Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie zachowawcze w uszkodzeniu ścięgna Achillesa

Artykuły z czasopisma | 7 października 2015 | NR 65
14

Leczenie nieoperacyjne całkowitego przerwania ścięgna Achillesa stosuje się rzadko, zazwyczaj u osób w podeszłym wieku, o siedzącym trybie życia, przewlekle chorych, które nie spełniają ogólnych wymogów do leczenia operacyjnego. Metoda zachowawczego leczenia wydaje się najkorzystniejsza w przypadku niewielkich przerwań częściowych ścięgna Achillesa (naderwanie do 25%), z wyłączeniem sportowców i osób uprawiających czynnie sport. Istnieje jednak stosunkowo wyższy odsetek ponownych zerwań po samym leczeniu zachowawczym (7–17%). Wyjaśnia to anatomia rozerwanego ścięgna, gdzie w około 20% przypadków po zerwaniu tworzy się płat zrolowany uniemożliwiający poprawne gojenie ścięgna [1, 2, 3].
 

W leczeniu zachowawczym należy ograniczyć  lub całkowicie zrezygnować z aktywności sportowej.  Leczenie bezoperacyjne osób niekwalifikujących się do operacji wiąże się z koniecznością unieruchomienia stopy na dwa tygodnie, aby dać czas na konsolidację krwiaka. Stosuje się gips podudziowy (marszowy) z podeszwowym zgięciem stopy do 20°–25° lub mniejszym, tak aby kikuty ścięgna stykały się ze sobą, co powinno potwierdzić badanie USG [2, 4]. 

POLECAMY

Warunkiem powodzenia metody zachowawczej jest czas podjęcia leczenia. Opóźnienie rozpoznania prowadzi do obkurczenia się mięśnia, utrudnia zbliżenie obu kikutów ścięgna, grozi gorszym efektem końcowym. Unieruchomienie powinno być zastosowane niezwłocznie po urazie. W tym czasie stosuje się ćwiczenia kontralateralne, celem zapobieżenia zanikom mięśniowym [2, 5]. Uważa się, że ruch w ścięgnie powinien być wprowadzany już w fazie proliferacji, czyli nie później niż dwa tygodnie po urazie. Wprowadza się wówczas odpowiednie ćwiczenia oparte na stretchingu, z uwzględnieniem zarówno otwartych, jak i zamkniętych łańcuchów kinematycznych w zakresie bezbólowym. Siła wygojonego ścięgna Achillesa zależy od liczby i rozmiaru włókien kolagenowych, a także liniowego zorientowania powstającego pod wpływem kierunkowego napięcia i ruchu ścięgna [6]. Stosować można taping w celu zmniejszenia napięcia i naprężenia w ścięgnie. W późniejszym okresie należy pamiętać o odzyskaniu prawidłowego zakresu ruchu, wzmocnieniu mięśni, odbudowie propriocepcji, a także odtworzeniu prawidłowej elastyczności ścięgna. Stosuje się leczenie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe [7].

Tab. 1. Leczenie specyficzne w uszkodzeniu ścięgna Achillesa [8, 9, 10]
Leczenie w uszkodzeniu ścięgna Achillesa
faza ostra: zapalna i wczesna fibroblastyczno-proliferacyjna faza gojenia
  • zgodnie z zasadą: zabezpieczenie, odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie, zabiegi, leki; 
  • zabezpieczenie – ścięgno Achillesa może być odciążone przez ustawienie stopy w niewielkim zgięciu podeszwowym i zabezpieczenie przed dalszym rozciąganiem; uniesienie pięty o 12–15 mm może być przydatne dla odciążenia ścięgna;
  • odpoczynek – od chodzenia w odciążeniu o kulach do zwiększonej aktywności; uniesienie pięty po marszu z odciążeniem może pomóc w zmniejszeniu obciążenia i wydłużania ścięgna; aby zmniejszyć skutki nieużywania polecane są ćwiczenia w odciążeniu, pływanie lub rower (jeśli nie nasilają dolegliwości);
  • lód – dla zapobiegania/zmniejszania reakcji zapalnej i dla zmniejszenia bólu;
  • ultradźwięki – pulsacyjnie (aby uniknąć efektów termicznych w ostrych urazach);
  • inne zabiegi – klinicyści stosują wiele zabiegów w leczeniu zapalenia ścięgna, w tym jonoforezę, elektrostymulację i inne;
  • niesterydowe leki przeciwzapalne: hamują uwalnianie lub syntezę prostaglandyn, ale – w przeciwieństwie do kortykosterydów – nie hamują aktywności fibroblastów lub makrofagów, ich wpływ na przewlekłe schorzenia ścięgna nie jest w pełni poznany;
  • wczesne ćwiczenia – prowadzone w granicach tolerancji bólu, począwszy od ćwiczeń w odciążeniu do pełnego obciążenia; stymulują krążenie, utrzymują zakres ruchu i stymulują aktywność fibroblastyczną; aktywne zgięcie grzbietowe z oporem (w miarę tolerancji), łagodne rozciąganie łydki;
  • uruchamianie tkanek miękkich – celem pobudzenia krążenia, łagodnie, zaczynając raczej od kierunków skrócenia tkanek;
  • edukacja pacjenta – ważna we wszystkich fazach, ale najważniejsza dla zapobiegania ponownemu urazowi

 

Faza podostra: fibroblastyczno-proliferacyjna faza gojenia
  • lód – ciągle użyteczny, szczególnie dla zmniejszenia jakichkolwiek objawów zapalenia i mikrorozerwań spowodowanych rozszerzaniem programu ćwiczeń;
  • ultradźwięki – stosowane pulsacyjnie;
  • uruchamianie stawów skokowo-goleniowych i skokowo-piętowych, tylno-przednie, boczne i przyśrodkowe przesunięcia;
  • uruchamianie tkanek miękkich i struktur wokół ścięgna Achillesa oraz samego ścięgna i ościęgnej; masaż uciskowy (pump massage) mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna;
  • mobilizacja nerwu – jeśli potrzeba takiego działania, co wynika z badania;
  • rozciąganie mięśni – brzuchatego łydki i płaszczkowatego w neutralnym ustawieniu stawu skokowo-piętowego; rozciąganie z zastosowaniem ortezy lub niewielkie uniesienie sklepienia stopy dla utrzymania neutralnego ustawienia stawu skokowo-piętowego w trakcie rozciągania;
  • wzmacnianie mięśni – siły, wytrzymałości, wydolności z uwzględnieniem dynamiki procesu gojenia; zakres ruchu w ćwiczeniu może być ograniczony dla uniknięcia bólu lub podrażnienia
Podstawowe zasady ćwiczeń:
  • specyfika treningu – dostosowanie do określonej jednostki mięsień–ścięgno, do typu obciążenia (ekscentryczne 
  • lub koncentryczne), szybkości i wielkości; zastosowanie stopnia umożliwia ćwiczenie mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego oraz obciążanie ścięgna Achillesa ekscentryczne lub koncentryczne;
  • maksymalne dozwolone obciążenie – konieczne dla wzbudzenia zmian adaptacyjnych w tkance; tolerancja zależna jest od bólu; niewystępowanie bólu przy 30 powtórzeniach wskazuje na niedostateczność bodźca;
  • zwiększanie obciążania – w miarę jak ścięgno adaptuje się, obciążenie musi wzrastać; można zwiększać szybkość, wielkość oporu (skurcze izometryczne, odśrodkowe, dośrodkowe) – uzależnione jest to od objawów;
  • ćwiczenia proprioceptywne – ważne we wszystkich fazach gojenia;
  • zabezpieczenie – w tej fazie uniesienie pięty jest nadal użyteczne dla zabezpieczenia ścięgna, w miarę jak pacjent zwiększa poziom aktywności; może ono być zmniejszane, gdy gojenie postępuje a ból zmniejsza się; w przedłużających się i trudnych przypadkach można również stosować stabilizator pneumatyczny;
  • aktywność – zaczyna się powolny powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu;
  • edukacja pacjenta – ważna we wszystkich fazach, ale najważniejsza dla zapobiegania ponownemu urazowi

 

faza przewlekła: remodeling – dojrzała faza gojenia
W tej fazie kolagen dojrzewa i aby wspomóc proces liniowego ułożenia blizny, konieczne jest narastające obciążenie. 
Nie należy zaczynać agresywnego treningu, ćwiczeń przeciw oporowi i rozciągania, dopóki nie ustąpi ból i wysięk
  • lód;
  • ultradźwięki – istnieją dowody na to, że ultradźwięki w tej fazie gojenia są mniej skuteczne;
  • uruchamianie stawów skokowo-goleniowych i skokowo-piętowych, tylno-przednie, boczne i przyśrodkowe przesunięcia;
  • uruchamianie tkanek miękkich – poprzeczne nacieranie struktur w okolicy ścięgna Achillesa oraz samego ścięgna i ościęgnej; masaż uciskowy mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna, a następnie można przechodzić do poprzecznego nacierania, które według niektórych danych ma zapobiegać zrostom;
  • mobilizacja nerwu – jeśli potrzeba takiego działania, wynika to z badania;
  • rozciąganie mięśni – brzuchatego łydki i płaszczkowatego w neutralnym ustawieniu stawu skokowo-piętowego; rozciąganie z zastosowaniem ortezy lub niewielkie uniesienie pięty dla utrzymania neutralnego ustawienia stawu skokowo-piętowego w trakcie rozciągania; można zwiększać w miarę postępu leczenia i wzrostu siły ścięgna;
  • wzmacnianie mięśni – siły, wytrzymałości, wydolności z uwzględnieniem dynamiki procesu gojenia; zakres ruchu w ćwiczeniu może być ograniczony dla uniknięcia bólu lub podrażnienia
Podstawowe zasady ćwiczeń:
  • specyfika treningu – dostosowanie do określonej jednostki mięsień-ścięgno, do typu obciążenia (ekscentryczne i koncentryczne), szybkości i wielkości; zastosowanie stopnia umożliwia ćwiczenie mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego oraz obciążanie ścięgna Achillesa ekscentrycznie i koncentrycznie;
  • maksymalne dozwolone obciążenie – konieczne dla wzbudzenia zmian adaptacyjnych w tkance; tolerancja zależna jest od bólu; niewystępowanie bólu przy 30 powtórzeniach wskazuje na niedostateczność bodźca;
  • zwiększanie obciążania – w miarę jak ścięgno adaptuje się, obciążenie musi wzrastać; można zwiększać szybkość, wielkość oporu (skurcze izometryczne, odśrodkowe, dośrodkowe) – uzależnione jest to od objawów;
  • ćwiczenia proprioceptywne – ważne we wszystkich fazach gojenia;
  • zabezpieczenie – w tej fazie uniesienie pięty jest nadal użyteczne dla zabezpieczenia ścięgna;
  • ortezy – mogą być bardzo użyteczne do korygowania czynników zewnątrzpochodnych;
  • aktywność – zaczyna się powolny powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu; jeśli ból lub zapalenie nie zwiększają się, pacjent ciągle modyfikuje program, powoli zwiększając szybkość, czas trwania ćwiczenia i jego częstotliwość; zasadnicze znaczenie ma wydolność krążeniowa; przed przejściem do chodzenia lub biegania można rozpocząć ćwiczenia w basenie lub na rowerze;
  • powrót do pełnej aktywności – podjęcie pełnej aktywności jest uważane za jedno z najważniejszych wyzwań procesu rehabilitacji; nie ma w tym zakresie ścisłych wskazówek w piśmiennictwie; Curwin [11] sugeruje podejmowanie 25% aktywności sprzed urazu co drugi dzień, aby pozwolić na ocenę odpowiedzi ścięgna na wysiłek; jeśli wszystko jest w porządku, można zwiększać aktywność stopniowo o 10%, dopóki nie powróci się do pełnej dawki treningu; bieganie do tyłu wymaga zmniejszonego zakresu ruchu zgięcia skokowo-podeszwowego oraz szczytowego momentu obrotowego zgięcia podeszwowego;

 

W piśmiennictwie można spotkać przypadki ostrzykiwania przeciążonego ścięgna sterydami. Sterydy podawane do ścięgna powodują ogniskową martwicę, lokalną degenerację włókien oraz następowe ich pękanie, aż do zerwania, dlatego nigdy nie powinno się podawać sterydów bezpośrednio do ścięgna. Sterydy można stosować w przypadku zrostów okołościęgnistych, z uwzględnieniem wypoczynku po podaniu sterydów [6]. 

W leczeniu zachowawczym bardzo dobre rezultaty dają ćwiczenia koncentryczno-ekscentryczne, które zwiększają wytrzymałość ścięgna na rozciąganie przy pracy dynamicznej, pomagają w odbudowie siły mięśniowej oraz są niezwykle potrzebne do nauki hamowania i odbicia. Lekkie biegi można podjąć po 4–6 tygodniach, jeśli pacjent osiągnie 70% siły przeciwległej kończyny. Pacjent może powrócić stopniowo do uprawiania sportu, jeśli zlikwiduje dolegliwości bólowe, odzyska pełen zakres ruchu, dobrą stabilizację stawu, właściwą elastyczność ścięgna, a także odbudowuje propriocepcję. Wpływ na odzyskanie prawidłowej funkcji i sprawności ścięgna ma: wiek chorego, przebieg leczenia oraz motywacja pacjenta [6, 7, 8]. 

Trening propriocepcji

W treningu propriocepcji w przypadku uszkodzeń ścięgna Achillesa stosuje się najczęściej następujące przybory: 

  • poduszki sensomotoryczne,
  • piłki „fitness”,
  • piłki „szwajcarskie”,
  • miękkie materace,
  • trampoliny,
  • bosu (piłka w formie platformy) [12, 13].

Ćwiczenia poprawiające propriocepcję powinny być dobrane indywidualnie dla potrzeb danego pacjenta. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń jeden raz w ciągu dnia, po 15 powtórzeń z każdego wybranego ćwiczenia, przez okres dwóch tygodni. Po tym okresie należy zwiększyć liczbę wykonywanych powtórzeń do 30. Zestaw ćwiczeń wykonuje się przez okres 
2–3 miesięcy po urazie [12, 13].

Kinesiotaping

Kinesiotaping pozwala na zachowanie pełnego zakresu ruchu, świadomą normalizację napięcia mięśniowego, aktywowanie uszkodzonych mięśni, a także zmniejszają ból i nienaturalne odczucia skóry. Dodatkowo uzyskuje się wspomaganie likwidacji zastojów i wysięków pourazowych, koryguje niewłaściwe pozycje partnerów stawowych, koryguje ułożenia powięzi i skóry oraz poprawia mikrokrążenie [14, 15]. 

W przypadku techniki mięśniowej aplikacja przebiega wzdłuż przebiegu mięśnia – od przyczepu stałego do ruchomego. Technika powięziowa wykorzystuje napięcie plastra 0–75%. Aplikacja w celu skorygowania ustawienia powięzi – poprzez technikę powięziową uzyskuje się prawidłową funkcjonalność mięśnia i stawu zaopatrywanego przez ten mięsień. 

Technika limfatyczna – napięcie plastra maksymalnie 15%, usprawnia krążenie krwi i chłonki, zmniejsza zastoje tkankowe oraz istniejący stan zapalny. 

Technika funkcjonalna – napięcie taśmy wymuszone maksymalnym zakresem ruchu w danym stawie, wspomaga pracę mięśni osłabionych [15].

W zależności od potrzeb pacjenta stosuje się trzy aplikacje (pozycja wyjściowa: leżenie przodem) [16]: 

  • plaster w kształcie litery Y, długość około 30 cm, baza bez naprężenia na stronie podeszwowej kości piętowej, taśmy plastra nakleja się, otaczając brzusiec mięśnia trójgłowego łydki z naprężeniem 0–10%;
  • drugi plaster w kształcie litery I, bazy bez naprężenia na podeszwowej stronie kości piętowej, naprężenie taśmy na całej długości ścięgna Achillesa 25–75%, dalej bez naprężenia;
  • trzeci plaster w kształcie litery I o długości równej odległości między kostką boczną a przyśrodkową, mierzoną przez podeszwową stronę pięty; papier należy rozedrzeć w połowie, taśmę naciągnąć do naprężenia 75–100%, dokleić do pięty i bocznych powierzchni stawu skokowego, końcówki bez naprężenia.

Krioterapia

Leczenie zimnem znajduje swoje zastosowanie w ostrej fazie uszkodzenia ścięgna Achillesa oraz po zabiegu chirurgicznym, ze względu na działanie analgetyczne i przeciwwysiękowe. Oziębienie tkanki powoduje zmniejszenie procesów oddychania na poziomie komórki, a także uwalnia enzymy z uszkodzonych komórek. Poprzez zmniejszenie przepuszczalności śródbłonka naczyń obniża się skłonność do wysięku i ogranicza krwawienie, powodując skurcz naczyń. Działanie zimna na kolagen powoduje zwiększenie elastyczności włókien i odporności ścięgna na rozciąganie [3, 4, 17]. 

Metodyka zabiegu: Najlepsze wyniki leczenia osiąga się przy krótkim czasie zabiegu (1–2 min) z jednoczesnym obniżeniem temperatury skóry o około 15–16°C. Na drodze odruchowej powoduje zmniejszenie bólu. Dłuższy czas zabiegu (15–30 min) ma działanie przeciwzapalne. Obniżenie temperatury w tkankach utrzymuje się przez około 2–3 godz. Zabiegi mogą być wykonywane kilka razy dziennie – przeciętnie trzy razy dziennie [17].

Laseroterapia

W terapii uszkodzeń ścięgna Achillesa promieniowanie laserowe znajduje zastosowanie w terapii przeciwzapalnej, przeciwbólowej i przeciwwysiękowej, powoduje wzrost mikrokrążenia, pobudza angiogenezę, powoduje zwiększenie produkcji kolagenu [18–22]. 
Przykładowa aplikacja w przypadku zmian w obrębie ścięgna Achillesa:

  • rodzaj światła: IR,
  • tryb pracy: ciągły lub impulsowy,
  • częstotliwość: 10–100 Hz,
  • dawka: w początkowej fazie leczenia lub w stanach ostrych bólowych: 3–5 J/cm², w stanie przewlekłym: 6–10 J/cm²,
  • metoda naświetlania: kontaktowa, punktowo wzdłuż ścięgna...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy