Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie osteopatyczne opony twardej rdzeniowej wysokiego odcinka szyjnego

Artykuły z czasopisma | 14 grudnia 2017 | NR 60
356

Obszar opony rdzeniowej wysokiego odcinka szyjnego i jej relacje z innymi strukturami mają charakter kompleksowy i wykazują znaczące różnice w porównaniu z pozostałymi odcinkami kręgosłupa. Przedstawione w artykule zasady postępowania terapeutycznego zostały w większości opracowane przez autora artykułu, a po części także przez J.P. Barrala i uwzględniają one specyfikę tego obszaru.
 

Słowa kluczowe
Opona twarda rdzenia kręgowego (dura mater spinalis), więzadło czaszkowe opony twardej rdzeniowej (lig. craniale durae matris spinalis),
mięsień prosty głowy, tylny mniejszy (m. rectus
capitis posterior minor), więzadło karkowe (lig. nuchae), więzadła międzykolcowe opony twardej (ligg. interspinalia durae matris), więzadła żółte (ligg. flava), więzadło podłużne tylne (lig. longi-tudinale posterius), więzadło ząbkowane (lig. denticulatum), pochewki opony twardej (vaginae radiculares)

 

Wzajemne powiązania opony twardej z innymi strukturami są kompleksowe w przypadku wysokiego odcinka szyjnego kręgosłupa. Mają one istotne znaczenie kliniczne i są wyraźnie odmienne od połączeń anatomicznych występujących w pozostałych odcinkach kręgosłupa. Po okresie rozwoju płodowego regularnie występują przede wszystkim więzadła szczytowo-oponowe i krzyżowe i to one służą stabilizacji worka oponowego [37]. W obszarze otworu wielkiego – w przeciwieństwie do czaszki – opona twarda rdzeniowa dzieli się w taki sposób, że występuje w niej przestrzeń nadtwardówkowa, umożliwiająca zachodzenie ruchów ślizgowych pomiędzy oponą a kręgosłupem (działanie sił ścinających), natomiast opona twarda mózgowia przechodzi w głębiej położoną, wewnętrzną blaszkę opony rdzeniowej. Zewnętrzna blaszka okostnowa (listek okostnowy) czaszki tworzy okostną trzonów kręgów. Przestrzeń nadtwardówkowa, wypełniona tkanką tłuszczową i łączną, zawiera sploty żylne kręgowe wewnętrzne. W górnym odcinku szyjnym kręgosłupa nadtwardówkowa tkanka tłuszczowa jest jedynie słabo rozwinięta [8].

Ogólne wskazówki terapeutyczne

Na początku przytoczone zostaną wskazówki terapeutyczne mające zastosowanie przy wykonywaniu omawianych dalej technik.

  1. W większości przypadków na początku terapii wskazane jest wyciszenie pacjenta, poprzez obniżenie napięcia układu współczulnego i doprowadzenie do możliwie optymalnego w danym momencie zrównoważenia układu autonomicznego. Spowalniające zasady pracy terapeutycznej wysuwają się w tym przypadku na pierwszy plan.
  2. W przypadku wszystkich zaprezentowanych technik istotne jest, aby terapeuta nie koncentrował się na przenikaniu w głąb struktury, lecz pozwolił, by to struktury same zaczęły reagować.
  3. Aby ułatwić sobie to zadanie, osteopata nie powinien odczuwać wzorców napięciowych tkanek tylko ręką wykonującą palpację, lecz powinien wspomagać się także całym układem proprioceptywnym własnego ciała, podążać za wzorcami napięciowymi i w miarę możliwości wzmacniać je.
  4. W takim przypadku, przy ciągle powtarzającej się dynamice taktowej, jedynie owa powtarzalność znika z pola percepcyjnego terapeuty, natomiast on sam w stanie rozluźnienia oczekuje na nową dynamikę tkankową.
  5. Podczas wykonywania każdej techniki uwaga nie powinna spoczywać jedynie na związku wytworzonym między terapeutą a leczoną tkanką, lecz jednoczasowo obejmować także okoliczne tkanki (lokalne i regionalne), cały organizm, a także pole wokół ciała. Równocześnie jest ona zatem skierowana w dal.
  6. W zależności od indywidualnego przypadku w procesie terapeutycznym mogą także zostać zintegrowane – niebędące przedmiotem niniejszego artykułu – wzorce dynamiki rozwojowej czy też współzależności i współoddziaływania emocjonalne [31].
  7. Zazwyczaj pod koniec terapii adresowanej do konkretnych struktur zalecane jest przeprowadzenie technik integrujących, takich jak np. terapia trzech linii środkowych według Hedde’a [31].

Rys. 1. Trzy poziomy przyczepów więzadła czaszkowego opony twardej rdzeniowej (©Stefanie Lenk, www.medicalartandgraphics.com)

Techniki terapeutyczne

Więzadła czaszkowe opony twardej rdzenia kręgowego
Według Lanza [29] opona twarda jest czaszkowo przymocowana głównie za pośrednictwem następujących struktur (rys. 1):

  • od strony brzusznej do części podstawnej kości potylicznej poprzez więzadło poprzeczne kręgu szczytowego oraz przez więzadło podłużna tylne,
  • od strony grzbietowej do okostnej łuski kości potylicznej oraz do łuku dźwigacza i obrotnika,
  • od strony bocznej do stawu szczytowo-potyliczego i szczytowo-obrotowego. W przeciwieństwie do Upledgera [51] autor artykułu był w stanie odnaleźć jedynie niestale występujące połącznia z trzonem trzeciego kręgu odcinka szyjnego [33, 34].

Pacjent znajduje się w leżeniu tyłem, terapeuta ustawiony od strony głowowej.

Ułożenie rąk
Dla poziomu górnego:

  • Palec wskazujący i środkowy jednej ręki przyśrodkowo przy brzegu dolnym kości potylicznej.
  • Palec środkowy drugiej ręki bezpośrednio pod kością potyliczną w przestrzeni pomiędzy potylicą i kręgiem szczytowym. W przypadku gdy takie ułożenie nie jest możliwe – bezpośrednio na kręgu szczytowym (zdj. 1A).

Dla poziomu środkowego:

  • Palec środkowy jednej ręki na obrotniku, palec środkowy drugiej ręki na dźwigaczu (zdj. 1B).
  • Palec środkowy jednej ręki na obrotniku, palec środkowy i wskazujący drugiej ręki po stronie bocznej dolnego brzegu łuski kości potylicznej (zdj. 1C).
  • Palec środkowy jednej ręki na obrotniku, a palec środkowy i wskazujący drugiej ręki po stronie bocznej na stawie szczytowo-potylicznym (zdj. 1D).

Dla poziomu dolnego (zdj. 1E):

  • Palec wskazujący, środkowy i serdeczny na wyrostkach kolczystych kręgów C3, C4, C5.
  • Palec wskazujący i środkowy drugiej ręki na stawie szczytowo-obrotnikowym.

Wykonanie
W celu rozluźnienia mięśni powierzchownych karku głowa pacjenta zostaje wprowadzona w lekki wyprost. Pomiędzy dwoma rękami wykonuje się delikatne pociągnięcie, mające na celu oddalenie od siebie tkanek (ich „rozklejenie” – przyp. tłum.), do momentu, gdy tkanka zacznie reagować (z reguły odbywa się to poniżej progu percepcji ruchu). Terapeuta podąża za dynamikami tkankowymi aż do uzyskania rozluźnienia.

Zdj. 1A–E. Ułożenie rąk do terapii więzadła czaszkowego opony twardej rdzenia kręgowego

Połączenia pomiędzy oponą twardą rdzenia kręgowego i mięśniami podpotylicznymi
Udało się wykazać połączenie łączno-tkankowe między oponą twardą a mięśniami: prostym głowy tylnym mniejszym [18, 19, 23, 25, 38, 57], prostym głowy tylnym większym [26, 45, 46] i skośnym głowy dolnym [41, 42]. Mięsień prosty głowy tylny mniejszy może być lokalizowany nad błoną szczytowo-potyliczną tylną w okolicy stawu szczytowo-potylicznego [18, 26, 44].
Mięsień i błona funkcjonują jako jedność i mają charakter membrany: kompleks błony szczytowo-potylicznej tylnej i opony twardej rdzeniowej [18]. Mięsień prosty głowy tylny większy przebiega przez przestrzeń pomiędzy dźwigaczem i obrotnikiem do tylnej części opony twardej [46], natomiast mięsień skośny głowy dolny – do jej części tylno-bocznej [42]. Według McPartlanda i Brodeura [35] mięsień głowy prosty tylny mniejszy miałby poprzez swoje połączenie z błoną szczytowo-potyliczną bezpośrednio wpływać na biomechanikę opony twardej rdzeniowej. Zdaniem Hallgrena i in. [20], Hacka [18], Alixa i Batesa [3] oraz von Lüdinghausena [53] połączenie mięśniowo-oponowe mięśnia prostego głowy tylnego mniejszego z oponą twardą powinno być w stanie zapobiegać fałdowaniu się tylnej części opony w kierunku kanału kręgowego, do którego dochodzi podczas wyprostu karku. Z klinicznego punktu widzenia nadmierne napięcia za pośrednictwem mięśnia prostego głowy tylnego mniejszego, większego i skośnego dolnego mogłyby się rozprzestrzeniać drogą mostu mięśniowo-oponowego na oponę twardą i manifestować się jako cerwikogenne bóle głowy [3, 12, 16, 18, 41, 42, 45–47, 49].
Ze względu na unerwienie opony rdzeniowej górnego odcinka szyjnego z trzech pierwszych nerwów rdzeniowych doprowadzających wspólnie impulsy do jądra pasma rdzeniowego, jej nadmierne napięcie w tym regionie mogłoby odgrywać rolę w powstawaniu bólów głowy [7]. Opisano jeden przypadek, w którym chirurgiczne oddzielenie mostu mięśniowo-oponowego mięśnia prostego głowy tylnego mniejszego doprowadziło do poprawy przewlekle występujących bólów głowy pochodzenia szyjnego [19].
Z drugiej strony obniżone napięcie mostu mięśniowo-oponowego mięśnia prostego głowy tylnego mniejszego, większego oraz skośnego dolnego może prowadzić do sfałdowania opony twardej wraz z kompresją przestrzeni podpajęczynówkowej, w następstwie czego mogłoby dochodzić do utrudnienia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w obszarze zbiornika wielkiego wraz ze zmianą ciśnienia śródczaszkowego [5, 20, 41, 42].

Rys. 2. Połączenia mięśniowo-oponowe do mięśni podpotylicznych (©Stefanie Lenk, www.medicalartandgraphics.com)

Zdj. 2A–B. Terapia m. prostego głowy tylnego mniejszego według Barrala

 

Rys. 3. Połączenie pomiędzy więzadłem karkowym i oponą twardą rdzenia kręgowego na wysokości C1/C2 (©Stefanie Lenk, www.medicalartandgraphics.com)

Postępowanie terapeutyczne według Barrala
Postępowanie terapeutyczne według J.P. Barrala zostanie przedstawione na przykładzie mięśnia prostego głowy tylnego mniejszego.

Ułożenie rąk

  • Palec wskazujący jednej ręki znajduje się okołoprzyśrodkowo bezpośrednio poniżej dolnej wyczuwalnej palpacyjnie krawędzi kości potylicznej.
  • Palec środkowy drugiej ręki – o ile to możliwe – spoczywa okołoprzyśrodkowo na dźwigaczu, po opracowywanej stronie (zdj. 2A–B).

Wykonanie
W celu rozluźnienia silnych mięśni powierzchownych karku głowa zostaje wprowadzona w lekki wyprost.
W przestrzeni między dźwigaczem a kością potyliczną podejmuje się próbę palpacyjnego wyczucia mięśnia, który ma zostać poddany opracowaniu. Dostroiwszy się do napięć mięśniowo-powięziowych, konieczne jest wykonanie pracy w obszarze rozciągania, a być może także kompresji, której celem jest umożliwienie zamanifestowania się dysfunkcjonalnych wzorców napięciowych w układzie mięśniowo-powięziowym, aż do uzyskania równowagi napięć i ich rozluźnienia.
Wskazówka: Prawdopodobnie także mięsień prosty głowy tylny oraz mięsień skośny głowy dolny powinny wykazywać połączenia z oponą twardą i mogą być opracowywane w analogiczny sposób.


Połączenia pomiędzy oponą twardą rdzenia kręgowego a więzadłem karkowym
Na wysokości pierwszego i drugiego kręgu szyjnego istnieje ciągłość pomiędzy tylnym aspektem opony twardej rdzeniowej a więzadłem karkowym [3, 36, 44]. Ma to znaczenie dla biomechaniki odcinka szyjnego kręgosłupa, szczególnie dla ruchów rotacyjnych głowy w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej (rys. 3) [36].
Pacjent znajduje się w leżeniu tyłem, terapeuta od strony głowowej pacjenta.

Ułożenie rąk

  • Palce środkowe obydwu rąk spoczywają na wysokości kręgu C1 i C2 dobocznie na więzadle karkowym.
  • Palce serdeczne obydwu rąk położone powyżej palców środkowych, także na więzadle karkowym.

Wykonanie
W celu przetestowania więzadła wykonuje się jego przesuwanie. Terapia prowadzona jest w kierunku ograniczenia i polega na delikatnej mobilizacji więzadła we wskazanym kierunku. Aby ją wykonać, wprowadza się lekką rotację głowy w stronę przeciwną do opracowywanej, tzn. jeżeli palce przyłożone są po prawej stronie bocznie na więzadle i delikatnie mobilizują w lewo, pacjent wykonuje obrót głowy w lewo (zdj. 3).
Obustronna bolesność uciskowa na przebiegu więzadła karkowego w okolicy kości potylicznej (tzw. punkty Hacketa) jest wskazaniem na występowanie tendinozy przyczepów więzadłowych (lub na zablokowanie kręgów) i może być leczona w zaprezentowany sposób.
Wskazówka: Powinny zostać uwzględnione wzajemne relacje między mięśniem równoległobocznym większym, płatowatym, czworobocznym, a także pozostałymi mięśniami karku oraz powierzchowną i głęboką powięzią szyi.Rys. 4. Zmiany napięcia więzadła ząbkowanego podczas wykonywania zgięcia i wyprostu oraz ich wpływ na rdzeń kręgowy. Według Breiga ruchy kręgosłupa mają być po części przenoszone z opony twardej na oponę miękką [9]. Tym niemniej większość sił transmitowanych jest bezpośrednio na rdzeń kręgowy poprzez jego przyczepy dogłowowe i doogonowe (©Stefanie Lenk, www.medicalartandgraphics.com)

Rys. 4. Zmiany napięcia więzadła ząbkowanego podczas wykonywania zgięcia i wyprostu oraz ich wpływ na rdzeń kręgowy. Według Breiga ruchy kręgosłupa mają być po części przenoszone z opony twardej na oponę miękką [9]. Tym niemniej większość sił transmitowanych jest bezpośrednio na rdzeń kręgowy poprzez jego przyczepy dogłowowe i doogonowe (©Stefanie Lenk, www.medicalartandgraphics.com)

Zdj. 3. Terapia więzadła karkowego

Zdj. 4. Terapia więzadeł międzykolcowych opony twardej

Połączenie między oponą twardą rdzenia kręgowego a więzadłami międzykolcowymi opony twardej
W górnym odcinku kręgosłupa szyjnego znajdują się więzadła międzykolcowe opony twardej, przebiegające od boków kanału kręgowego (do wysokości C6) do opony twardej. Stanowią one jednorodną płytę wzmacniających pasm nadtwardówkowych i oponowych osłonek nerwowych [29]. Za pośrednictwem tych więzadeł ruchy rotacyjne kręgosłupa powinny być przenoszone na worek oponowy [36].
Pacjent w leżeniu tyłem, terapeuta znajduje się od strony głowowej pacjenta.

Ułożenie rąk

  • Palce wskazujące, środkowe, serdeczne i małe obydwu rąk ułożone ipsilateralnie, możliwie blisko otworów międzykręgowych w odcinku między kością potyliczną a kręgiem C6 (zdj. 4).

Wykonanie
Testowanie: Rotacja odcinka szyjnego, a następnie zgniecie boczne. Każdorazowo należy porównać obydwie strony pod względem napięcia w obszarze więzadeł międzykolcowych opony twardej.
W przypadku napięć w obszarze więzadeł międzykolcowych opony twardej istneje możliwość pracy za pomocą kombinacji technik bezpośrednich i pośrednich, tzn. jeżeli podczas wykonywania zgięcia bocznego kręgosłupa szyjnego w lewo występuje po tej samej stronie dysfunkcjonalne, skierowane w kierunku dogłowowym zwiększanie się napięcia prawych włókien, kręgosłup szyjny ustawia się w zgięciu bocznym w lewo, aby w ten sposób wejść w rezonans z płaszczyzną napięć prawych więzadeł międzykolcowych opony twardej. Przy tym następuje subtelne dostrojenie w rotacji (jeżeli to możliwe, dodatkowo połączone z niewielkim zgięciem stawu szczytowo-potylicznego i wyprostem reszty kręgosłupa szyjnego). Pozostając w tej płaszczyźnie napięć, podąża się za dynamiką tkankową, np. wykorzystując techniki równoważące napięcie (podczas wdechu następuje minimalne pogłębienie dysfunkcjonalnej dynamiki, podczas wydechu jedynie podąża się, aż do uzyskania wyraźnego, naturalnie występującego uwolnienia (disengagement) w opisywanym regionie).
Wskazówka: Położone grzbietowo międzysegmentalne pasma więzadłowe powinny być napięte po stronie wykonywanej rotacji, natomiast rozluźnione po stronie przeciwnej. W trakcie wykonywania zgięcia bocznego włókna kontralateralne powinny być pociągane w kierunku dogłowowym, natomiast włókna ipsilateralne w obszarze zgięcia powinny być pociągane w kierunku poprzecznym i doogonowym, a z tej pozycji także w kierunku dogłowowym.

Połączenie między oponą twardą rdzenia kręgowego a więzadłami żółtymi
Rutten i in. [44] byli w stanie zlokalizować włókna więzadeł żółtych wychodzące między C1/C2 i C2/C3 i przebiegające do opony twardej. Więzadła nadtwardówkowe szyjne tylne łączą tylną część opony twardej rdzeniowej na wysokości kręgosłupa szyjnego z więzadłem żółtym. W przypadku postawy zgięciowej, gdy brak jest wyżej omawianych więzadeł lub są one niewydolne, przesuwanie się opony twardej może powodować powstawanie mielopatii [48].
Głowa znajduje się w lekkim wyproście.

Ułożenie rąk

  • Palce wskazujące ułożone są po obydwu stronach między dźwigaczem a obrotnikiem, palce środkowe spoczywają między C2 i C3. Terapeuta próbuje palpacyjnie przedostać się przez poszczególne warstwy mięśniowe. Istnieje także możliwość objęcia kręgów C1 i C2 lub C2 i C3 (zdj. 5).

Wykonanie
W obydwu przypadkach dąży się do wprowadzenia równowagi napięciowej w obrębie więzadeł.

Zdj. 5. Terapia więzadeł żółtych

 

Zdj. 7A–B. Terapia pochewek oponowych nerwów rdzeniowych

Więzadło podłużne tylne oraz więzadła oponowo-kręgowe
W górnym odcinku kręgosłupa szyjnego powierzchowna warstwa więzadła podłużnego tylnego łączy się z oponą twardą rdzeniową [40], przykładowo za pośrednictwem więzadła czaszkowego opony twardej [29]. Według Hayashi i in. [21] warstwa powierzchowna więzadła nie jest tak bardzo typowym więzadłem w klasycznym rozumieniu tego słowa, lecz raczej powinna być postrzegana jako membrana pełniąca funkcję osłonową w stosunku do struktur miękkich w obrębie kanału kręgowego. Pomiędzy oponą twardą rdzeniową a więzadłem podłużnym tylnym przebiegają nerwy zatokowo-kręgowe [39].

Połączenia między oponą twardą rdzenia kręgowego a więzadłem ząbkowanym
Najwyżej położony przyczep oponowy więzadła ząbkowanego z reguły zlokalizowany jest nieco bardziej dogłowowo i dogrzbietowo w stosunku do miejsca przejścia tętnicy kręgowej przez oponę twardą rdzeniową. Drugi ząb przymocowany jest nieco bardziej dogrzbietowo pomiędzy miejscem wyjścia pierwszego i drugiego korzenia nerwowego. Obydwa najwyżej położone zęby posiadają bocznie połączenia z tętnicą kręgową i tętnicą rdzeniową tylną, a także z korzeniem pierwszego nerwu szyjnego. Kierunek przebiegu więzadeł dostosowuje się do występujących zależności napięciowych. W obszarze szyjnym są one skierowane dogłowowo [27] (według Rossittiego [43] jedynie najwyższe, podczas gdy pozostałe więzadła odcinka szyjnego przyjmują przebieg horyzontalny). Za pośrednictwem więzadła ząbkowanego ruch wyprostu i zgięcia częściowo ma być przenoszony z opony twardej rdzeniowej na oponę miękką miałby [9] (rys. 4), przy czym większość sił i tak transmitowana jest bezpośrednio na rdzeń kręgowy poprzez jego umocowania czaszkowe i ogonowe.
Celem techniki jest wyrównanie komponenty poprzecznej (odpowiedzialnej za stabilizację rdzenia kręgowego w centrum kanału kręgowego) oraz komponenty osiowej – podczas występujących naprężeń obydwie z nich przenoszone są poprzez więzadła w kierunku pociągania.
Wskazówka: Zakłada się, że komponenta osiowa redukuje wielkość napięcia osiowego w rdzeniu kręgowym [8, 54].
Najwyżej położony ząb ma duże znaczenie w stabilizacji rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego podczas wykonywaniu zgięcia [43].
Pacjent w leżeniu tyłem, terapeuta od strony głowy.

Ułożenie rąk

  • Palce obydwu rąk ipsilateralnie, ułożone możliwie blisko kręgosłupa w wysokim odcinku szyjnym i na kości potylicznej.

Wykonanie
Głowa i kręgosłup szyjny zostają delikatnie wprowadzone w zgięcie. W ten sposób wywierane jest obciążenie mechaniczne na więzadło ząbkowane tak, że jego poszczególne zęby oddalają się od siebie (wyprost doprowadza do rozluźnienia więzadła, zdj. 6).
Terapeuta podejmuje próbę wyczucia asymetrii wzorców napięciowych w obrębie więzadła ząbkowanego.
Następnie próbuje stworzyć warunki prowadzące do wyrównania napięcia pomiędzy rdzeniem kręgowym, więzadłem, oponą miękką i twardą.

Pochewki oponowe nerwów rdzeniowych
W miejscach, w których nerwy rdzeniowe, przechodząc przez otwory międzykręgowe, opuszczają rdzeń kręgowy, na długości kilku milimetrów osłonięte są one oponą twardą. W odpowiedzi na wywołane ruchami kręgosłupa doogonowo i doczaszkowo działające siły trakcyjne pochewki oponowe niczym sprężyste pasy napinają worek oponowy. Wspomniane obciążenia wynikające z działania sił pociągających, których przyczyną są ruchy kręgosłupa, w większej części transmitowane są na pochewki oponowe korzeni nerwowych oraz na narwie nerwów rdzeniowych [29].
W przypadku osłonek odcinka szyjnego układ włókien stożkowatych części stanowiących początek osłonek oponowych nerwów rdzeniowych ma charakter najbardziej kompleksowy. W górnych odcinkach kręgosłupa wykazują one wyraźny układ poprzeczny włókien (które rozciąga się na nadtwardówkowe międzysegmentalne pasmo wzmacniające), podczas gdy wraz z podążaniem w kierunku doogonowym przyjmują one przebieg c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy