Krioterapia w reumatologii

Profil chorego reumatologicznego jest bardzo zróżnicowany i zależy od konkretnej jednostki chorobowej. Spotyka się zarówno przypadki o łagodnym, samoograniczającym się przebiegu, przypadki o przebiegu postępującym prowadzącym w krótkiej lub długiej perspektywie czasowej do uszkodzenia stawów i niepełnosprawności chorych, a także stany stwarzające zagrożenie dla życia.

Choroby reumatyczne są jedną z głównych przyczyn rent inwalidzkich i zwolnień z pracy. Skracają średnią długość życia o 10 lat. Obserwuje się stały wzrost zachorowań dotyczący zarówno ludzi dorosłych, jak i dzieci.

Obowiązujący podział chorób reumatycznych zaproponowany przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne obejmuje 10 grup. Jego skróconą wersję przedstawia tab. 1.

Tab. 1. Podsumowanie badania

I. Układowe choroby tkanki łącznej.

A.  Reumatoidalne zapalenie stawów.

B.  Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów: początek układowy (choroba Stilla), początek wielostawowy, początek nielicznostawowy.

C.  Toczeń rumieniowaty układowy.

D.  Twardzina układowa.

E.  Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe.

F.   Martwicze zapalenie naczyń i inne waskulopatie, np. guzkowe zapalenie tętnic, krioglobulinemia.

G.  Zespół Sjögrena.

H.  Zespoły nakładania, włączając niezróżnicowaną i mieszaną chorobę tkanki łącznej.

I.    Inne: polimialgia reumatyczna, zapalenie tkanki tłuszczowej, rumień guzowaty, nawracające zapalenie chrząstek, zapalenie powięzi z eozynofilią, choroba Stilla dorosłych.

II.  Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa (spondyloartropatie):

A.   Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

B.   Reaktywne zapalenia stawów.

C.   Łuszczycowe zapalenie stawów.

D.   Zapalenie stawów w przebiegu zapalnych chorób jelit.

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów.

IV. Zapalenie stawów, pochewek ścięgien i kaletek maziowych towarzyszące zakażeniu:

A.   Bezpośrednie zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, nieznane.

B.   Odczynowe: gorączka reumatyczna, wirusowe (HIV, HCV)

V.   Choroby metaboliczne i gruczołów dokrewnych, którym towarzyszą choroby stawów:

A.   Związane z obecnością kryształów, np. dna moczanowa.

B.   Zaburzenia biochemiczne, np. skrobiawica, ochronoza.

C.   Choroby gruczołów dokrewnych, np. akromegalia.

D.   Choroby z niedoboru odporności.

E.    Choroby dziedziczne, np. zespoły nadmiernej wiotkości.

VI.   Nowotwory: pierwotne, przerzutowe, szpiczak mnogi, białaczki i chłoniaki, zapalenie kosmkowo-guzkowe.

VII.  Zaburzenia nerwowo-naczyniowe, np. zespoły uciskowe – cieśni nadgarstka, zespoły korzeniowe, algodystrofia.

VIII. Choroby kości i chrząstek, np. osteoporoza, choroba Pageta.

IX.   Zmiany pozastawowe:

A.  Zespół bólowy mięśniowo-powięziowy, uogólniony – fibromialgia; miejscowy.

B.   Zmiany w krążkach międzykręgowych.

C.   Zapalenie ścięgien, pochewek ścięgien, kaletek, powięzi.

D.   Przewlekłe zapalenie więzadeł i mięśni.

E.   Zaburzenia naczynioruchowe, np. objaw Raynauda.

F.    Inne, np. reumatyzm psychogenny.

Ostatnie lata badań naukowych z zakresu immunologii zmieniły obraz leczenia chorób reumatologicznych. Wprowadzono leczenie biologiczne, które zwiększa szanse na uzyskanie remisji choroby i ogranicza destrukcję stawów [26]. Jednak pozostaje ono kosztowne i niekiedy może się wiązać z wystąpieniem skutków ubocznych, takich jak zakażenia [32]. Również długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i kortykosteroidów może mieć negatywny wpływ na zdrowie [2].

Chcąc ograniczyć ilość stosowanej farmakoterapii, w reumatologii zaleca się inne formy leczenia, takie jak fizjoterapia i terapia manualna, psychoterapia, leczenie operacyjne oraz wykorzystanie zaopatrzenia ortopedycznego.

W reumatologii szeroko wykorzystywane są zabiegi z zakresu fizykoterapii, która jest elementem fizjoterapii. Jednym z zabiegów działających przeciwbólowo, z którego pacjenci chętnie korzystają, jest krioterapia.

Termin „krioterapia” jest bardzo ogólny i obejmuje metody leczenia z wykorzystaniem zimna [28]. Zabiegi krioterapeutyczne wykonywane są miejscowo lub ogólnoustrojowo i najczęściej stanowią wstęp do kinezyterapii. W literaturze światowej termin ten wykorzystywany jest jako odpowiednik takich zabiegów, jak okład z worków z lodem [30], okład kriożelami (cold packs) [1], nadmuch zimnym powietrzem [25], nadmuch dwutlenkiem węgla [17], nadmuch parami ciekłego azotu [12] (zdj. 1), zimna kąpiel [13] (zdj. 2), krioterapia ogólnoustrojowa [8] (zdj. 3). W piśmiennictwie polskim występuje termin „kriostymulacja” dla określenia zastosowanie zimna, w temperaturze wynoszącej poniżej –100°C, w celach leczniczych [14].

Krioterapia miejscowa jest najczęściej stosowana w traumatologii oraz chirurgii mięśniowo-szkieletowej jako zabieg fizykoterapeutyczny zmniejszający odczucie bólu, krwawienie, obrzęk.

Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa jest powszechnie wykorzystywanym zabiegiem leczniczym w reumatologii. Krioterapię ogólnoustrojową (–110°C) jako pierwszy do leczenia chorób reumatycznych wprowadził dr Yamauchi w Japonii w latach 70. XX w. [33]

W Europie pierwsze kriokomory wprowadzono do lecznictwa w Niemczech w latach 1984–1985 za sprawą prof. Fricke [9]. W Polsce pierwszą komorę niskich temperatur uruchomiono we Wrocławiu w Instytucie Badań Strukturalnych i Niskich Temperatur PAN. Miało to miejsce w październiku 1989 r. [23]

Wykorzystaniem leczniczych właściwości niskich temperatur u osób z chorobami reumatologicznymi z powodzeniem zajął się Wielkopolski Ośrodek Reumatologiczny. Jako trzecia placówka w kraju w 1987 r. wykorzystywał w tym celu krioaplikator zbudowany w Instytucie Fizyki Molekularnej w Poznaniu pod kierownictwem inż. Henryka Gierszala. Inicjatorem zastosowania krioterapii w celach leczniczych w ośrodku był dr Wojciech Romanowski, który współpracował z twórcą krioterapii w Europie – prof. Reinhardem Fricke (zdj. 4).

Krioterapia ogólnoustrojowa jest zabiegiem, który polega na ekspozycji całego ciała na ekstremalne zimno (–110 do –160°C) w specjalnie do tego przygotowanej komorze. Czas trwania zabiegu zazwyczaj ustala się między 2 [4] a 3 minutami [9].

Krioterapia miejscowa jest dobrze tolerowana przez chorych, a jej dużą zaletą jest również możliwość stosowania w domu chorego. Zaletą jest również jej niski koszt w porównaniu z krioterapią ogólnoustrojową [10].

Wykazano, że krioterapia ma wpływ na metabolizm [6], działa: przeciwbólowo (hamowanie we włóknach C, zmniejszanie szybkości przewodnictwa we włóknach czuciowych, hamowanie nocyceptorów w skórze i ich połączeń z proprioreceptorami, wytwarzanie ednogennych opioidów-endorfin) [15], przeciwobrzękowo (zwiększenie filtracji włośniczkowej, zwiększenie odpływu chłonki) [16], przeciwzapalnie (zwiększanie metabolizmu komórek zapalnych, stabilizacje błon komórkowych i hamowanie uwalniania czynników prozapalnych, pobudzanie osi hormonalnej podwzgórze-przysadka-nadnercza (kortyzol) [13, 21], zmniejsza napięcie mięśni (zmniejszanie stymulacji rdzenia kręgowego bodźcami bólowymi, zmniejszanie aktywności gamma-motoneuronów i wrzecionek mięśniowych), poprawia ogólne samopoczucie i ruchomość stawów [5]. Prawdopodobnie ma działanie antydepresyjne [24], co nie jest bez znaczenia dla chorych reumatologicznych ze względu na przewlekły charakter choroby. Warto jednak zauważyć, że na podstawie przeglądu literatury Guilot i wsp. uzyskali informacje, że krioterapia w chorobach reumatologicznych przede wszystkim zmniejsza ból oraz DAS28 (disease activity score) [10].

Uważa się, że krioterapia ogólnoustrojowa wywiera korzystny wpływ na organizm poprzez mechanizmy neuroendokrynne, hormonalne i immunomodulacyjne. Odnotowano jej pozytywne działanie na układ nerwowy obwodowy i centralny. Niektórzy autorzy uważają, że prawidłowo przeprowadzony zabieg krioterapii jest całkowicie bezpieczny i nie towarzyszą mu efekty uboczne [4], aczkolwiek opisano w literaturze możliwość wystąpienia objawów niepożądanych w postaci bólów głowy, odmrożeń i wzrostu ciśnienia tętniczego krwi oraz reakcji alergicznych na zimno [20]. Nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na funkcję płuc.

Banfi i wsp. [3] w swoich badaniach wykazali, że krioterapia ogólnoustrojowa nie ma wpływu na wartość hemoglobiny, liczbę erytrocytów, retikulocytów, leukocytów oraz płytek krwi. Jak wykazał Birwe [5], nie powoduje również istotnej zmiany stężenia CRP (C reactive protein).

Reakcję organizmu na zabieg krioterapii ogólnoustrojowej można podzielić na dwie fazy. Pierwsza – pobyt w kriokomorze – organizm utrzymuje stałą temperaturę wewnętrzną ciała (ok. 37°C) przez: zwężenie naczyń skóry i obniżenie temperatury skóry, mięśni, stawów oraz stopniowe zwiększanie przemian metabolicznych w części rdzennej ciała [31]. Taki stan może utrzymywać się przez minutę od zakończenia zabiegu. Druga faza – 15–20 minut po krioterapii – na skutek zwiększenia przepływu krwi przez mięśnie obserwuje się wzrost temperatury mięśni (w stosunku do temperatury sprzed zabiegu), który może się utrzymywać do kilku godzin po zabiegu. Jest to fizjologiczna reakcja organizmu, która powinna przynieść poprawę możliwości fizycznych ze względu na lepsze ukrwienie oraz podniesienia temperatury mięśni [11].

Do przeciwwskazań stosowania krioterapii na obecnym poziomie wiedzy zalicza się: klaustrofobię, nietolerancję zimna, krioglobulinemię, chorobę Raynauda, niedoczynność tarczycy, ostre schorzenia dróg oddechowych, chorobę nowotworową, choroby układu sercowo-naczyniowego (niestabilna dusznica bolesna, wady aparatu zastawkowego w postaci zwężenia lewego ujścia tętniczego oraz lewego ujścia żylnego, niewydolność krążenia, groźne zaburzenia rytmu serca), zmiany skórne o charakterze ropno-zgorzelinowym, neuropatie układu współczulnego, miejscowe zaburzenia ukrwienia, wyniszczenie i wychłodz...