Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie zachowawcze po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego

Artykuły z czasopisma | 6 września 2012 | NR 31
39

Prawidłowe funkcjonowanie stawu kolanowego warunkowane jest właściwie działającymi mechanizmami zapewniającymi zarówno stabilność stawu w wyproście (przenoszenie obciążeń), jak i jego ruchomość (mobilność), która umożliwia poruszanie się w przestrzeni.

Na stabilność stawu kolanowego składają się dwie grupy stabilizatorów:

POLECAMY

  • stabilizatory bierne: elementy kostne, ukształtowanie powierzchni stawowych, łąkotki, torebka stawowa, więzadła,
  • stabilizatory czynne: ścięgna i mięśnie działające w obrębie stawu kolanowego.

W następstwie urazów więzadeł stawu kolanowego – zarówno komunikacyjnych, jak i tych odniesionych podczas różnego rodzaju aktywności sportowej i rekreacyjnej – dochodzi najczęściej do pourazowej niestabilności stawu. W zależności od rozległości urazu, uszkodzenia więzadeł można zakwalifikować do jednej z trzech grup:

  • I stopnia (lekkie) naciągnięcie, skręcenie; uszkodzeniu ulega niewielka liczba włókien; w porównaniu ze zdrową kończyną nie stwierdza się niestabilności stawu,
  • II stopnia (umiarkowane) uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych, a pourazowa wiotkość stawu nie przekracza 5 mm w porównaniu ze zdrową kończyną,
  • III stopnia (ciężkie) całkowite rozerwanie struktury więzadłowej lub oderwanie przyczepów kostnych z wystąpieniem pourazowej niestabilności stawu.

Jednym z najczęściej uszkadzanych więzadeł w stawie kolanowym jest więzadło krzyżowe przednie. Więzadło krzyżowe przednie (anterior cruciate ligemant – ACL) położone jest pomiędzy polem międzykłykciowym przednim kości piszczelowej a powierzchnią przyśrodkową kłykcia bocznego kości udowej. Średnio ACL ma długość ok. 38 mm i szerokość 11 mm.

Więzadło unaczynione jest z tętnicy środkowej tylnej i tętnicy dolnej kolana. Unerwienie więzadła pochodzi od tylnego nerwu stawowego. W więzadle znajdują się receptory, takie jak mechanoreceptory (ciałka Rufiniego, Paciniego i Golgiego) oraz wolne zakończenia nerwowe – nocyceptory. 

Zbudowane jest ono w 60% z wody, zaś główne pęczki więzadła zbudowane są w 90% z kolagenu typu I, 10% kolagenu stanowi typ II, a 5% stanowi elastyna. W jego obrębie można wyróżnić dwie grupy włókien zwane pęczkami: pęczek przednio-przyśrodkowy i tylno-boczny. W momencie wyprostu oba pęczki są napięte, w miarę zginania zmniejsza się napięcie pęczka tylno-bocznego. Włókna pęczka przednio-przyśrodkowego odpowiadają za zmianę ruchu toczenia na ruch ślizgu.

Podczas czynnego zgięcia stawu kolanowego ACL jest odciążane przez zginacze stawu kolanowego, przy czynnym wyproście jest ono dodatkowo obciążane przez prostowniki stawu kolanowego. Inną istotną biomechanicznie funkcją ACL jest kontrola (hamowanie) rotacji wewnętrznej podudzia i „zaryglowanie” stawu w wyproście. Rotacja zewnętrzna podudzia odciąża ACL w przeciwieństwie do rotacji wewnętrznej, która powoduje jego dodatkowe obciążenie. Więzadła krzyżowe, dzięki znajdującym się w nim proprioreceptorom, biorą udział w regulacji napięcia mięśni agonistycznych i antagonistycznych w trakcie ruchu stawu kolanowego.

Do urazu ACL dochodzi głównie w wyniku wypadków komunikacyjnych i urazów sportowych (są to przede wszystkim urazy skrętne z wyprostem i komponentą koślawiącą).

Objawy zerwania ACL nie są specyficzne i łatwe do rozpoznania. Na pierwszy plan wysuwa się ostry ból w obrębie stawu kolanowego z często zasygnalizowanym przez pacjenta „trzaskiem”. W ciągu kilku, kilkunastu godzin od urazu pojawia się masywny obrzęk w stawie kolanowym (do obrzęku dochodzi w mechanizmie tzw. cieknącego kranu, gdyż tętnica zaopatrująca ACL jest niewielka. Przy badaniu stwierdza się pozytywny wynik testu Lachmana oraz testu pivot-shift. Dodatkowo w diagnostyce wykorzystuje się badanie rezonansu magnetycznego (RM) pozwalające dokładnie ocenić stan więzadła oraz badanie radiologiczne (RTG), które pomaga wykluczyć ewentualne złamania. Izolowane uszkodzenie ACL powoduje niestabilność przednio-tylną oraz średnio nasiloną niestabilność przednio-boczną. Uszkodzenie dodatkowych elementów stabilizujących staw kolanowy prowadzi do nasilenia się niestabilności.

O ile I i II stopień uszkodzenia z założenia leczone są zachowawczo, o tyle w przypadku uszkodzenia III stopnia są dwie możliwości: postępowanie operacyjne (polegające na rekonstrukcji zerwanego więzadła) i postępowanie nieoperacyjne, zachowawcze.

Wskazaniem do leczenia zachowawczego urazów III stopnia ACL są:

  • poziom aktywności ruchowej pacjenta (jeżeli pacjent chce uczestniczyć w sportach wymagających skoków, wyskoków i rotacji leczenie zachowawcze jest przeciwwskazane),
  • wiek powyżej 40. roku życia,
  • możliwość progresji sprawności chorego w oparciu o jego leczenie usprawniające,
  • współistniejące uszkodzenia innych struktur w obrębie stawu kolanowego,
  • brak zgody pacjenta na wykonanie zabiegu,
  • zmiany zwyrodnieniowe w obrębie struktur stawu kolanowego,
  • w przypadku przewlekłego uszkodzenia ACL należy ocenić, w jaki sposób uszkodzenie to wpływa na funkcjonalność stawu i ewentualne uszkodzenie łąkotek (najczęściej dochodzi do uszkodzenia łąkotki bocznej) wynikające np. z wysokiego poziomu aktywności ruchowej pacjenta,
  • sytuacja ekonomiczna pacjenta (ze względu na koszty zabiegu operacyjnego oraz długi okres i koszty postępowania fizjoterapeutycznego/rehabilitacji).

Pacjenci, u których nie wykonuje się rekonstrukcji ACL w przypadku jego zerwania, mają upośledzony bierny aparat stabilizujący staw kolanowy w wyproście. W takim przypadku postępowanie fizjoterapeutyczne należy ukierunkować na wzmocnienie działania innych mechanizmów stabilizujących:

  • poprawę funkcjonowania mięśni oddziałujących na staw kolanowy (stabilizacja czynna – wokół stawu kolanowego przebiega 13 mięśni),
  • poprawę czucia głębokiego

SCHEMAT POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

Leczenie nieoperacyjne należy wdrożyć możliwie najszybciej po urazie. Schemat postępowania terapeutycznego powinien uwzględniać podział na następujące etapy:

Etap I unieruchomienia (ok. 2–3 tygodnie)

Pierwszym mającym istotne znaczenie czynnikiem oddziaływania jest zastosowanie metody odpoczynek, schłodzenie, ucisk, uniesienie (rest, ice, compression, elevation – RICE). Pacjentowi podawane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w celu zmniejszenia objawów stanu zapalnego oraz leki przeciwzakrzepowe poprawiające odpływ żylny.

Staw kolanowy powinien być unieruchomiony na okres 2–3 tygodni w zgięciu 30–45° (w stabilizatorze lub opatrunku gipsowym).

Nowoczesne ortezy kolana mogą służyć do unieruchomienia kolana, a w kolejnych etapach pozwalają na stopniowe i kontrolowane zwiększanie zakresu ruchomości stawu kolanowego, ułatwiając wcześniejszy powrót pacjenta do aktywności. Mechaniczny przegub kolanowy ortezy/ /stabilizatora można regulować, najczęściej za pomocą mechanizmu zegarowego, tak w odniesieniu do zgięcia, jak i wyprostu, w zakresie co 5° lub 10° w zależności od typu i rodzaju użytego środka pomocniczego. Należy pamiętać, że korzystając z biernej stabilizacji, trzeba jednocześnie intensywnie stosować ćwiczenia izometryczne mięśni, przede wszystkim czworogłowego i mięśnia brzuchatego łydki, aby utrzymać prawidłowy tonus i zapobiegać zanikom mięśniowym. Dodatkowo wykonuje się ruchy czynne w stawie skokowym w celu uruchomienia pompy mięśniowej mięśnia trójgłowego łydki oraz utrzymania prawidłowego zakresu ruchu w stawie skokowym. W związku z koniecznością odciążania kończyny dolnej w pierwszym okresie rehabilitacji pacjent porusza się przy użyciu dwóch kul łokciowych.

Etap II powrotu funkcji (od 2–3. do 7–12. tygodnia)

W pierwszym okresie po unieruchomieniu należy pamiętać o przywróceniu ruchomości stawu kolanowego i elastyczności tkanek go otaczających bez jednoczesnego ich obciążania. Bardzo dobrą metodą z wyboru jest w tym przypadku zastosowanie szyny CPM (ciągły ruch bierny). Stosowana jest ona równolegle z indywidualnym usprawnianiem kinezyterapeutycznym jako terapia komplementarna.

Pacjent po 2–3. tygodniu może zacząć stopniowo obciążać kończynę dolną, która uległa urazowi i zwiększać zakres ruchu w stawie kolanowym tak, aby ok. 4–6. tygodnia osiągnąć zakres 70°, a ok. 7–12. tygodnia stopniowo pełny, możliwy do osiągnięcia zakres ruchu.

W celu zmniejszenia obrzęku pojawiającego się w stawie kolanowym stosuje się:

  • przeciwobrzękowe aplikacje kinesiotaping,
  • krioterapię miejscową (zdj. 1),
  • punktową terapię laserową (zdj. 2),
  • magnetoterapię (zdj. 3),
  • terapię Bodyflow,
  • pileroterapię,
  • hydroterapię – kąpiel wirową.
Zdj. 1. Krioterapia azotowa

 

Zdj. 2. Laseroterapia punktowa

 

Zdj. 3. Magnetoterapia

 

W dalszym postępowaniu najistotniejsza jest kinezyterapia wspomagana fizykoterapią. Usprawnianie ruchowe ma na celu:

  • większenie siły i wytrzymałości mięśni z okolicy stawu kolanowego (zdj. 5–8),
  • przywrócenie i poprawę czucia głębokiego (propriocepcji; zdj. 9–11),
  • trening równowagi (zdj. 13–15, 18),
  • pracę nad koordynacją nerwowo-mięśniową (zdj. 11).
Zdj. 5. Terapia przywodzicieli i rotatorów stawu biodrowego

 

Zdj. 6. Izometryczne ćwiczenia mięśnia czworogłowego

 

Zdj. 7. Izometryczne napięcia przywodzicieli przy zgiętych stawach kolanowych

 

Zdj. 8. Izometryczne napięcia mięśnia czworogłowego

 

Zdj. 9. Usprawnianie poprawnego obciążania stopy i stabilizacja stawu kolanowego z zastosowaniem piłki szwedzkiej

 

Zdj. 10. Stabilizacja mięśniowa kończyny dolnej z zastosowaniem piłki szwedzkiej

 

Zdj. 11. Stabilizacja kończyny dolnej z zastosowaniem poduszki sensomotorycznej

 

Wspomagające leczenie zapewnia fizykoterapia:

  • rosyjska stymulacja (mięsień czworogłowy – głowa przyśrodkowa – i prosty uda; zdj. 4).
  • pole magnetyczne,
  • laseroterapia.
Zdj. 4. Stymulacja rosyjska

 

Terapią uzupełniającą, utrzymującą osiągnięte efekty terapii jest stosowanie aplikacji kinesiotaping w postaci aplikacji:

  • wspomagających pracę mięśniową,
  • stabilizujących staw kolanowy i odciążających ten staw.

Kinezyterapię należy rozpocząć od ćwiczeń izometrycznych mięśnia czworogłowego, przywodzicieli stawu biodrowego oraz mięśni grupy kulszowo-goleniowej. Pacjent może wykonywać je kilka razy dziennie. Szczególnie istotne jest utrzymanie prawidłowej siły i masy mięśnia czworogłowego, który jako najmłodszy w rozwoju filogenetycznym ma największe skłonności do zaniku (głównie głowa prosta i przyśrodkowa) w przypadku unieruchomienia kończyny dolnej. Należy pamiętać, że to właściwe funkcjonowanie mięśni w trzech płaszczyznach oraz ich wypadkowych zapewnia prawidłową funkcję stawu kolanowego i całej kończyny dolnej. Zogniskowanie całej terapii na mięśniu czworogłowym może doprowadzić do zaburzenia równowagi mięśniowej pomiędzy grupą zginaczy i prostowników, co może skutkować zaburzeniem mechanizmu kokontrakcji w stawie kolanowym, a przez to ograniczyć uzyskanie pozytywnych efektów terapii i wydłużyć jej czas.

Należy zwrócić uwagę na sposób poruszania się pacjenta, monitorować zaburzenia w fazach chodu. Często obserwuje się z zaburzenia fazy ekscentrycznego hamowania (loading response) oraz fazy pełnego obciążenia kończyny (midstance i terminal stance). Ekscentryczna praca mięśniowa jest dużo trudniejsza do opanowania przez pacjenta.

Wprowadzając trening poruszania się po schodach (zdj. 22, 23), zawsze należy dążyć do tego, aby sposób wchodzenia i schodzenia był prawidłowy, naprzemienny (zdj. 24–27).

Wprowadza się usprawnianie w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, dzięki którym istnieje możliwość:

  • zmniejszenia sił ścinających w stawach poddawanych usprawnianiu,
  • zapewnienia lepszej dynamicznej stabi - lizacji – propriorecepcji,
  • lepszej (w określonych pozycjach) ko - kontrakcji zginaczy i prostowników sta - wu kolanowego (zdj. 12).
Zdj. 12. Terapia ukierunkowana na wzmocnienie mięśni kończyny dolnej z zastosowaniem kokontrakcji

 

Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach mięśniowych poprawiają stabilność mię - śniową i przez to stabilizację stawu kola - nowego.

W momencie, w którym pacjent ma sta - bilny staw kolanowy pod obciążeniem, na - leży przejść do kolejnego elementu terapii – niestabilnego podłoża, które wspomaga odtwarzanie i trenowanie u pacjenta pro - priorecepcji. W tym celu stosuje się terapię z użyciem (zdj. 9–11, 13–15, 18):

  • piłki szwedzkiej,
  • maty,
  • poduszek sensomotorycznych,
  • materaca,
  • usprawniania na batucie.
Zdj. 13. Praca nad stabilnością kończyny dolnej z zastosowaniem poduszek sensomotorycznych

 

Zdj. 14. Terapia z zastosowaniem kokontrakcji na niestabilnym podłożu

 

Zdj. 15. Terapia z zastosowaniem k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy