Leczenie zachowawcze w uszkodzeniu ścięgna Achillesa

W leczeniu zachowawczym należy ograniczyć  lub całkowicie zrezygnować z aktywności sportowej.  Leczenie bezoperacyjne osób niekwalifikujących się do operacji wiąże się z koniecznością unieruchomienia stopy na dwa tygodnie, aby dać czas na konsolidację krwiaka. Stosuje się gips podudziowy (marszowy) z podeszwowym zgięciem stopy do 20°–25° lub mniejszym, tak aby kikuty ścięgna stykały się ze sobą, co powinno potwierdzić badanie USG [2, 4]. 

Warunkiem powodzenia metody zachowawczej jest czas podjęcia leczenia. Opóźnienie rozpoznania prowadzi do obkurczenia się mięśnia, utrudnia zbliżenie obu kikutów ścięgna, grozi gorszym efektem końcowym. Unieruchomienie powinno być zastosowane niezwłocznie po urazie. W tym czasie stosuje się ćwiczenia kontralateralne, celem zapobieżenia zanikom mięśniowym [2, 5]. Uważa się, że ruch w ścięgnie powinien być wprowadzany już w fazie proliferacji, czyli nie później niż dwa tygodnie po urazie. Wprowadza się wówczas odpowiednie ćwiczenia oparte na stretchingu, z uwzględnieniem zarówno otwartych, jak i zamkniętych łańcuchów kinematycznych w zakresie bezbólowym. Siła wygojonego ścięgna Achillesa zależy od liczby i rozmiaru włókien kolagenowych, a także liniowego zorientowania powstającego pod wpływem kierunkowego napięcia i ruchu ścięgna [6]. Stosować można taping w celu zmniejszenia napięcia i naprężenia w ścięgnie. W późniejszym okresie należy pamiętać o odzyskaniu prawidłowego zakresu ruchu, wzmocnieniu mięśni, odbudowie propriocepcji, a także odtworzeniu prawidłowej elastyczności ścięgna. Stosuje się leczenie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe [7].

W piśmiennictwie można spotkać przypadki ostrzykiwania przeciążonego ścięgna sterydami. Sterydy podawane do ścięgna powodują ogniskową martwicę, lokalną degenerację włókien oraz następowe ich pękanie, aż do zerwania, dlatego nigdy nie powinno się podawać sterydów bezpośrednio do ścięgna. Sterydy można stosować w przypadku zrostów okołościęgnistych, z uwzględnieniem wypoczynku po podaniu sterydów [6]. 

W leczeniu zachowawczym bardzo dobre rezultaty dają ćwiczenia koncentryczno-ekscentryczne, które zwiększają wytrzymałość ścięgna na rozciąganie przy pracy dynamicznej, pomagają w odbudowie siły mięśniowej oraz są niezwykle potrzebne do nauki hamowania i odbicia. Lekkie biegi można podjąć po 4–6 tygodniach, jeśli pacjent osiągnie 70% siły przeciwległej kończyny. Pacjent może powrócić stopniowo do uprawiania sportu, jeśli zlikwiduje dolegliwości bólowe, odzyska pełen zakres ruchu, dobrą stabilizację stawu, właściwą elastyczność ścięgna, a także odbudowuje propriocepcję. Wpływ na odzyskanie prawidłowej funkcji i sprawności ścięgna ma: wiek chorego, przebieg leczenia oraz motywacja pacjenta [6, 7, 8]. 

Trening propriocepcji

W treningu propriocepcji w przypadku uszkodzeń ścięgna Achillesa stosuje się najczęściej następujące przybory: 

• poduszki sensomotoryczne,
• piłki „fitness”,
• piłki „szwajcarskie”,
• miękkie materace,
• trampoliny,
• bosu (piłka w formie platformy) [12, 13].

Ćwiczenia poprawiające propriocepcję powinny być dobrane indywidualnie dla potrzeb danego pacjenta. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń jeden raz w ciągu dnia, po 15 powtórzeń z każdego wybranego ćwiczenia, przez okres dwóch tygodni. Po tym okresie należy zwiększyć liczbę wykonywanych powtórzeń do 30. Zestaw ćwiczeń wykonuje się przez okres 
2–3 miesięcy po urazie [12, 13].

Kinesiotaping

Kinesiotaping pozwala na zachowanie pełnego zakresu ruchu, świadomą normalizację napięcia mięśniowego, aktywowanie uszkodzonych mięśni, a także zmniejszają ból i nienaturalne odczucia skóry. Dodatkowo uzyskuje się wspomaganie likwidacji zastojów i wysięków pourazowych, koryguje niewłaściwe pozycje partnerów stawowych, koryguje ułożenia powięzi i skóry oraz poprawia mikrokrążenie [14, 15]. 

W przypadku techniki mięśniowej aplikacja przebiega wzdłuż przebiegu mięśnia – od przyczepu stałego do ruchomego. Technika powięziowa wykorzystuje napięcie plastra 0–75%. Aplikacja w celu skorygowania ustawienia powięzi – poprzez technikę powięziową uzyskuje się prawidłową funkcjonalność mięśnia i stawu zaopatrywanego przez ten mięsień. 

Technika limfatyczna – napięcie plastra maksymalnie 15%, usprawnia krążenie krwi i chłonki, zmniejsza zastoje tkankowe oraz istniejący stan zapalny. 

Technika funkcjonalna – napięcie taśmy wymuszone maksymalnym zakresem ruchu w danym stawie, wspomaga pracę mięśni osłabionych [15].

W zależności od potrzeb pacjenta stosuje się trzy aplikacje (pozycja wyjściowa: leżenie przodem) [16]: 

• plaster w kształcie litery Y, długość około 30 cm, baza bez naprężenia na stronie podeszwowej kości piętowej, taśmy plastra nakleja się, otaczając brzusiec mięśnia trójgłowego łydki z naprężeniem 0–10%;
• drugi plaster w kształcie litery I, bazy bez naprężenia na podeszwowej stronie kości piętowej, naprężenie taśmy na całej długości ścięgna Achillesa 25–75%, dalej bez naprężenia;
• trzeci plaster w kształcie litery I o długości równej odległości między kostką boczną a przyśrodkową, mierzoną przez podeszwową stronę pięty; papier należy rozedrzeć w połowie, taśmę naciągnąć do naprężenia 75–100%, dokleić do pięty i bocznych powierzchni stawu skokowego, końcówki bez naprężenia.

Krioterapia

Leczenie zimnem znajduje swoje zastosowanie w ostrej fazie uszkodzenia ścięgna Achillesa oraz po zabiegu chirurgicznym, ze względu na działanie analgetyczne i przeciwwysiękowe. Oziębienie tkanki powoduje zmniejszenie procesów oddychania na poziomie komórki, a także uwalnia enzymy z uszkodzonych komórek. Poprzez zmniejszenie przepuszczalności śródbłonka naczyń obniża się skłonność do wysięku i ogranicza krwawienie, powodując skurcz naczyń. Działanie zimna na kolagen powoduje zwiększenie elastyczności włókien i odporności ścięgna na rozciąganie [3, 4, 17]. 

Metodyka zabiegu: Najlepsze wyniki leczenia osiąga się przy krótkim czasie zabiegu (1–2 min) z jednoczesnym obniżeniem temperatury skóry o około 15–16°C. Na drodze odruchowej powoduje zmniejszenie bólu. Dłuższy czas zabiegu (15–30 min) ma działanie przeciwzapalne. Obniżenie temperatury w tkankach utrzymuje się przez około 2–3 godz. Zabiegi mogą być wykonywane kilka razy dziennie – przeciętnie trzy razy dziennie [17].

Laseroterapia

W terapii uszkodzeń ścięgna Achillesa promieniowanie laserowe znajduje zastosowanie w terapii przeciwzapalnej, przeciwbólowej i przeciwwysiękowej, powoduje wzrost mikrokrążenia, pobudza angiogenezę, powoduje zwiększenie produkcji kolagenu [18–22]. 
Przykładowa aplikacja w przypadku zmian w obrębie ścięgna Achillesa:

• rodzaj światła: IR,
• tryb pracy: ciągły lub impulsowy,
• częstotliwość: 10–100 Hz,
• dawka: w początkowej fazie leczenia lub w stanach ostrych bólowych: 3–5 J/cm², w stanie przewlekłym: 6–10 J/cm²,
• metoda naświetlania: kontaktowa, punktowo wzdłuż ścięgna...