Łokieć tenisisty – rozpoznanie i leczenie

Łokieć – anatomia

Staw łokciowy jest stawem złożonym, zbudowanym z trzech stawów anatomicznie złożonych ze sobą, objętych wspólną torebką. Są to:

• staw ramienno-łokciowy – połączenie stawowe pomiędzy bloczkiem kości ramiennej a wcięciem bloczkowym kości łokciowej;
• staw ramienno-promieniowy – połączenie stawowe pomiędzy główką kości ramiennej a dołkiem głowy kości promieniowej; 
• staw promieniowo-łokciowy – połączenie stawowe pomiędzy obwodem stawowym głowy kości promieniowej a wcięciem promieniowym kości łokciowej. Ściśle związany ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym. 
   

R e k l a m a

Torebka stawowa
Cienka torebka stawowa otacza trzy stawy. Przyczepia się na kości ramiennej, obejmując dół promieniowy, dół wyrostka dziobiastego i dół wyrostka łokciowego, omijając nadkłykcie oraz bruzdę nerwu łokciowego. Z przodu i z tyłu torebka tworzy małe zachyłki prostujące się w trakcie ruchu w maksymalnym zakresie. Na kości łokciowej torebka przyczepia się do chrzęstno-kostnej granicy wcięcia bloczkowego. W okolicy promieniowej obejmuje wcięcie promieniowe kości łokciowej. Przyczep torebki na kości promieniowej znajduje się nieco poniżej chrzęstno-kostnej granicy obwodu stawowego. 
Unaczynienie
Tętnice tworzą sieć stawową dookoła wyrostka łokciowego. Są to:

• tętnica poboczna przyśrodkowa pochodząca z tętnicy głębokiej ramienia,
• tylna gałąź tętnicy pobocznej łokciowej pochodzącej z tętnicy łokciowej ramienia,
• tylna gałąź tętnicy łokciowej wstecznej z tętnicy łokciowej zaopatrującej aparat torebkowo-więzadłowy w części bocznej, przyśrodkowej i tylnej,
• gałęzie przednie tętnicy ramiennej zaopatrujące okolicę przednią łokcia.

Unerwienie
Obszar kłykcia bocznego kości ramiennej jest zaopatrywany wyłącznie przez gałęzie nerwu promieniowego. Gałęzie nerwu łokciowego zaopatrują okolicę tylną dookoła nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, natomiast gałęzie nerwu pośrodkowego unerwiają okolicę przednią. Część tylna otrzymuje gałęzie pochodzące z nerwu łokciowego oraz promieniowego, a część przednia – z nerwów promieniowego, mięśniowo-skórnego oraz pośrodkowego.
Więzadła
Ściany boczne torebki stawowej są silnie wzmocnione więzadłami. Mają one za zadanie chronić staw przed zwichnięciem. Są to: 

• więzadło poboczne łokciowe (ligamentum collaterale ulnare) – to silne, płaskie, trójkątne pasmo więzadłowe biegnące po stronie przyśrodkowej torebki. Rozpoczyna się od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i biegnie do brzegu łokciowego wcięcia bloczkowego. Zapobiega przesuwaniu się kości łokciowej w kierunku promieniowym; 
• więzadło poboczne promieniowe (ligamentum collaterale radiale) – znajduje się po stronie bocznej torebki. Rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, następnie dzieli się na dwa rozbieżne ramiona – jedno biegnie do przodu, drugie do tyłu głowy kości promieniowej. Przyczepiają się na kości łokciowej z przodu i z tyłu wcięcia promieniowego. Zapobiegają przesuwaniu się kości promieniowej w kierunku łokciowym oraz wzmacniają więzadło pierścieniowe. 

Grupa boczna mięśni przedramienia
Składa się z czterech mięśni rozpoczynających się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Mięśnie te leżą na powierzchni bocznej oraz przedniej przedramienia. Są to: 

• mięsień ramienno-promieniowy (musculus brachioradialis) – rozpoczyna się na brzegu bocznym kości ramiennej oraz na przegrodzie międzymięśniowej bocznej ramienia, a kończy się tuż powyżej wyrostka rylcowatego. Jest mięśniem jednostawowym, silnie zginającym łokieć. Ma również nieznaczną składową nawracania i odwracania przedramienia;
• mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka (musculus extensor carpi radialis longus) – rozpoczyna się na przegrodzie międzymięśniowej bocznej ramienia oraz na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Przechodzi w połowie przedramienia w ścięgno, kończąc się na powierzchni grzbietowej podstawy kości II śródręcza. Mięsień ten zgina przedramię w stawie łokciowym i nieco je odwraca. Dodatkowo silnie zgina rękę w kierunku grzbietowym; 
• mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka (musculus extensor carpi radialis brevis) – rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej oraz powięzi przedramienia. W połowie długości przechodzi w ścięgno, które kończy się na powierzchni grzbietowej podstawy III kości śródręcza. W nieznacznym stopniu działa na staw łokciowy. Głównie wykonuje zgięcie grzbietowe nadgarstka; 
• mięsień odwracacz (musculus supinator) – przyczep początkowy dzieli się na cztery części. Pierwszy znajduje się na grzebieniu mięśnia odwracacza kości łokciowej, drugi – na więzadle pierścieniowym, trzeci – na więzadle pobocznym promieniowym, ostatni – na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Włókna kończą się na guzowatości kości promieniowej [1, 2].

Łokieć tenisisty 

Łokieć tenisisty to termin określający stan pacjenta, u którego występuje ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej, zmniejszenie siły uścisku dłoni oraz zmniejszenie funkcji kończyny górnej. Schorzenie to dotyka osoby między 35. a 55. rokiem życia. Do klinicznych objawów należy ból bocznej części łokcia, zwiększający się podczas oporowanego zgięcia grzbietowego. Jak się okazuje, na ból w tej okolicy najczęściej skarżą się nie tenisiści, ale pracownicy biurowi, informatycy, szwaczki. Dolegliwości są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi w okolicy ścięgna prostowników, głównie mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka. Dlatego łokieć tenisisty nie powinien być klasyfikowany jako tendinitis, lecz jako tendinosis. 
Początek zmiany myślenia nastąpił po opublikowaniu wyników badań histopatologicznych, które nie potwierdzały występowania nacieku zapalnego. Stwierdzono za to zmiany będące następstwem mikrourazów, tkankę ziarninową oraz zmiany degeneracyjne z małym zapaleniem lub całkowitym jego brakiem. W ścięgnie prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka nie wykryto prostaglandyny E2 w porównaniu do zdrowego ścięgna. Wskazuje to na brak u chorych na łokieć tenisisty zmian zapalnych wewnątrz ścięgien [4].

Najczęstsze przyczyny procesu zwyrodnieniowego ścięgna

Przerost naczyniowo-fibroblastyczny
W wyniku sumujących się mikrourazów powstają przewlekłe urazy z przeciążenia. Towarzyszy temu degeneracja komórek i macierzy, które nie dojrzewają prawidłowo, skutkując z czasem zwyrodnieniem ścięgna. Stan ten charakteryzuje się obecnością populacji fibroblastów, przerostem naczyń i zdezorganizowanym kolagenem. Ścięgno osób chorych na łokieć tenisisty wykazuje charakterystyczną przebudowę fibroblastów i naczyń. Dodatkowo posiada atopową tkankę ziarninową charakterystyczną dla opisanego stanu (tendinosis).
W przypadku występowania przerostu naczyniowo-fibroblastycznego naczynia w obrębie łokcia mają zwężone światło lub są niedrożne, co uniemożliwia poprawne gojenie.
Zmiany naczyniowe 
Jednym z czynników przyczyniających się do powstawania zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie ECRB są miejsca względnego niedokrwienia. Największe znaczenie dla unaczynienia ECRB ma tętnica wsteczna promieniowa, zaopatrująca bliższe 6–8 cm ścięgna. Co więcej, stwierdzono, że dolna powierzchnia przyczepu ścięgna prostowników posiada ubogie unaczynienie i może być przez to narażona na ograniczenia dopływu krwi. Powyższe informacje potwierdzają tylko fakt, że łokieć tenisisty jest schorzeniem bardzo trudnym do leczenia bez względu na to, czy bierze się pod uwagę tendinosis, czy gojenie się tkanek w stanie zapalnym.
Przeciążenia mechaniczne
Najczęściej podawaną przyczyną występowania łokcia tenisisty jest przeciążenie długotrwałą pracą statyczną lub dynamiczną o małym obciążeniu. Ścięgno ECRB jest dodatkowo narażone na uszkodzenia, gdy staw łokciowy pozostaje w zgięciu, a mięsień wykonuje pracę ekscentryczną. 

Stany patologiczne stymulujące ból charakterystyczny dla łokcia tenisisty

Zespół usidlenia tylnego nerwu między-kostnego (radial tunnel syndrome – RTS)
Objawia się silnym, głębokim, rozlanym bólem zlokalizowanym po bocznej stronie łokcia i grzbietowej części przedramienia. Testem służącym do potwierdzenia RTS jest test Koppela–Thomasa. Wykonuje się go poprzez oporowany wyprost III palca. RTS jest związany z usidleniem głębokiej gałęzi nerwu promieniowego. Najczęstszym miejscem usidlenia jest okolica ścięgna ECRB, arkada Frohsego i dystalna część supinatora. Ruchem potwierdzającym, że ma się do czynienia z kompresją nerwu, jest ruch oporowanej supinacji przy wydłużonej pozycji mięśnia odwracacza i ECRB. 
Dysfunkcje odcinka szyjnego kręgosłupa
Stosunkowo często w gabinetach można się spotkać z sytuacją, gdy pacjent przychodzi z objawami typowymi dla łokcia tenisisty, po czym okazuje się, że należy je powiązać ze spondylozą odcinka szyjnego, biorąc w szczególności pod uwagę segmenty C5–C6 i C6–C7 [4].

Diagnostyka

Wywiad
Podczas badania podmiotowego ważne jest, aby ustalić mechanizm powstawania bólu, jego charakter i czas. Pacjent będzie zgłaszał występujący od dłuższego czasu ból bocznej strony łokcia, narastający podczas wykonywania czynności wymagających zgięcia grzbietowego nadgarstka.
Badanie przedmiotowe 

1. Test Thomsona
   Pozycja siedząca, łokieć badanej kończyny wyprostowany, nadgarstek w delikatnym wyproście, palce zaciśnięte w pięść. Jedną ręką fizjoterapeuta trzyma nadgarstek od strony dłoniowej, drugą kładzie na dłoni na stronie grzbietowej. Terapeuta prosi pacjenta o wyprostowanie nadgarstka z oporem. Test jest dodatni, gdy przy próbie wykonania ruchu występuje ból. 
2. Test krzesła
   Pacjent jest proszony o podniesienie krzesła wyprostowaną kończyną górną przy nawróconym przedramieniu. Test jest dodatni, gdy pacjent podczas ruchu czuje ból w bocznej części łokcia z możliwością promieniowania do grupy prostowników nadgarstka. 
3. Test Milla
   Pacjent w pozycji siedzącej, staw łokciowy zgięty, nadgarstek w wyproście. Fizjoterapeuta jedną ręką trzyma staw łokciowy, drugą obejmuje dystalną część przedramienia po stronie grzbietowej. Pacjent jest proszony o odwracanie przedramienia wbrew oporowi terapeuty. Test jest dodatni, gdy ból pojawi się w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej oraz po stronie prostowników [6].

Postępowanie fizjoterapeutyczne 

Wybór metod usprawniania pacjenta będzie w znacznej mierze zależał od tego, w którym okresie pacjent zgłosi się do terapeuty i jaka jest przyczyna występowania bólu. Po zebraniu obszernego wywiadu, przeprowadzeniu badania funkcjonalnego i dodatnich testach klinicznych terapeuta może zacząć proces usprawniania pacjenta. 
Działanie fizjoterapeutyczne można podzielić na trzy okresy.

• Faza pierwsza – jeśli pacjent trafi do fizjoterapeuty ze stosunkowo świeżym urazem, gdy ból nie jest przewlekły i może występować stan zapalny w okolicy kłykcia bocznego kości ramiennej, należy skupić się na eliminacji objawów bólowych. Na początku warto ograniczyć ruchy zgięcia grzbietowego nadgarstka, aby nie eksploatować grupy prostowników [7]. W celu ograniczenia bólu można zastosować krioterapię miejscową oraz preparat Diky, który jest w formie aerozolu. Lek ten umożliwia wygodną aplikację, szybko wysycha oraz działa precyzyjnie w bolesnym miejscu. Diky cechuje się najwyższym 4-proc. stężeniem diklofenaku do miejscowego leczenia bólu oraz wysoką absorpcją przez skórę, przenika przez wszystkie warstwy skóry, osiągając stężenia terapeutyczne w okolicznych tkankach podskórnej, mięśniowej i stawowej. Warto wykorzystać również techniki mobilizacji tkanek miękkich, zwiększając ukrwienie uszkodzonych tkanek i tym samym skracając czas leczenia [3].
• Faza druga – to moment, kiedy należy powrócić do aktywności. Ograniczenie ruchu wyprostu już nie będzie konieczne. Należy rozpocząć ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mięśni całej kończyny górnej, a także obręczy barkowej. Warto zastosować masaż poprzeczny i funkcyjny dla grupy prostowników nadgarstka oraz techniki mobilizacyjne dla stawu łokciowego. 
• Faza trzecia – to etap, w którym najważniejsza jest edukacja pacjenta na temat profilaktyki przeciążeniowej. Należy powiedzieć pacjentowi, jak ma pracować przy biurku, co robić, żeby problem, jakim jest łokieć tenisisty, nie wrócił. Warto wspomóc się aplikacjami kinesiotapingu [7].

Podsumowanie

Łokieć tenisisty jest stosunkowo często występującym problemem w społeczeństwie. Wielu pacjentów boryka się z nim miesiącami, ponieważ rehabilitacja łokcia tenisisty jest żmudna i długotrwała. Trudno ułożyć pewien schemat usprawniania pacjenta z bólem występującym po bocznej stronie łokcia, ponieważ patologii dających podobne objawy jest bardzo dużo. Dlatego tak ważna jest prawidłowa diagnostyka różnicowa, która pozwoli dobrać najbardziej efektywne leczenie. Niemniej jednak w niniejszym artykule zaproponowane zostaną terapie tkanek miękkich w obrębie łokcia, a także ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostowniki nadgarstka. 

Piśmiennictwo

1. Bochenek A., Anatomia człowieka, t. 1, PZWL, Warszawa 2016.
2. Hochschild J., Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów, MedPharm Polska, Wrocław 2018.
3. Bartoszewicz M., Tomczak H., Tomczak W., Mobilizacja tkanek miękkich w leczeniu „łokcia tenisisty”, w: Choroby XXI wieku – wyzwania w pracy fizjoterapeuty, pod red. M. Podgórskiej, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Zarządzania, Gdańsk 2017.
4. Kuncewicz E., Samborski W., Aktualny stan wiedzy na temat patomechanizmu tzw. łokcia tenisisty, Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2008; 54 (3): 48–53.
5. Stasinopoulos D., Johnson M.I., Cyriax physiotherapy for tennis elbow/lateral epicondylitis, Br J Sports Med 2004; 38 (6): 675–677.
6. Buckup K., Buckup J., Testy kliniczne w badaniu kości, stawów, mięśni, PZWL, Warszawa.
7. Świtoń A., Kruszyna J., Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej – diagnostyka i rehabilitacja, Rehabilitacja w Praktyce 2017; 6: 16–20.
8. Starrett K., Bądź sprawny jak lampart, Galaktyka, Łódź 2015.
9. Starrett K., Skazany na biurko: postaw się siedzącemu światu, Galaktyka, Łódź 2016.