Fizjoterapia w urazach sportowych

Miliony ludzi na świecie uprawia różnorodne aktywności sportowe (regularna aktywność fizyczna jest jednym z czynników warunkujących zdrowie każdej populacji). Wychodząc naprzeciw ich potrzebom, ukształtowała się nowa dziedzina medycyny nazywana medycyną sportową. W pracy z zawodnikami wysokiego wyczynu sportowego zawsze trzeba mieć na uwadze z jednej strony jak najszybsze odzyskanie pełnej sprawności, a z drugiej poprowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego w taki sposób, aby kontuzja w przyszłości się nie powtarzała (np. zapalenie w obrębie ścięgien stożka rotatorów w przypadku „barku miotacza”). Oprócz postępowania typowo medycznego należy więc wprowadzić fizjoterapię w celu prawidłowego wygojenia struktury, a dodatkowo modyfikacje w treningu mające skorygować wzorzec ruchowy prowadzący do powstania dolegliwości. 

Do zadań medycyny sportowej należą przede wszystkim:

• zapobieganie urazom,
• diagnostyka,
• leczenie i fizjoterapia,
• poprawa wyników sportowych (trening, odżywienie i psychoterapia).

W celu spełnienia wszystkich wyżej wymienionych zadań należy stworzyć swoisty team interdyscyplinarny, w skład którego wchodzą: lekarz, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk i trener.

Przychodzi zawodnik do fizjoterapeuty i co dalej? 

Każda z osób pracujących w zawodzie ma opracowany swój własny algorytm badania pacjenta oraz planowania jego terapii (plan postępowania terapeutycznego bliższego i dalszego). 

Wywiad

Zanim przystąpi się do badania, postawienia diagnozy i zaplanowania procesu terapeutycznego, pierwszym krokiem w postępowaniu fizjoterapeutycznym powinien być prawidłowo przeprowadzony wywiad, w którym uzyska się informację na temat:

• obecnie występujących dolegliwości,
• historii dotychczasowych urazów i przeciążeń,
• charakteru dyscypliny sportowej uprawianej przez pacjenta.

Zawsze bierze się pod uwagę, w jakim momencie rozgrywek znajduje się pacjent (okres treningowy, w trakcie zawodów, rozgrywek).

Badanie

W trakcie badania należy skupić się na strukturze dającej objawy oraz na badaniu funkcjonalnym (w jaki sposób uszkodzenie struktury wpływa na funkcję). Dodatkowo, jeżeli potrzebne jest wsparcie w postaci szczegółowej diagnostyki, zawsze należy skonsultować pacjenta z lekarzem ortopedą, traumatologiem, którzy mogą zlecić szczegółową diagnostykę w postaci dokładnych badań obrazowych (MRI, USG, RTG, TK).

Diagnoza

Na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu oraz badania fizjoterapeutycznego i diagnozy postawionej przez lekarza ortopedę można ocenić, jaka struktura i w jakim mechanizmie daje dolegliwości, oraz zaplanować proces terapeutyczny pozwalający na odzyskanie pełnej sprawności i zapobieganie nawracaniu dolegliwości w przyszłości. Ważna w tym przypadku jest szczegółowa diagnostyka różnicowa pozwalająca na dokładne określenie struktury prowadzącej do powstawania dolegliwości. Czasami jest ona bardzo oczywista, a czasami trudno dokładnie określić struktury anatomiczne wywołujące dolegliwości (np. w wielu dyscyplinach sportowych pacjenci skarżą się na dolegliwości w obszarze dolnego odcinka kręgosłupa, a fizjoterapeutom z trudem przychodzi precyzyjne określenie konkretnej struktury anatomicznej wywołującej dolegliwości).

Terapia 

Na podstawie postawionej diagnozy planuje się postępowanie fizjoterapeutyczne. W dużej mierze jest ono zależne od rodzaju urazu, z którym ma się do czynienia. W trakcie postępowania terapeutycznego należy się skupić na dwóch elementach:

• aktualnych dolegliwościach oraz strukturach je wywołujących,
• terapii korygującej przyczynę powstania dysfunkcji w obrębie aparatu ruchu.

W jaki sposób można podzielić urazy sportowe?

Urazy sportowe najogólniej można sklasyfikować, biorąc pod uwagę ich umiejscowienie oraz to, czy jest to uraz ostry, czy też przeciążeniowy (tabela 1 – na podstawie P. Brukner, K. Khan, Kliniczna medycyna sportowa, wyd. 3, Warszawa 2009).

Urazy ostre to takie, które powstają w sposób nagły, niespodziewany, w wyniku np. bezpośredniego uderzenia, kontaktu z innym zawodnikiem, gwałtownego ruchu. Powstaje uszkodzenie w obrębie struktur wewnętrznych – kości, mięśni, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych. 

Urazy przeciążeniowe powstają w wyniku długotrwałego obciążania struktury anatomicznej. Mogą one dotyczyć wszystkich elementów układu ruchu (tabela 1), a postępowanie fizjoterapeutyczne jest niezwykle ważne w przypadku powrotu zawodnika do aktywnego uprawiania sportu. 

Tabela 1. Podział uszkodzeń w sporcie

Złamania

W przypadku złamania u pacjenta obserwuje się takie objawy, jak ból, tkliwość, lokalnie występujący krwiak, obrzęk, ograniczenie ruchomości, czasami deformacje w obrębie kształtu kości. Należy przeprowadzić dokładną diagnostykę z uwzględnieniem tkanek miękkich otaczających miejsce uszkodzenia w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń w ich obrębie, gdyż mogą one doprowadzić do znacznego wydłużenia procesu powrotu do pełnej sprawności.

Uszkodzenia powstałe w wyniku działania długotrwałych obciążeń mogą przyjąć formę złamań zmęczeniowych (leczenie podobne jak w przypadku złamań ostrych). Jedynym elementem, na który należy zwrócić uwagę, jest, o ile to możliwe, zmiana wzorców ruchowych prowadzących do patologicznych przeciążeń w obrębie układu kostnego (złamania te najczęściej są zlokalizowane w obszarze kończyny dolnej, głównie w stopie – kość skokowa, kość łódeczkowata, kości śródstopia).

Leczenie złamań:

• zachowawcze (stabilne złamania unieruchomione za pomocą ortezy, opatrunku gipsowego),
• chirurgiczne (złamania niestabilne, które muszą być leczone z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej w postaci drutów, śrub, blaszek).

Proces leczenia z zastosowaniem unieruchomienia wiąże się niestety ze zmniejszeniem masy i siły mięśniowej. Można ograniczyć ten proces przez zastosowanie elektrostymulacji mięśni objętych unieruchomieniem oraz pracę pośrednią z nieobjętymi unieruchomieniem grupami mięśniowymi.

Uszkodzenia w obrębie chrząstki stawowej

Obecnie można wykryć i sklasyfikować uszkodzenia na trzech poziomach:

• uszkodzenie w obrębie powierzchni stawowej,
• dysfunkcja chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej,
• uszkodzenie w obrębie głębokich warstw chrząstki (może być w formie izolowanej lub obejmować warstwę stawową i podchrzęstną).

W celu pełnej diagnozy nie wystarczy wykonać badania RTG. Dokładniejszy jest rezonans magnetyczny (MRI), dzięki któremu można zobrazować struktury miękkie i wykluczyć ewentualne uszkodzenia w obszarze np. więzadeł. 

Leczenie takich uszkodzeń jest niezwykle trudne i nie ma skutecznej terapii odbudowującej chrząstkę do stanu sprzed urazu. Trzeba pamiętać, że te powtarzające się mikrourazy oraz uszkodzone powierzchnie stawowe mogą w przyszłości doprowadzić do powstania choroby zwyrodnieniowej (ChZS). Wydaje się więc zasadnym stosowanie leków zapobiegających jej rozwojowi (grupa leków SYSADOA, np. zawierające ASU – Piascledine), które regularnie przyjmowane zmniejszają prawdopodobieństwo powstania ChZS oraz spowalniają jej rozwój.

W przypadku znacznych zmian w obrębie chrząstki wykonuje się zabieg artroskopii, w trakcie którego wygładza się uszkodzone fragmenty chrząstki (chondroplastyka), wypłukuje mediatory stanu zapalnego, usuwa ciała wolne z przestrzeni stawowej oraz wykonuje nawiercanie warstwy podchrzęstnej w celu przyspieszenia regeneracji chrząstki stawowej.

Uszkodzenia stawów

W obrębie stawów w przypadku urazów ostrych obserwuje się:

• zwichnięcia (całkowita utrata kontaktu pomiędzy powierzchniami stawowymi),
• częściowe zwichnięcia (kontakt pomiędzy powierzchniami stawowymi pozostaje zachowany). 

W wyniku zmian przeciążeniowych można zaobserwować zapalenie błony maziowej lub chorobę zwyrodnieniową stawów.

Leczenie zwichnięcia polega na nastawieniu powierzchni stawowych i jeśli to konieczne, unieruchomieniu stawu. Dodatkowo stosowana jest szeroko pojęta fizjoterapia. Zastosowanie znajdują tutaj zabiegi fizykalne, których celem jest przyspieszenie regeneracji uszkodzonych tkanek oraz zmniejszenie stanu zapalnego, obrzęku i krwiaka w obrębie uszkodzenia. 

Uszkodzenie więzadeł

W przypadku uszkodzenia więzadeł postępowanie jest uzależnione od wielkości uszkodzenia (podział na trzy stopnie).

Tabela 2. Stopnie uszkodzenia więzadeł i postępowanie fizjoterapeutyczne

Uszkodzenia w obrębie tkanki mięśniowej

Ostre uszkodzenia w obrębie tkanki mięśniowej w trakcie aktywności sportowej zdarzają się dość często. Najczęściej są one związane z nagłymi przyspieszeniami lub gwałtownym hamowaniem w trakcie sekwencji ruchowej. Podobnie jak w przypadku więzadeł wyróżnia się trzy stopnie uszkodzenia (stopień III to całkowite zerwanie mięśnia), może dojść również do stłuczenia mięśnia.

W trakcie urazu pacjent odczuwa ból, pojawia się obrzęk i krwiak (w zależności od rozległości uszkodzenia), zmniejsza się siła mięśniowa i dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu. 

Po wstępnym wykluczeniu szerszych patologii postępowanie fizjoterapeutyczne polega na:

• zmniejszeniu rozległości stanu zapalnego i wielkości krwiaka (np. protokół PRICE, kinesiologytaping),
• fizykoterapii (laser, laser wysokoenergetyczny, elektr...