Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 kwietnia 2013

NR 38 (Kwiecień 2013)

Kompleks kręgosłup – miednica – kończyny dolne
Wykorzystanie funkcjonalnych zależności w terapii wad postawy ciała dzieci i młodzieży

25

Układ ruchu człowieka to złożony łańcuch kinematyczny, którego poszczególne segmenty wpływają na siebie wzajemnie. Zmiany położenia lub funkcji w obrębie kręgosłupa, miednicy bądź kończyn dolnych wywołują wzajemne reakcje. Umiejętność trafnego rozpoznania powiązań i dobór postępowania terapeutycznego jest podstawą funkcjonalnej fizjoterapii.

Wady postawy ciała są powszechnie rozpoznawane wśród dzieci i młodzieży. Mogą one występować w postaci m.in. postawy lordotycznej, nieprawidłowej osi kończyn dolnych czy też wad stóp [1]. Fizjoterapia jest często skoncentrowana tylko na obszarach, w których stwierdzono zaburzenie. Należy jednak pamiętać, że układ ruchu człowieka to złożony łańcuch kinematyczny, którego poszczególne segmenty wpływają na siebie wzajemnie [2]. Można się więc spodziewać, że zmiany położenia lub funkcji w obrębie kręgosłupa, miednicy lub kończyn dolnych będą wywoływać wzajemne reakcje. 

POLECAMY

Rozpoznanie tych zależności wymaga od fizjoterapeutów spojrzenia na układ ruchu nie przez pryzmat koncepcji pojedynczego mięśnia czy stawu, ale zespołu powiązanych biomechanicznie elementów. Umiejętność trafnego rozpoznania istniejących powiązań i dobór na ich podstawie odpowiedniego postępowania terapeutycznego jest podstawą funkcjonalnej fizjoterapii. 

Celem pracy jest przedstawienie funkcjonalnych zależności między kręgosłupem, miednicą a kończynami dolnymi oraz możliwości ich wykorzystania w terapii dzieci i młodzieży z wadami postawy ciała.

Koncepcje funkcjonalne

Funkcjonalne spojrzenie na układ ruchu człowieka znajduje odzwierciedlenie w licznych koncepcjach przedstawiających wzajemne powiązania poszczególnych jego elementów [3–5]. Znana od ponad 40 lat koncepcja integracji strukturalnej zakłada, że każda zmiana położenia jednego segmentu układu ruchu pociąga za sobą zmiany ustawienia w segmentach sąsiednich [4]. Cook [6] przedstawił koncepcję stabilność/mobilność, zgodnie z którą każdy z segmentów układu ruchu ma przypisaną dominującą funkcję związaną z utrzymaniem stabilności bądź odpowiedniej ruchomości, a jej zaburzenie prowadzi do zmiany funkcji segmentów sąsiednich. Zaproponowane przez Sahrmann [7] pojęcie „względna gibkość” również sugeruje, że zwiększenie lub zmniejszenie ruchomości w jednym segmencie układu ruchu będzie prowadziło do kompensacyjnej reakcji w segmentach sąsiednich.

Wśród terapeutów manualnych coraz większą popularność zdobywa koncepcja ciągłości taśm mięśniowo-powięziowych oparta o teorię tensegracji, zgodnie z którą prawidłowa funkcja układu ruchu człowieka uwarunkowana jest prawidłowym rozkładem napięć między jego poszczególnymi elementami [3, 5].

Założenia powyższych koncepcji znajdują potwierdzenie w codziennej praktyce klinicznej. Co więcej, pojawiają się kolejne obserwacje, które przyczyniają się do rozwoju lub rozszerzenia aktualnych koncepcji i metod terapii.

Kliniczne obserwacje funkcjonalnego związku w kompleksie kręgosłup – miednica – kończyny dolne

Pozycja bez odwrotu
Dobrze poznanym i szeroko opisanym w literaturze przykładem funkcjonalnych zależności między segmentami układu ruchu jest tzw. pozycja bez odwrotu (zdj. 1) [8–10]. Dochodzi do niej w wyniku osłabienia mięśnia pośladkowego średniego, co prowadzi do ograniczenia stabilizacji miednicy w płaszczyźnie czołowej. Konsekwencje dysfunkcji w obrębie miednicy są widoczne w stawie biodrowym (ustawienie w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej), w stawie kolanowym (koślawe ustawienie), podudziu (ustawione w rotacji zewnętrznej) oraz w stopie (zwiększona ewersja).

Zdj. 1. Pozycja bez odwrotu spowodowana osłabieniem mięśnia pośladkowego średniego prawej kończyny dolnej [11]

 

Tylne mięśnie ud – miednica – lordoza lędźwiowa

Pozycja stojąca
Na zdjęciu 2A przedstawiono chłopca ze zwiększonym przodopochyleniem miednicy oraz pogłębioną lordozą lędźwiową. Biorąc pod uwagę relację przyczepów tylnych mięśni ud, powinny być one w tej sytuacji wydłużone. Badanie kąta podkolanowego (zdj. 2B) oraz wzorzec siadu prostego (zdj. 2C) przedstawiają jednak znaczne ograniczenie prawidłowych zakresów ruchu. Wynika to z faktu, że rolą tylnych mięśni ud nie jest wywoływanie tyłopochylenia miednicy, ale zapobieganie nadmiernemu jej przodopochyleniu [12].
Brak lub osłabienie stabilizacji centralnej powoduje uruchomienie kompensacyjnych mechanizmów stabilizacyjnych w obszarach oddalonych od kręgosłupa, w tym przypadku w postaci nadaktywności tylnych mięśni ud [12]. W związku z tym terapia nie powinna być skoncentrowana na technikach rozciągających te mięśnie (mimo dodatnich wyników testów), ale powinna dążyć do poprawy funkcji mięśni odpowiedzialnych za stabilizację, np. mięśni pośladkowych wielkich [6, 7].

Zdj. 2A. Zwiększony kąt przodopochylenia miednicy w pozycji stojącej (A)

 

Zdj. 2B. Test kąta podkolanowego (B) u dziecka z ograniczeniem elastyczności grupy tylnej mięśni ud

 

Zdj. 2C. Wzorzec siadu prostego (C) u dziecka z ograniczeniem elastyczności grupy tylnej mięśni ud

 

Fizjoterapia jest często skoncentrowana tylko na obszarach, w których stwierdzono zaburzenie. Należy jednak pamiętać, 
że układ ruchu człowieka to złożony łańcuch kinematyczny, którego poszczególne segmenty wpływają na siebie wzajemnie.

 

Mięśnie zginacze stawów biodrowych – miednica – lordoza lędźwiowa

Pozycja stojąca
Kolejne zdjęcie przedstawia dziewczynkę, której postawa ciała również charakteryzuje się zwiększonym przodopochyleniem miednicy oraz pogłębioną lordozą lędźwiową (zdj. 3A). Dziewczynka została poinstruowana o prawidłowym wzorcu korekcji postawy ciała poprzez wykonanie ruchu miednicy w kierunku jej tyłopochylenia. Mimo instruktażu, dziewczynka wykonywała ruch korekcyjny przez wyprost tułowia, który prowadził do dodatkowego zwiększenia przodopochylenia miednicy i lordozy lędźwiowej (zdj. 3B). Prawdopodobną tego przyczyną była stwierdzona w badaniu klinicznym zmniejszona elastyczność mięśni zginaczy stawów biodrowych. 

Obserwacje kliniczne powinny odbywać się nie tylko w pozycji stojącej, ale również w pozycjach, które osoba badana przyjmuje przez większą część dnia. Biorąc pod uwagę liczbę godzin spędzanych przez dzieci w szkole oraz sposób wykorzystania przez nie czasu wolnego [13], zasadnym jest określenie relacji pomiędzy poszczególnymi elementami narządu ruchu w pozycji siedzącej. 

Zdj. 3A. Zwiększony kąt przodopochylenia miednicy w pozycji stojącej z zaznaczonym pożądanym kierunkiem ruchu korekcyjnego (A)

 

Zdj. 3B. Nieprawidłowy wzorzec autokorekcji postawy ciała spowodowany skróceniem zginaczy stawów biodrowych (B) 

 

Tylne mięśnie ud – miednica – lordoza lędźwiowa

Pozycja siedząca
Kolejne zdjęcia przedstawiają dziewczynkę w swobodnej pozycji siedzącej (zdj. 4A) oraz w pozycji skorygowanej poprzez odtworzenie fizjologicznej lordozy lędźwiowej (zdj. 4B). Utrzymanie tej pozycji przy jednoczesnym wykonaniu wyprostu stawu kolanowego (zdj. 4C) okazało się niemożliwe. Przyczyną jest skrócenie tylnych mięśni ud prowadzące do tyłopochylenia miednicy i kifotyzacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 

Zdj. 4A–C. Zmiana wzorca postawy siedzącej u dziewczynki ze skróconymi tylnymi mięśniami ud

 

Zdj. 4B

 

Zdj. 4C

 

Tylne mięśnie ud – miednica – lordoza lędźwiowa

Test SLR 
Innym przykładem powiązań funkcjonalnych w obrębie kompleksu kręgosłup – miednica – kończyny dolne jest test SLR (straight leg raise) wykorzystywany m.in. do oceny elastyczności tylnych mięśni ud [1]. Terapeuta w czasie testu kontroluje palpacyjnie neutralne ustawienie miednicy oraz kręgosłupa lędźwiowego (zdj. 5A). Na kolejnym zdjęciu (zdj. 5B) przedstawiono ten sam test, lecz wykonany z pogłębioną lordozą lędźwiową. Doprowadziło to do nieznacznego, ale widocznego zmniejszenia zakresu ruchu zgięcia w stawie biodrowym. Wykonanie testu bez kontroli ustawienia miednicy i kręgosłupa lędźwiowego (zdj. 5C) umożliwiło z kolei znaczne, ale pozorne zwiększenie zakresu ruchu. Przeprowadzenie prostego testu diagnostycznego bez uwzględnienia pozycji kręgosłupa może zatem prowadzić do uzyskania fałszywie dodatnich lub ujemnych wyników. 

Zdj. 5A–C. Zmiana wyników testu SLR w zależności od wyjściowego ustawienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy – pełny opis w tekście [11]

 

Zdj. 5B

 

Zdj. 5C

 

Stopy – oś kończyn dolnych – miednica

Wykorzystanie jednoczasowej fotorejestracji postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej oraz wykonanie odbitki stóp za pomocą podoskopu umożliwia obserwację zależności między ustawieniem miednicy a osią kończyn dolnych i wysklepieniem stóp. Na zdjęciu 6A przedstawiono dziewczynkę z miednicą ustawioną w nadmiernym przodopochyleniu. Zarejestrowane w tej pozycji wysklepienie stóp jest prawidłowe, jakkolwiek można zauważyć kontakt wewnętrznych części stóp z powierzchnią podoskopu (zdj. 6B). Wykonanie przez badaną ruchu korekcyjnego miednicy w kierunku tyłopochylenia (zdj. 7A) wywołało wyraźną zmianę wysklepienia stóp (zdj. 7B). 

Kolejne zdjęcia przedstawiają tę samą dziewczynkę w widoku z przodu. Zdjęcie 8A ilustruje oś kończyn dolnych obserwowaną w pozycji swobodnej (zwiększone przodopochylenie miednicy), natomiast zdjęcie 8B obrazuje jej postawę ciała po wykonaniu ruchu korekcyjnego w kierunku tyłopochylenia miednicy i spowodowaną przez to zmianę osi kończy dolnych.

Zdj. 6A–B. Postawa ciała ze zwiększonym przodopochyleniem miednicy (A) oraz towarzyszące jej wysklepienie stóp (B) [11]

 

Zdj. 6B

 

Zdj. 7A–B. Postawa ciała ze zmniejszonym kątem przodopochylenia miednicy (A) oraz towarzyszące jej wysklepienie stóp (B) [11]

 

Zdj. 7B

 

Zdj. 8A–B. Oś kończyn dolnych u dziewczynki z miednicą ustawioną w zwiększonym (A) i zmniejszonym (B) przodopochyleniu miednicy [11]

 

Zdj. 8B

 

Stopy – kończyny dolne – lordoza lędźwiowa

Pozycja stojąca 
Na kolejnym zdjęciu zaprezentowano ocenę kąta rotacji tułowia w teście Adamsa (zdj. 9A) przy stopach ustawionych w pozycji swobodnej (zdj. 9B). Ten sam test (zdj. 10A) powtórzono po zmianie ustawienia tylko prawej stopy do pozycji tzw.krótkiej stopy (zdj. 10B) [14]. Widoczny jest wyraźny wpływ zmiany tej pozycji na zmianę kąta rotacji tułowia (test Adamsa został wykonany przy stopach ustawionych równolegle na szerokość bioder, na potrzeby wykonania zdjęć lewa kończyna dolna została ustawiona z tyłu). 

Zdj. 9A–B. Kąt rotacji tułowia zmierzony w teście Adamsa (A) przy prawej stopie ustawionej w pozycji swobodnej (B) [11]

 

Zdj. 9B

 

Zdj. 10A–B. Kąt rotacji tułowia zmierzony w teście 
Adamsa (A) przy prawej stopie ustawionej w pozycji 
tzw. krótkiej stopy (B) [11]

 

Zdj. 10B

 

Stopy – kończyny dolne – lordoza lędźwiowa

Pozycja leżąca
Na zdjęciu 11 przedstawiono chłopca, u którego za pomocą skoliometru Bunnella zmierzono kąt rotacji tułowia na wysokości odcinka...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy