Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

5 lutego 2018

NR 84 (Czerwiec 2017)

Kolana koślawe u dziecka Genu Valgum, czyli kolana w kształcie litery X rodzaje, przyczyny, leczenie, postępowanie i rehabilitacja

0 415

Kolana koślawe to wada kończyn dolnych. Wada, czyli odchylenie od ogólnie przyjętych cech postawy prawidłowej, właściwej dla danego wieku, płci i typu budowy. Wygięcie nóg w kształcie litery X można zaobserwować, gdy dziecko staje na baczność, jego kolana ocierają się wówczas o siebie, a między kostkami stóp jest przerwa. Jeśli przerwa ta nie przekracza 4 cm, nie ma powodów do zmartwień, gdyż jest to koślawość fizjologiczna. W takiej sytuacji należy jednak obserwować i systematycznie sprawdzać, czy odstęp się nie powiększa i czy wada się nie pogłębia.

Koślawość kolan jest odwrotnością szpotawości i występuje rzadziej niż kolana szpotawe. Staw kolanowy (articulatio genus) stanowi połączenie uda z podudziem i jest on największym stawem człowieka. Zachodzą w nim ruchy zgięcia i prostowania oraz ruchy odwracania i nawracania goleni przy jednoczesnym zgięciu kolana. Istotą funkcji stawu kolanowego jest to, że nie jest to prosty staw zawiasowy oraz że ruchy odbywające się w tym stawie mają charakter złożony. Cechą charakterystyczną stawu jest jego duża stabilność w wyproście i stopniowo wzrastająca ruchomość rotacyjna w trakcie zginania. Nie trzeba być lekarzem czy fizjoterapeutą, żeby zaobserwować u dziecka coś niepokojącego. Wystarczy trochę wiedzy praktycznej i obserwacji własnego dziecka, żeby stwierdzić coś niepokojącego. Im wcześniej zdiagnozowany problem, tym bardziej u mniejszego dziecka, tym łatwiejsze leczenie, które może umożliwić uniknięcie zabiegu operacyjnego czy też żmudnej i długotrwałej rehabilitacji. Wystarczy czasami zmienić sposób chodzenia, sposób siadania podczas zabawy czy też wprowadzać zabiegi korekcyjne w formie zabawy, żeby nie pogłębiać problemu ani do niego nie doprowadzić.

Krótko o anatomii kolana

Staw kolanowy tworzony jest przez kłykcie kości udowej oraz wklęsłe powierzchnie na kłykciach kości piszczelowej. W pozycji stojącej końce górne kości udowych są rozstawione na szerokość miednicy, natomiast końce dolne stykają się ze sobą. Dalszy odcinek kości udowej tworzą dwa zaokrąglone kłykcie udowe: przyśrodkowy (większy) i boczny, które ustawione są w stosunku do siebie rozbieżnie. W przedniej części pomiędzy kłykciami znajduje się powierzchnia rzepkowa, natomiast w tylnej kłykcie są rozdzielone przestrzenią. Koniec bliższy kości piszczelowej jest utworzony przez dwie bardziej płaskie powierzchnie kłykcia przyśrodkowego i bocznego. Powierzchnie te są przedzielone wyniosłością międzykłykciową z dwoma guzkami przyśrodkowym i bocznym, które są miejscem przyczepu więzadeł krzyżowych i łąkotek. Występują dwie łąkotki – przyśrodkowa i boczna oraz więzadła. Więzadła wzmacniające wewnętrzne: krzyżowe przednie i tylne oraz poprzeczne zewnętrzne: poboczne (piszczelowe, strzałkowe) i podkolanowe (skośne, łukowate) oraz troczki rzepki. Rzepka – największa trzeszczka w organizmie – jest spłaszczoną kością włączoną w aparat wyprostny kolana. Szersza jej część zwana jest podstawą, dalsza wierzchołkiem.

Koślawość kolan to wada kończyn dolnych, w której oś podudzia tworzy z osią ud kąt otwarty na zewnątrz, co oznacza, że odcinek obwodowy, jakim jest podudzie, znajduje się w odwiedzeniu. Koślawość mierzy się w stopniach lub taśmą centymetrową, oceniając rozstęp między kostkami przyśrodkowymi przy zwartych i wyprostowanych kolanach. Często u dzieci ma się do czynienia z koślawością fizjologiczną, czyli taką, która nie wymaga leczenia. Koślawość fizjologiczna to odchylenie od osi nie większe niż 10–15° lub rozstęp między kostkami wynoszący 4–5 cm. Jeśli odległość ta jest większa, dziecko powinno być poddane terapii.

Rodzaje koślawości:

  • wrodzona – koślawość wynikająca z wady wrodzonej stawów kolanowych,
  • pozapalna – wynikająca ze zniszczenia bocznego kłykcia kości udowej lub piszczelowej, częściowego uszkodzenia chrząstki nasadowej lub z pozapalnych blizn okołostawowych,
  • pokrzywicza – będąca konsekwencją krzywicy,
  • pourazowa – będąca wynikiem urazu stawu kolanowego,
  • porażenna – będąca wynikiem porażenia mięśni odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie stawu kolanowego,
  • statyczna – koślawość wynikająca z przeciążenia kończyn dolnych, która powstaje przy nieleczonych stopach płasko-koślawych oraz w następstwie przykurczu biodra w przywiedzeniu, wówczas nacisk na stronę zewnętrzną, czyli na boczne kłykcie kości udowej i goleni oraz boczną część chrząstki nasadowej, jest większy, co w myśl prawa Wolfa-Delpecha powoduje zahamowanie wzrostu kości tej części i potęguje asymetrię kłykci, a w konsekwencji koślawy wzrost kolana.

Przyczyny koślawości:

  • koślawość kolan spowodowana jest zazwyczaj niewielką rotacją do wewnątrz kości udowych w stawach biodrowych,
  • krzywica to choroba, która może doprowadzić do koślawości kolan, występuje u dzieci, najczęściej pomiędzy 2. miesiącem a 3. rokiem życia dziecka, związana jest z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforowej spowodowanymi najczęściej niedoborem witaminy D,
  • zapalenie stawów, zniszczenie stawów, nieprawidłowa budowa stawów, choroby stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów),
  • szybki wzrost dziecka może skutkować nierównomiernym wzrostem kończyn dolnych, w konsekwencji czego są one różnej długości, dochodzi wówczas także do nierównomiernego rozkład ciężaru, co sprzyja powstawaniu koślawości,
  • nadwaga lub otyłość także sprzyjają koślawości kolan,
  • porażenia mięśni lub obniżone napięcia mięśniowe,
  • złamania i urazy w okolicy stawu kolanowego,
  • wady stóp, najczęściej stopa płasko-koślawa,
  • koślawość statyczna, czyli koślawość wynikająca z przeciążenia kończyn dolnych.

Zmiany wynikające z koślawości doprowadzają do zmian kompensacyjnych, chorobowych, patologicznych w innych częściach ciała. Koślawe kolana mogą powodować:

  • koślawość stopy, kiedy pięta ulega skręceniu na zewnątrz i opiera się o podłoże brzegiem przyśrodkowym,
  • następuje wówczas rozciągnięcie więzadła i torebki stawowej przyśrodkowej, a skrócenie więzadła i torebki stawowej bocznej,
  • stopę płasko-koślawą, mowa tu o pozornym płaskostopiu, bowiem skośne ustawienie w stawach skokowych powoduje rotację wewnętrzną przodostopia, a to z kolei daje obraz płaskostopia podczas badania komputerowego stóp, stopa jest zrotowana, a nie spłaszczona, czyli sklepienie istnieje, a obraz płaskostopia wywołany jest koślawością stopy,
  • rotację wewnętrzną samego kolana, co w konsekwencji powoduje rozciągnięcie skóry i powięzi, a może to zaburzać czucie oraz rozciągnięcie naczyń, co może doprowadzić do ich zaciskania i niedożywienia stawu,
  • skoliozę, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa, szczególnie jeżeli koślawość kolan jest jednostronna,
  • zmiany kostne – zmiany w kolanach koślawych polegają na przeroście kłykcia wewnętrznego kości udowej, zahamowaniu wzrostu kłykcia bocznego kości udowej (co potęguje asymetrię kłykci), skrzywieniu kości udowej lub piszczelowej, skręceniu na zewnątrz podudzia i przeprostu w stawie kolanowym,
  • zmiany mięśniowo-więzadłowe w kolanach koślawych – zmiany polegają na zmiażdżeniu łąkotki przyśrodkowej, rozciągnięciu więzadła pobocznego piszczelowego i torebki stawowej oraz na skróceniu więzadła pobocznego strzałkowego,
  • zmiany mięśniowe w kolanach koślawych – zmiany polegają na:
    • rozciągnięciu mięśni półbłoniastego, półścięgnistego, krawieckiego, smukłego i głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda,
    • skróceniu mięśni pasma biodrowo-piszczelowego i mięśnia dwugłowego uda, przykurczeniu naprężacza powięzi szerokiej.

Postępowanie korekcyjne

W przypadku koślawości niewielkiego stopnia stosuje się ćwiczenia poprzedzone zabiegami fizykalnymi:

  1. Naświetlanie promieniami nadfioletowymi – ich celem jest wzmożenie sił obronnych ustroju i podniesienie ogólnej sprawności ustroju. Wykonuje się naświetlanie miejscowe stawu kolanowego.
  2. Naświetlanie promieniami podczerwonymi – naświetla się staw kolanowy w celu zmniejszenia napięcia mięśni przed gimnastyką leczniczą.
  3. Kąpiele solankowe kończyn dolnych – wykonuje się je w wodzie ciepłej o temperaturze 34–37°C. Czas trwania kąpieli u dzieci wynosić powinien 5–10 minut, w szczególnych przypadkach maksymalnie do 15 minut. Zabiegi wykonuje się początkowo co drugi dzień, a później można zwiększyć do 4–5 kąpieli tygodniowo.
  4. Masaż podwodny – masaż wodny jest uzupełnieniem masażu klasycznego. Siła i intensywność masażu wodnego są zdecydowanie większe niż masażu klasycznego. Ma on na celu maksymalne rozluźnienie mięśni, zwiększa ukrwienie, a dzięki temu dotlenia i odżywia tkanki organizmu. Cały masaż wodny wraz z kąpielą powinien trwać ok. 20 minut, gdzie masowanie trwa ok. 10 minut.

Masaż klasyczny należy stosować na całej kończynie dolnej w celu poprawienia ukrwienia jej mięśni. Pasmo biodrowo-piszczelowe i grupę mięśniową napiętej strony masuje się łagodnie, rozluźniająco, stosując głaskanie, rozcieranie oraz wibracje.

Grupę mięśni tylno-przyśrodkowych uda, grupę mięśni niedomagających i za bardzo rozluźnionych masuje się pobudzająco, wykonując energiczne głaskanie, rozcieranie, ugniatanie i oklepywanie.

W przypadku niewielkiej koślawości dąży się do:

  • odciążenia stawów kolanowych we wszystkich możliwych warunkach,
  • przy istniejącej nadwadze – do jej zmniejszenia,
  • w czasie dnia – do zmniejszenia możliwie w jak największym stopniu pozycji stojącej,
  • stosowania ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni rozciągniętych,
  • stosowania ćwiczeń mających na celu rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni skróconych,
  • nauki poprawnego chodu,
  • przeciwdziałania współistniejącemu płaskostopiu, stosuje się zwiększone obciążenie strony wewnętrznej stawu kolanowego, tzw. obcas Thomasa, obcas Thomasa podwyższa część podeszwy buta o kilka milimetrów w celu zmiany sposobu obciążania stref wzrostowych kończyny dolnej, obcas z supinacją ma za zadanie przyspieszenie tempa wzrostu po bardziej obciążanej stronie przyśrodkowej oraz zachowanie szybkości wzrostu nogi od bocznej strony.

Ćwiczenia korekcyjne

Celem ćwiczeń korekcyjnych jest rozluźnianie zewnętrznej oraz wzmacnianie wewnętrznej strony nóg. Mięśnie, które należy wzmocnić, czyli mięśnie za bardzo rozciągnięte:

  • półbłoniasty,
  • półścięgnisty,
  • krawiecki,
  • czworogłowy (głowa przyśrodkowa),
  • więzadło poboczne piszczelowe.

Mięśnie, które należy rozciągnąć, czyli mięśnie za bardzo skrócone:

  • pasmo biodrowo-piszczelowe,
  • mięsień dwugłowy uda,
  • więzadło poboczne strzałkowe.

Wskazane jest:

  • pływanie stwarzające warunki pracy mięśni nóg w odciążeniu, szczególnie kraul, z uwagi na lepsze zwarcie nóg,
  • jazda na rowerze,
  • jazda konna,
  • gimnastyka korekcyjna,
  • piłka nożna,
  • częste przyjmowanie pozycji siadu skrzyżnego „po turecku”.

Przeciwwskazane jest:

  • uprawianie sportów przeciążających w sposób długotrwały kończyny dolne i powodujących odwiedzenie podudzi, jak jazda na nartach na wewnętrznych krawędziach, czyli tzw. pługiem,
  • łyżwiarstwo, ze względu na częste odbicia wewnętrzną częścią stopy,
  • marsz na wewnętrznych krawędziach stopy,
  • przyjmowanie pozycji siadu płotkarskiego,
  • długotrwałe stanie,
  • siad „żaby”, litera W, czyli siad na piętach ze stopami i podudziami na zewnątrz.

Stosuje się także ćwiczenia redresyjne. Jest to rodzaj ćwiczeń stosowanych w fizjoterapii w celu powiększenia zakre...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy