Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

18 lutego 2020

NR 113 (Luty 2020)

Łokieć tenisisty – rozpoznanie i leczenie

264

Można powiedzieć, że łokieć tenisisty to schorzenie błędów. Tak naprawdę rzadko kiedy dotyczy ono zawodowych tenisistów. Najczęściej cierpią na nie osoby narażone na przeciążenia statyczne: informatycy, pracownicy biurowi oraz szwaczki. Mylne jest też myślenie, że łokieć tenisisty to stan zapalny i najlepiej leczyć go kortykosteroidami.

Łokieć – anatomia

Staw łokciowy jest stawem złożonym, zbudowanym z trzech stawów anatomicznie złożonych ze sobą, objętych wspólną torebką. Są to:

  • staw ramienno-łokciowy – połączenie stawowe pomiędzy bloczkiem kości ramiennej a wcięciem bloczkowym kości łokciowej;
  • staw ramienno-promieniowy – połączenie stawowe pomiędzy główką kości ramiennej a dołkiem głowy kości promieniowej; 
  • staw promieniowo-łokciowy – połączenie stawowe pomiędzy obwodem stawowym głowy kości promieniowej a wcięciem promieniowym kości łokciowej. Ściśle związany ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym. 

Torebka stawowa
Cienka torebka stawowa otacza trzy stawy. Przyczepia się na kości ramiennej, obejmując dół promieniowy, dół wyrostka dziobiastego i dół wyrostka łokciowego, omijając nadkłykcie oraz bruzdę nerwu łokciowego. Z przodu i z tyłu torebka tworzy małe zachyłki prostujące się w trakcie ruchu w maksymalnym zakresie. Na kości łokciowej torebka przyczepia się do chrzęstno-kostnej granicy wcięcia bloczkowego. W okolicy promieniowej obejmuje wcięcie promieniowe kości łokciowej. Przyczep torebki na kości promieniowej znajduje się nieco poniżej chrzęstno-kostnej granicy obwodu stawowego. 
Unaczynienie
Tętnice tworzą sieć stawową dookoła wyrostka łokciowego. Są to:

  • tętnica poboczna przyśrodkowa pochodząca z tętnicy głębokiej ramienia,
  • tylna gałąź tętnicy pobocznej łokciowej pochodzącej z tętnicy łokciowej ramienia,
  • tylna gałąź tętnicy łokciowej wstecznej z tętnicy łokciowej zaopatrującej aparat torebkowo-więzadłowy w części bocznej, przyśrodkowej i tylnej,
  • gałęzie przednie tętnicy ramiennej zaopatrujące okolicę przednią łokcia.

Unerwienie
Obszar kłykcia bocznego kości ramiennej jest zaopatrywany wyłącznie przez gałęzie nerwu promieniowego. Gałęzie nerwu łokciowego zaopatrują okolicę tylną dookoła nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, natomiast gałęzie nerwu pośrodkowego unerwiają okolicę przednią. Część tylna otrzymuje gałęzie pochodzące z nerwu łokciowego oraz promieniowego, a część przednia – z nerwów promieniowego, mięśniowo-skórnego oraz pośrodkowego.
Więzadła
Ściany boczne torebki stawowej są silnie wzmocnione więzadłami. Mają one za zadanie chronić staw przed zwichnięciem. Są to: 

  • więzadło poboczne łokciowe (ligamentum collaterale ulnare) – to silne, płaskie, trójkątne pasmo więzadłowe biegnące po stronie przyśrodkowej torebki. Rozpoczyna się od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i biegnie do brzegu łokciowego wcięcia bloczkowego. Zapobiega przesuwaniu się kości łokciowej w kierunku promieniowym; 
  • więzadło poboczne promieniowe (ligamentum collaterale radiale) – znajduje się po stronie bocznej torebki. Rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, następnie dzieli się na dwa rozbieżne ramiona – jedno biegnie do przodu, drugie do tyłu głowy kości promieniowej. Przyczepiają się na kości łokciowej z przodu i z tyłu wcięcia promieniowego. Zapobiegają przesuwaniu się kości promieniowej w kierunku łokciowym oraz wzmacniają więzadło pierścieniowe. 

Grupa boczna mięśni przedramienia
Składa się z czterech mięśni rozpoczynających się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Mięśnie te leżą na powierzchni bocznej oraz przedniej przedramienia. Są to: 

  • mięsień ramienno-promieniowy (musculus brachioradialis) – rozpoczyna się na brzegu bocznym kości ramiennej oraz na przegrodzie międzymięśniowej bocznej ramienia, a kończy się tuż powyżej wyrostka rylcowatego. Jest mięśniem jednostawowym, silnie zginającym łokieć. Ma również nieznaczną składową nawracania i odwracania przedramienia;
  • mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka (musculus extensor carpi radialis longus) – rozpoczyna się na przegrodzie międzymięśniowej bocznej ramienia oraz na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Przechodzi w połowie przedramienia w ścięgno, kończąc się na powierzchni grzbietowej podstawy kości II śródręcza. Mięsień ten zgina przedramię w stawie łokciowym i nieco je odwraca. Dodatkowo silnie zgina rękę w kierunku grzbietowym; 
  • mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka (musculus extensor carpi radialis brevis) – rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej oraz powięzi przedramienia. W połowie długości przechodzi w ścięgno, które kończy się na powierzchni grzbietowej podstawy III kości śródręcza. W nieznacznym stopniu działa na staw łokciowy. Głównie wykonuje zgięcie grzbietowe nadgarstka; 
  • mięsień odwracacz (musculus supinator) – przyczep początkowy dzieli się na cztery części. Pierwszy znajduje się na grzebieniu mięśnia odwracacza kości łokciowej, drugi – na więzadle pierścieniowym, trzeci – na więzadle pobocznym promieniowym, ostatni – na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Włókna kończą się na guzowatości kości promieniowej [1, 2].
Tabela 1. Podział uszkodzeń łokcia według IAOM [5]
Typ Charakterystyka
I Proces chorobowy dotyczy przyczepu początkowego mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka długiego – typ pojawiający się rzadko
II Proces chorobowy obejmuje przyczep początkowy mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego
III Proces chorobowy obejmuje ścięgno prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego
IV Proces chorobowy dotyczy przejścia mięśniowo-ścięgnistego mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego
V Procesem chorobowym zostaje objęty przyczep początkowy mięśnia prostownika palców

Łokieć tenisisty 

Łokieć tenisisty to termin określający stan pacjenta, u którego występuje ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej, zmniejszenie siły uścisku dłoni oraz zmniejszenie funkcji kończyny górnej. Schorzenie to dotyka osoby między 35. a 55. rokiem życia. Do klinicznych objawów należy ból bocznej części łokcia, zwiększający się podczas oporowanego zgięcia grzbietowego. Jak się okazuje, na ból w tej okolicy najczęściej skarżą się nie tenisiści, ale pracownicy biurowi, informatycy, szwaczki. Dolegliwości są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi w okolicy ścięgna prostowników, głównie mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka. Dlatego łokieć tenisisty nie powinien być klasyfikowany jako tendinitis, lecz jako tendinosis. 
Początek zmiany myślenia nastąpił po opublikowaniu wyników badań histopatologicznych, które nie potwierdzały występowania nacieku zapalnego. Stwierdzono za to zmiany będące następstwem mikrourazów, tkankę ziarninową oraz zmiany degeneracyjne z małym zapaleniem lub całkowitym jego brakiem. W ścięgnie prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka nie wykryto prostaglandyny E2 w porównaniu do zdrowego ścięgna. Wskazuje to na brak u chorych na łokieć tenisisty zmian zapalnych wewnątrz ścięgien [4].

Najczęstsze przyczyny procesu zwyrodnieniowego ścięgna

Przerost naczyniowo-fibroblastyczny
W wyniku sumujących się mikrourazów powstają przewlekłe urazy z przeciążenia. Towarzyszy temu degeneracja komórek i macierzy, które nie dojrzewają prawidłowo, skutkując z czasem zwyrodnieniem ścięgna. Stan ten charakteryzuje się obecnością populacji fibroblastów, przerostem naczyń i zdezorganizowanym kolagenem. Ścięgno osób chorych na łokieć tenisisty wykazuje charakterystyczną przebudowę fibroblastów i naczyń. Dodatkowo posiada atopową tkankę ziarninową charakterystyczną dla opisanego stanu (tendinosis).
W przypadku występowania przerostu naczyniowo-fibroblastycznego naczynia w obrębie łokcia mają zwężone światło lub są niedrożne, co uniemożliwia poprawne gojenie.
Zmiany naczyniowe 
Jednym z czynników przyczyniających się do powstawania zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie ECRB są miejsca względnego niedokrwienia. Największe znaczenie dla unaczynienia ECRB ma tętnica wsteczna promieniowa, zaopatrująca bliższe 6–8 cm ścięgna. Co więcej, stwierdzono, że dolna powierzchnia przyczepu ścięgna prostowników posiada ubogie unaczynienie i może być przez to narażona na ograniczenia dopływu krwi. Powyższe informacje potwierdzają tylko fakt, że łokieć tenisisty jest schorzeniem bardzo trudnym do leczenia bez względu na to, czy bierze się pod uwagę tendinosis, czy gojenie się tkanek w stanie zapalnym.
Przeciążenia mechaniczne
Najczęściej podawaną przyczyną występowania łokcia tenisisty jest przeciążenie długotrwałą pracą statyczną lub dynamiczną o małym obciążeniu. Ścięgno ECRB jest dodatkowo narażone na uszkodzenia, gdy staw łokciowy pozostaje w zgięciu, a mięsień wykonuje pracę ekscentryczną. 

Stany patologiczne stymulujące ból charakterystyczny dla

...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy