Dołącz do czytelników
Brak wyników

Protokoły fizjoterapeutyczne

14 lipca 2022

NR 137 (Czerwiec 2022)

Kompleksowa fizjoterapia po operacyjnym leczeniu zerwania obu głów prostych mięśni czworogłowych

0 992

Systematyczna, a przede wszystkim przemyślana aktywność ruchowa odgrywa bardzo ważną rolę. Przyczynia się ona do zachowania dobrej kondycji oraz zapobiega powstawaniu wielu chorób. Właściwie dawkowany ruch wpływa na prawidłową oraz harmonijną pracę wielu układów i narządów. Natomiast niewłaściwie i nieodpowiedzialnie wykonywane szeroko pojęte ćwiczenia fizyczne mogą w perspektywie czasu doprowadzić do wielu patologii. Szczególnie narząd ruchu pod wpływem rozmaitych aktywności jest bardzo narażony na różnego rodzaju urazy. Dlatego w tym względzie wskazana jest zrównoważona aktywność fizyczna dostosowana odpowiednio m.in. do wieku, wydolności organizmu i chorób współistniejących.

Mięśnie uda ze względu na swoje umiejscowienie i budowę anatomiczną są stale narażone na różne kontuzje. Ich nieprawidłowa praca w dużej mierze przyczynia się do niewłaściwego wykonywania wielu czynności dnia codziennego. Zwłaszcza mięsień czworogłowy ulega urazom, do których zalicza się m.in.:

POLECAMY

  • stłuczenie,
  • naciągnięcie,
  • naderwanie,
  • zerwanie.

Miologia, czyli nauka o mięśniach, dzieli się na:

  • miologię ogólną – zajmującą się budową, kształtem i czynnością mięśni,
  • miologię szczegółową – rozpatrującą grupy mięśni w różnych częściach ciała [1].

Rozwój mięśni

Mięśnie rozwijają się z mezodermy, z tych części somitów, które pozostają po powstaniu sklerotomów, przekształcając się w miotomy. W każdy miotom wrasta odpowiedni neuromer zapewniający mu unerwienie. Unerwienie to zachowuje się również wówczas, gdy mięśnie przesuną się daleko od miejsc swojego pierwotnego położenia [1]. 
Miotomy są od siebie oddzielone przez przegrody. Są zbudowane z mioblastów, których liczba w piątym tygodniu życia zarodkowego szybko wzrasta. W miarę wzrostu miotomy dzielą się na:

  • część grzbietową, z której powstają mięśnie grzbietu,
  • część brzuszno-boczną, z której powstają mięśnie klatki piersiowej i brzucha [1].

W części krzyżowo-guzicznej z hipomerów powstaje złożony układ mięśni krocza. Mięśnie kończyny powstają z mezenchymy skupionej w zawiązkach kończyn. W miarę rozwoju metameryczność budowy się zaciera. Część mięśni rozwija się w miejscu powstania (mięśnie sutochtonne), część przemieszcza się z tułowia na kończyny (mięśnie trunkofugalne), a część – z kończyny na tułów (mięśnie trunkopetalne). Mięśnie głowy powstają z górnych miotomów i z mezodermy trzewi i łuków skrzelowych. Również mięśnie gładkie powstają z mezenchymy otaczającej poszczególne narządy. Jedynie mięśnie gładkie gruczołów potowych oraz mięsień zwieracz i mięsień rozwieracz źrenicy powstają z ektodermy. Po zakończeniu rozwoju miocyty poprzecznie prążkowane (komórki mięśniowe poprzecznie prążkowane) mogą jedynie zwiększać swoją objętość przez rozrost, nie stwierdzono natomiast powstawania nowych miocytów. Ewentualne ubytki w tkance mięśniowej są wypełniane przez tkankę łączną [1].

Mięśnie dzielą się na:

  • mięśnie poprzecznie prążkowane,
  • mięśnie gładkie,
  • mięsień sercowy.

W zależności od kształtu wyróżnia się:

  • mięśnie długie,
  • mięsnie krótkie,
  • mięśnie płaskie,
  • mięśnie zwieracze.

W zależności od ukierunkowania włókien mięśniowych w stosunku do ścięgna można mówić o:

  • mięśniach wrzecionowatych,
  • mięśniach półpierzastych,
  • mięśniach pierzastych.

W zależności od liczby ścięgien można mówić o:

  • mięśniach dwugłowych,
  • mięśniach trójgłowych,
  • mięśniach czworogłowych.

Zależnie od tego, w ilu stawach mięsień działa, można mówić o:

  • mięśniach jednostawowych,
  • mięśniach dwustawowych,
  • mięśniach wielostawowych.

W zależności od wykonywania przez mięsień określonej pracy wyróżnia się:

  • mięśnie zginacze i prostowniki,
  • mięśnie dźwigacze i obniżacze,
  • mięśnie przywodziciele i odwodziciele,
  • mięśnie nawracacze i odwracacze,
  • mięśnie zwieracze i rozwieracze.

Mięśnie współdziałające w wykonywaniu jakiegoś ruchu nazywamy synergistycznymi, mięśnie wykonujące czynność przeciwną – mięśniami antagonistycznymi. 
Siła działania mięśnia zależy od:

  • kąta ścięgnowo-kostnego (od 0 do 45°),
  • od przekroju czynnościowego mięśnia, tj. przekroju prostopadłego do osi długiej włókien mięśniowych [1].

Liczba mięśni jest określana na 450–500 w zależności od tego, czy poszczególne części mięśnia są liczone jako odrębne mięśnie. Ich masa stanowi ok. 30% masy ciała, a więc od 25 do 35 kg [1].
Narządami pomocniczymi mięśni są:

  • powięzie – błony łącznotkankowe otaczające pojedyncze mięśnie lub grupy mięśniowe, wytwarzające również przegrody mięśniowe,
  • pochewki ścięgien,
  • kaletki maziowe – łącznotkankowe woreczki z substancją maziową występujące tam, gdzie ścięgna mięśni trą o podłoże [1].

Mięśnie są bardzo unaczynione. Wymaga tego ich czynność (dostawa tlenu i składników energetycznych). Obliczono, że w 1 mm3 mięśnia poprzecznie prążkowanego znajduje się przeciętnie 2000 naczyń krwionośnych włosowatych. 
Zakończenia nerwowe w mięśniach można podzielić na:

  • ruchowe – zakończeniem ruchowym jest płytka ruchowa. Oprócz płytek ruchowych spotyka się też zakończenia nerwowe w postaci tzw. gronek końcowych, które są pęczkiem włókien nerwowych o słabo wykształconych osłonkach rdzennych. Występują głównie w mięśniach wykonujących skurcze toniczne, np. w zwieraczu odbytu zewnętrznym. Jedna komórka nerwowa unerwia od 10 do 200 włókien mięśniowych (tzw. jednostka motoryczna). Im bardziej precyzyjna jest czynność mięśnia, tym mniejsza liczba włókien mięśniowych przypada na jedną komórkę nerwową,
  • czuciowe – zakończeniami czuciowymi są wrzecionka nerwowo-mięśniowe lub wrzecionka nerwowo-ścięgnowe służące do odbioru czucia proprioceptywnego. Wrzecionka są oddzielone od reszty mięśnia przez torebkę wrzecionka [1].

W zależności od umiejscowienia mięśnie można podzielić na:

  • mięśnie grzbietu,
  • mięśnie klatki piersiowej,
  • mięśnie kończyny górnej,
  • mięśnie brzucha i miednicy mniejszej,
  • mięśnie głowy i szyi,
  • mięśnie kończyny dolnej.

Mięśnie kończyny dolnej dzielą się na:

  • mięśnie obręczy kończyny dolnej,
  • mięśnie uda,
  • mięśnie goleni,
  • mięśnie stopy.

Grupa przednia mięśni uda

Grupa mięśni przednich zajmuje największą przestrzeń w obrębie uda. Zasadnicza czynność tych mięśni polega na prostowaniu goleni w stawie kolanowym. Razem z mięśniami zewnętrznymi miednicy, które prostują udo w stawie biodrowym, mięśnie przednie uda utrzymują kończynę dolną w stanie wyprostu w stawach biodrowym i kolanowym. Mięśnie grupy przedniej są unerwione przez nerw udowy wychodzący ze splotu lędźwiowego [2]. Grupę przednią stanowią mięsień czworogłowy uda i mięsień krawiecki.

Mięsień czworogłowy uda

Mięsień ten jest położony na powierzchni przedniej uda; jest to gruby mięsień podzielony na cztery głowy. Głowa przednia, dwustawowa, jest najbardziej niezależna; stanowi ona mięsień prosty uda. Inne głowy jednostawowe – boczna, pośrednia i przyśrodkowa – zwane mięśniami: obszernym bocznym, obszernym pośrednim i obszernym przyśrodkowym, w znacznej części są ze sobą pozrastane. Wspólne ścięgno kończy się na rzepce i kości piszczelowej [3]. 
Czynność: mięsień czworogłowy uda jest jedynym i bardzo silnym prostownikiem stawu kolanowego; trzykrotnie przewyższa swą siłą wszystkie mięśnie zginacze tego stawu [2]. 
Unaczynienie: mięsień czworogłowy jest unaczyniony głównie przez tętnicę boczną okalającą udo. 
Unerwienie: nerw udowy (L2–L4) [3]. 

Na mięsień czworogłowy składają się:

  1. Mięsień prosty uda – mięsień wrzecionowaty, gruby, położony na powierzchni przedniej uda, u góry tylko przykryty mięśniem krawieckim i w małym stopniu mięśniem napinaczem powięzi szerokiej. Brzusiec mięśnia jest wybitnie pierzasty, ma liczne krótkie włókna, dzięki czemu siła mięśnia oraz przekrój fizjologiczny są duże. 
    Przyczepy – ścięgnisty początek mięśnia – są rozdwojone. Odnoga przednia rozpoczyna się na kolcu biodrowym przednim dolnym, bezpośrednio nad początkiem więzadła biodrowo-udowego. Odnoga tylna odchodzi od górnego brzegu panewki i od torebki stawu biodrowego. Oba początki wzmacniają więzadło biodrowo-udowe. Ścięgno to schodzi ku dołowi na przednią powierzchnię brzuśca. Poniżej połowy uda mięsień się zwęża, po czym mniej więcej w jednej trzeciej dolnej części uda przechodzi w grube ścięgno dolne rozpoczynające się na stronie tylnej brzuśca, które przechodzi następnie we wspólne ścięgno końcowe.
  2. Mięsień obszerny boczny – głowa boczna. To najsilniejsza część mięśnia czworogłowego. Mięsień obszerny boczny jest położony na powierzchni bocznej uda. Przylega do trzonu kości udowej, jest przykryty tylko mięśniem napinaczem powięzi szerokiej i pasmem biodrowo-piszczelowym powięzi szerokiej. 
    Przyczepy – głowa boczna rozpoczyna się na powierzchni bocznej krętarza większego, kresie międzykrętarzowej, wardze bocznej kresy chropowatej kości udowej, przegrodzie międzymięśniowej bocznej uda. Włókna biegną łukowato w kierunku przyśrodkowym, ku dołowi oraz do przodu i przechodzą częściowo w blaszkę ścięgnistą położoną po stronie przyśrodkowej mięśnia, częściowo zaś powyżej i bocznie od rzepki we wspólne ścięgno końcowe.
  3. Mięsień obszerny przyśrodkowy – głowa przyśrodkowa. Mięsień ten jest położony po stronie przyśrodkowej i przedniej uda, powierzchownie, tylko u swego początku jest przykryty mięśniem krawieckim. Przylega do powierzchni przyśrodkowej i przedniej kości udowej, nie przyczepia się jednak do nich. Z przodu jest przeważnie ściśle złączony z głową przednią. Brzusiec mięśnia sięga ku dołowi do wysokości podstawy rzepki, znacznie niżej niż brzusiec głowy bocznej. 
    Przyczepy – mięsień obszerny przyśrodkowy rozpoczyna się na wardze przyśrodkowej kresy chropowatej i na końcowych ścięgnach przywodziciela długiego i wielkiego. Włókna biegną równolegle, łukowato w kierunku bocznym, ku dołowi oraz do przodu, częściowo do przedniego ścięgna głowy pośredniej, częściowo zaś powyżej i przyśrodkowo od rzepki, do wspólnego ścięgna końcowego. Dolna część włókien przebiega prawie poprzecznie w stosunku do przyśrodkowego brzegu rzepki; przeciwdziała ona przesuwaniu się rzepki w stronę boczną.
  4. Mięsień obszerny pośredni – głowa pośrednia. Mięsień ten spoczywa na powierzchni przedniej i bocznej kości udowej, jest przykryty od przodu mięśniem prostym uda, po obu bokach głową przyśrodkową oraz boczną, częściowo z nimi zrośnięty. 
    Przyczepy – mięsień rozpoczyna się na powierzchni przedniej i bocznej trzonu kości udowej, począwszy od kresy międzykrętarzowej aż do jej dolnej trzeciej części. Włókna biegną równolegle ku dołowi, od przodu przykryte cienkim, płaskim ścięgnem; powyżej rzepki przechodzą we wspólne ścięgno końcowe. Przyczepia się ono do górnego i do bocznych brzegów rzepki, od przodu rzepki przechodzi bezpośrednio w więzadło rzepki będące jej przedłużeniem i kończy się na guzowatości piszczeli. Część włókien ścięgnistych głowy przyśrodkowej i bocznej biegnie obok rzepki ku dołowi do powierzchni przedniej kłykci kości piszczelowej i wytwarza troczki przyśrodkowe i boczne [3].

Zerwanie mięśnia czworogłowego

Mięsień czworogłowy uda (zdj. 1) jest jednym z najważniejszych mięśni narządu ruchu. Ze względu na jego budowę i umiejscowienie często jest poddawany różnorodnym obciążeniom, co może prowadzić do powstania licznych kontuzji. 

Zdj. 1. Mięsień czworogłowy uda


Do zerwania omawianej powyżej struktury może dojść na skutek: 

  • częstego przeciążenia określonych struktur mięśniowych,
  • nagłego niekontrolowanego ruchu (zazwyczaj, gdy mięsień nie jest odpowiednio rozgrzany),
  • nieodpowiedniego rozciągania,
  • nieszczęśliwego wypadku,
  • sumowania się nawet niewielkich mikrourazów,
  • stłuczenia mięśnia,
  • zmiażdżenia mięśnia,
  • określonych chorób, np. gruźlicy,
  • podawania sterydów bezpośrednio do tkanki mięśniowej,
  • częstego zażywania środków anabolicznych.

Zerwanie mięśnia czworogłowego jest to całkowite przerwanie jego ciągłości. Dochodzi wówczas do uszkodzenia również naczyń krwionośnych oraz poszczególnych nerwów. Konsekwencją zerwania jest całkowity brak kontroli nad mięśniem. Tego typu uraz powoduje niemożność wykonywania określonych ruchów lub ich niewłaściwe wykonywanie.
Gdy dochodzi do uszkodzenia struktury mięśniowej oraz jego powięzi, zazwyczaj przez określone urazy pojedyncze lub mnogie, może powstać przepuklina mięśniowa. Może ona dotyczyć mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia dwugłowego uda bądź mięśnia czworogłowego. 
Wyróżnia się dwa rodzaje przepuklin mięśniowych:

  • prawdziwą – tkanka mięśniowa uwypukla się przez uszkodzoną powięź,
  • rzekomą – powięź, a także tkanka mięśniowa ulegają rozerwaniu.

Podstawowymi objawami zerwania mięśnia są m.in.:

  • charakterystyczny dźwięk, np. chrupnięcie,
  • nagły, silny ból,
  • krwiak w miejscu urazu,
  • obrzęk,
  • uwrażliwienie na dotyk miejsca bezpośredniego urazu,
  • zwiększenie tkliwości miejsca urazu oraz tkanek otaczających,
  • zaburzony stereotyp ruchowy kończyny dolnej,
  • ograniczenie określonej funkcji kończyny dolnej.

Po zerwaniu mięśnia może dochodzić do różnych powikłań, takich jak:

  • zbliznowacenie tkanki mięśniowej,
  • zwłóknienie tkanki mięśniowej,
  • powstanie skostnień pozaszkieletowych,
  • powstanie zwapnień.

Po wystąpieniu urazu w postaci całkowitego zerwania mięśnia ważne jest wdrożenie szybkiego postępowania medycznego polegającego przede wszystkim na:

  • schładzaniu okolicy urazu – należy zastosować cold pack lub kostki lodu,
  • usztywnieniu miejsca urazu – wskazane jest wykorzystanie bandaża lub ortezy,
  • odciążeniu okolicy urazu, np. poprzez zmniejszenie aktywności ruchowej,
  • terapii ułożeniowej poprawiającej krążenie.

W przypadku zerwania mięśnia ważną rolę odgrywa odpowiednia diagnostyka. Do oceny rozległości urazu struktury mięśniowej najczęściej stosuje się badanie ultrasonograficzne (USG). Jeśli obraz z tego badania nie jest w pełni obiektywny i lekarz ma wątpliwości, zaleca się wykonanie badania rezonansem magnetycznym. Przy bardzo ciężkich urazach mięśniowych należy wykonać badanie RTG (rentgen), aby ocenić, czy nie doszło do uszkodzeń kostnych.
Po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki lekarz decyduje o odpowiednim sposobie leczenia. Przy rozległych i zaawansowanych zerwaniach mięśniowych wprowadza się specjalistyczne leczenie chirurgiczne. Polega ono w dużej mierze na dokładnym i precyzyjnym zszyciu rozerwanych i postrzępionych struktur mięśniowych (zdj. 2A–B).
 

Zdj. 2A–B. Stan po leczeniu operacyjnym


Po zabiegu operacyjnym należy bezzwłocznie wprowadzić proces usprawniania (jeżeli nie występują żadne przeciwwskazania medyczne) (zdj. 3A–B). Tempo rehabilitacji jest uzależnione od rozległości postępowania chirurgicznego. 
 

Zdj. 3A–B. Zabezpieczenie kończyny bezpośrednio po zabiegu


Proces nowoczesnej fizjoterapii u pacjentów po leczeniu operacyjnym zerwania obu głów prostych mięśni czworogłowych podzielono na kilka etapów: 

  • okres szpitalny,
  • okres ambulatoryjny – wczesny,
  • okres ambulatoryjny – późny.

Okres szpitalny

Czas trwania: cztery–pięć dni.

Częstotliwość: odpowiednie ćwiczenia powinny być wykonywane kilka razy dziennie. Muszą być wykonywane w stabilizatorze (ustawionym w pełnym wyproście i przy braku jakiegokolwiek zgięcia). Na tym etapie pacjent chodzi o dwóch kulach łokciowych (z umiarkowanym obciążaniem kończyn).

Miejsce: rehabilitacja jest prowadzona w warunkach szpitalnych. 

Cel: 

  • zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego,
  • zmniejszenie dolegliwości bólowych,
  • pionizacja,
  • nauka prawidłowego i efektywnego napinania mięśni,
  • aktywowanie mięśni otaczających staw,
  • nauka odpowiedniego chodzenia o kulach,
  • działanie edukacyjne.

Kinezyterapia:

  • ćwiczenia oddechowe (czas 5–7 min), (zdj. 4A–B, 5A–B)
     
    Zdj. 4A–B. Ćwiczenia oddechowe

 

Zdj. 5A–B. Ćwiczenia oddechowe

 

  • ćwiczenia czynne (zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy) (czas 5 min), (zdj. 6A–B, 7A–B)
     
    Zdj. 6A–B. Ćwiczenia czynne
    Zdj. 7A–B. Ćwiczenia czynne
  • ćwiczenia wzmacniające (np. mięśnie brzucha, mięśnie pośladkowe) (czas 5–7 min), (zdj. 8A–B)
     
    Zdj. 8A–B. Ćwiczenia wzmacniające

     
  • ćwiczenia z elastycznym oporem (czas 5 min), (zdj. 9A–B)
     
    Zdj. 9A–B. Ćwiczenia z elastycznym oporem
  • ćwiczenia izometryczne (liczba powtórzeń: 30 razy (co godzinę), czas napięcia mięśnia 5 s, czas rozluźnienia mięśnia 5 s),
  • ćwiczenia lokomocji (czas 7 min), (zdj. 10A–B)
     
    Zdj. 10A–B. Ćwiczenia lokomocji
  • ćwiczenia koordynacyjne (umożliwiające utrzymanie równowagi) (czas 5 min).

Na tym etapie usprawniania wskazane jest stosowanie zimnych o...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Tylko w ten weekend kupisz prenumeratę aż 35% TANIEJ

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy