wzrost długości kości. Gdy dojdzie do zniszczenia na skutek toczącego się stanu zapalnego wszystkich stref chrząstki nasadowej, na dużej przestrzeni utworzony zostanie most kostny, który połączy nasadę z przynasadą. Jeżeli blok zlokalizowany będzie pośrodku chrząstki nasadowej, zahamowanie wzrostu nie spowoduje skrzywienia kości.
Należy również zwrócić uwagę na dużą grupę pacjentów ze skróceniem kończyny poniżej 2 cm. Przyczyny tak małego skrócenia nie da się uchwycić i określa się je mianem skrócenia idiopatycznego, którego częstotliwość występowania szacuje się na 15–70%.
Rozpoznanie przyczyny zaburzenia wzrostu kończyn jest ważnym czynnikiem, który warunkuje:

  • wybór odpowiedniej metody leczenia,
  • moment, w którym można rozpocząć leczenie,
  • możliwość ocenienia zachowania się kończyny podczas wzrostu (tempa wzrostu i jego charakteru: progresywnego, linijnego, regresywnego, mieszanego),
  • prognozę możliwych trudności oraz powikłań mogących wystąpić w trakcie wydłużania.

Podział nierówności kończyn ze
względu na wielkość skrócenia:

  1. Małe (50% przypadków) – do 3 cm, jest ono ciężkie do zauważenia. Stwierdza się je przypadkowo lub po dokładniejszym badaniu. Zwykle nie ma większego wpływu na funkcjonowanie narządu ruchu. Leczenie ogranicza się do wyrównania długości kończyn za pomocą wkładki lub podwyższonego buta.
  2. Średnie (ok. 35% przypadków) – 3–6 cm, ważny jest wiek pacjenta w momencie zdiagnozowania skrócenia. U dzieci, u których przewiduje się skrócenie w tym przedziale, czeka się do zakończenia wzrostu i uzyskania dojrzałości kostnej w celu jednoetapowego wydłużenia skróconej kości. Niekiedy zabieg przeprowadza się wcześniej i wydłuża skróconą kość z zapasem, uprzednio prognozując wielkość jej skrócenia po zakończeniu wzrostu.
  3. Duże (15% przypadków) – 6 cm i więcej, wiek, w którym skrócenie zostało zdiagnozowane, ma największe znaczenie. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba zdecydować, czy różnicę długości zniwelować jednoetapowo. Skrócenia znacznie przekraczające 6 cm planuje się wieloetapowo. Pierwszy etap wykonuje się pomiędzy 6. a 10. rokiem życia, kolejny etap w późniejszym wieku, a ostatni po osiągnięciu dojrzałości kostnej. Jeśli u pacjenta zakończył się wzrost kostny, można przeprowadzić wydłużenie na dwóch poziomach na tym samym segmencie.

Możliwe powikłania pooperacyjne

Do najczęściej spotykanych powikłań należą przykurcze stawowe. Wynika to z faktu, że tkanki miękkie są mniej podatne na wydłużanie w porównaniu do tkanki kostnej, ale też jest spowodowane nierównym rozkładem sił pomiędzy zginaczami i prostownikami. Ponadto mięśnie dwustawowe mają różnej długości włókna, które gorzej dostosowują się do wydłużania kończyny. Drugim często występującym powikłaniem jest opóźniony zrost kostny, który wydłuża cały proces leczenia. Przyczyną zbyt wolnego tworzenia się regeneratu kostnego może być zniszczenie ukrwienia, niestabilność aparatu lub zbyt szybkie wydłużanie. Konsekwencją utworzonego słabego regeneratu jest jego zagięcie lub złamanie. Problemem jest też nierówne tworzenie się regeneratu. Równie często zdarzają się infekcje wokół grotów stabilizatora. Do rzadziej występujących komplikacji należą uszkodzenia naczyń i nerwów obwodowych oraz stany zapalne tkanek miękkich i kości.

Aparat Orthofix

Stabilizator zewnętrzny to urządzenie umożliwiające zespolenie fragmentów kości bez ingerencji w miejsce jej uszkodzenia. Wyróżnia się trzy główne typy stabilizatorów:

  • klamrowe (np. Orthofix, Kendrall Orthofix, stabilizator Chifa),
  • ramowe (np. aparat Martina),
  • przestrzenne (np. Repofix, Wisbadener Ringfixteur).

Jednym ze stabilizatorów klamrowych jest aparat Orthofix. Jego elementy leżą w jednej płaszczyźnie i po jednej stronie zespalanej kości. Mocowane są do niego cztery groty Schanza (5 mm – dwa na jednym końcu i dwa na drugim). Szyna aparatu ma możliwość ustawienia kątowego za pomocą blokowanego przegubu kulowego dla ewentualnej korekcji osi kończyny. Ten typ stabilizatorów zewnętrznych stosuje się ze względu na szybkość, łatwość ich zakładania oraz lekkość, ale przede wszystkim dla wygody pacjenta.

Historia przypadku

W 2003 r. u pacjentki w wieku 10 lat zdiagnozowano pozapalną koślawość kolana lewego. Zastosowano osteotomię korekcyjną goleni ze stabilizacją dwoma drutami Kirschnera na okres dwóch miesięcy. Po dwóch miesiącach wdrożono ćwiczenia usprawniające, kąpiele wirowe oraz masaże. W 2004 r. u pacjentki zdiagnozowano pozapalny przykurcz zgięciowy kolana lewego. Zastosowano ćwiczenia usprawniające oraz redresje przykurczu zgięciowego. W 2005 r. rozpoznano u pacjentki pozapalną deformację i przykurcz kolana lewego oraz przeprowadzono reoperacyjną osteotomię korekcyjną transfiksją dwoma drutami Kirschnera. Zdiagnozowano również zaburzenie wzrostu lewej kończyny dolnej. Po upływie dwóch miesięcy usunięto druty i zalecono dalszą rehabilitację. W 2008 r. u pacjentki przeprowadzono osteotomię korekcyjną ołówkową lewej goleni dwoma drutami Kirschnera, które po okresie dwóch miesięcy usunięto. W dalszym etapie zastosowano ćwiczenia redresyjne, wyciąg osiowy, termoterapię, masaż oraz ćwiczenia czynne. W 2011 r. po zakończeniu wzrostu kostnego u pacjentki zastosowano wydłużenie kości udowej (przeciwwskazania do wydłużenia na poziomie skróconej goleni) poprzez osteotomię i założenie aparatu typu Orthofix (zewnętrzny stabilizator monolateralny) wraz z czterema grotami Schanza (5 mm) na kość udową. W trakcie zabiegu wykonano korekcję osi uda oraz wydłużenie śródoperacyjne 2 cm. Dalsze wydłużanie kończyny prowadzono w rytmie 1 mm na dobę po utworzeniu się młodej kostniny. Skrócenie lewej kończyny dolnej wynosiło 6 cm (skrócenie na poziomie goleni). Pacjentka po dwóch miesiącach została wypisana ze szpitala z zaleceniem rehabilitacji według zaleceń kliniczny...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy