Mechaniczne diagnozowanie i terapia według McKenziego

Wzespole derangement objawy mogą przebiegać z jednoczesnym przymusowym odkształceniem krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej. Odchylenie od prawidłowej osi kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej może występować w postaci kyfotyzacji (tułów pacjenta ustawiony w przymusowym zgięciu) i – rzadziej – w postaci nadmiernej lordotyzacji (tułów pacjenta ustawiony w przymusowym przeproście). W takiej sytuacji pacjent nie jest w stanie samodzielnie osiągnąć lub utrzymać prawidłowej postawy ze względu na panującą w segmencie ruchowym przeszkodę mechaniczną, która uniemożliwia mu wykonanie ruchu w kierunku przeciwnym do deformacji, a więc w kierunku przemieszczenia tkankowego. W przypadku modelu krążka międzykręgowego oznacza to, że gdy jądro miażdżyste przemieszczone jest do tyłu, pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu przeprostnego, i na odwrót – w przypadku przemieszczenia jądra miażdżystego do przodu. W tych sytuacjach reguły diagnozowania i leczenia (redukcji panującego przemieszczenia, utrzymania redukcji, odtwarzania funkcji i zapobiegania nawrotom) są ściśle określone i odbywają się wg określonego algorytmu postępowania [1].

W zespole derangement może występować jednak przymusowe nieprawidłowe ustawienie tułowia w płaszczyźnie czołowej, niekiedy zinterpretowane jako skolioza. W takim przypadku należy dokonać analizy obrazu klinicznego pacjenta w celu określenia, czy występujące skrzywienie jest spowodowane zmianami strukturalnymi, czy czynnościowymi. Przyczyną nieprawidłowego ustawienia segmentów względem siebie w przypadku skoliozy mogą być wady wrodzone lub nabyte. Odchylenie od osi kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej jest często spowodowane odwracalnym zaburzeniem tkankowym jak np. przemieszczeniem jądra miażdżystego. Dokładna analiza wywiadu i badania przedmiotowego pozwala na jednoznaczne określenie przyczyny przymusowego nieprawidłowego ustawienia kręgosłupa. W metodzie McKenziego odkształcenie w płaszczyźnie czołowej spowodowane zaburzeniem dyskowym nazywa się dekompensacją. Kierunek dekompensacji wyznacza kierunek przemieszczenia barków. Wyróżnia się dwa rodzaje dekompensacji:

• kontralateralną – częściej spotykana; barki przesunięte są w stronę przeciwną do objawów, a biodra w tę samą stronę,
• ipsilateralna – rzadziej spotykana; barki przesunięte są w stronę objawów, a biodra w stronę przeciwną.

W przypadku dekompensacji kontralateralnej mechanizm występującego zaburzenia jest podobny jak w wyżej opisanych uszkodzeniach doprowadzających do kyfotyzacji lub hiperlordotyzacji tułowia. Oznacza to, że gdy barki przesunięte są w stronę prawą, to jądro miażdżyste przesunięte jest w lewo, a sąsiadujące ze sobą kręgi ustawiają się zbieżnie po stronie prawej oraz odchylają się od siebie po stronie lewej. W przypadku dekompensacji ipsilateralnej model zaburzenia tkankowego nie jest już taki oczywisty. Najprostszym wytłumaczeniem panującego zaburzenia jest hipoteza, że uszkodzenie tkankowe jest na tyle duże, że ciśnienie w krążku międzykręgowym spada, co powoduje obniżenie wysokości krążka międzykręgowego, a przemieszczone jądro miażdżyste wysuwa się poza krawędź tronów i często wędruje ku górze lub dołowi. Nie oznacza to, iż w przypadku dekompensacji ipsilateralnej dochodzi do całkowitego rozerwania pierścienia włóknistego (ekstruzja, sekwestracja). Na schemacie przedstawiono przykładowe uszkodzenie wywołujące dekompensację ipsi- i kontralateralną widziane w płaszczyźnie czołowej (rys. 1A–B).

Algorytm postępowania na pierwszej wizycie diagnostyczno-terapeutycznej

Należy pamiętać, że pacjentów, u których w wyniku uszkodzenia tkanki doszło do powstania dekompensacji ipsilateralnej, jest niewielu i dotychczas nie przeprowadzono badań naukowych, na podstawie których można by jednoznacznie stwierdzić, że dany schemat postępowania jest najbardziej słuszny i powtarzalny. Zebrane doświadczenia, opierające się na wieloletnich obserwacjach zachowania się objawów pod wpływem zastosowanych czynników mechanicznych pozwalają na wstępne określenie algorytmu postępowania. Przestrzeganie tych zasad nie zawsze zakończy się sukcesem terapeutycznym, ale pozwoli uniknąć błędów w diagnozowaniu i tym samym leczeniu, oraz stworzy bezpieczne warunki pracy z pacjentem. Filozofowie XXI wieku zwracają uwagę, że „sytuacja ta pozwoli otworzyć się terapeucie na świat pacjenta, co w konsekwencji poprowadzi do afirmacji człowieka, który, przychodząc do nas, pomimo akcydentalnej zależności od materii pragnie wsparcia specjalisty (Bartoszewski 2012)”.

Z przedstawionego schematu wynika, że pierwszą procedurą stosowana w przypadku pacjentów z dekompensacją ipsilateralną są procedury wyprostne/przeprostne, uwzględniające progresję siły opisaną w „Mechanicznym diagnozowaniu i terapii. Odcinek lędźwiowy” autorstwa Robina McKenziego i Stephena Maya. Jest to wyjątek od reguły w metodzie, gdyż zasadą w przypadku pacjentów z deformacją tułowia lub głowy w płaszczyźnie czołowej jest przeprowadzenie testu powtarzanymi ruchami najpierw w płaszczyźnie czołowej, a nie strzałkowej. Jeżeli objawy ulegną peryferalizacji lub objawy obwodowe ulegną nasileniu z pogorszeniem po przeprowadzonych procedurach przeprostnych, to dopiero wtedy należy podjąć próbę wykonania ruchów w płaszczyźnie czołowej (przesuwów bocznych). Gdy te również doprowadzą do pogorszenia, kolejnymi procedurami są rotacje w zgięciu.

Wywiad i badanie przedmiotowe na pierwszej wizycie

Pacjentka, 34 lata, zgłosiła się do Certyfikowanej Kliniki Instytutu McKenziego z bólem promieniującym w przebiegu korzenia S1 do lewej kończyny dolnej. Jednocześnie nie zgłaszała objawów w kręgosłupie. Z wywiadu wynikało, że zarówno pozycje wyprostne (stanie, chodzenie), jak i zgięciowe (siedzenie, pochylanie) nasilały objawy i prowadziły do peryferalizacji. Objawy były niestałe i największą ulgę (eliminację objawów) pacjentka uzyskiwała, gdy leżała na lewym boku z odprostowanymi kończynami dolnymi. Informacje te sugerowały istotną boczną komponentę istniejącego zaburzenia mechanicznego. W trakcie oceny postawy stojącej zaobserwowano, że biodra przesunięte są w stronę prawą. Biorąc pod uwagę, że objawy zlokalizowane były w lewej kończynie dolnej stwierdzono u pacjentki dekompensację ipsilateralną. W teście powtarzanymi ruchami wyczerpano wszystkie możliwości wprowadzenia ruchu przeprostnego, tzn. już w leżeniu przodem objawy pacjentki nasilały się i dochodziło do peryferalizacji. Podjęto próbę wprowadzenia statycznego przeprostu w leżeniu przodem na 1/3 zakresu ruchu, co spowodowało nasilenie i peryferalizację objawów z brakiem pogorszenia. Ponieważ objawy nie uległy pogorszeniu, następnie podjęto próbę wykonania trzech przeprostów w niewielkim zakresie ruchu (1/3 zakresu), co doprowadziło do pogorszenia stanu pacjentki. Zgodnie z zasadami mechanicznego diagnozowania i terapii należało zmienić płaszczyznę ruchu. Kolejną procedurą była próba korekty dekompensacji. Korekta dekompensacji spowodowała peryferalizację i nasilenie objawów dystalnych w trakcie wykonywanego ruchu z brakiem pogorszenia po zakończonej próbie. Następnie postanowiono podjąć próbę korekty dekompensacji w odciążeniu. Początkowo u pacjentki leżącej na brzuchu przesunięto biodra w kierunku pogłębiającym dekompensację (w prawo), tak aby objawy uległy eliminacji. Powolna próba korekty tej dekompensacji w leżeniu nadal nie przyniosła zamierzonego rezultatu, a objawy ulegały peryferalizacji wraz z przesuwaniem bioder w lewo. Następną procedurą było wykonanie przesuwu bocznego w lewo (biodra w prawo) w pozycji stojącej, czyli ruchu pogłębiającego dekompensację. W trakcie ruchu objawy ulegały centralizacji i zmniejszaniu, lecz stan pacjenta pozostawał bez poprawy po zakończonych ruchach. Zgodnie z zasadą progresji siły zastosowano autodocisk, co pogłębiło wykonywany ruch. Objawy nadal ulegały centralizacji i zmniejszeniu, lecz z brakiem poprawy po teście. W związku z tym kolejnym krokiem było dodanie docisku terapeuty. Do tego celu postanowiono wykorzystać procedurę manualnej korekty dekompesacji, lecz w kierunku pogłębiającym dekompesację, co było zgodne z reakcją objawów na zadany kierunek ruchu oraz progresją siły wykorzystywaną w metodzie McKenziego.

W trakcie procedury objawy ulegały zmniejszeniu i eliminacji, a po teście – poprawie. Następnie powtarzany przesuw boczny w lewo wykonywany przez pacjenta z autodociskiem kończył się zmniejszeniem, centralizacją i eliminacją objawów z brakiem poprawy po wykonanych ruchach. Zalecono pacjentce wykonywanie przesuwu bocznego w prawo 10 x co 2 godziny + 2–3 ruchy co 15 minut. Zalecenia dotyczyły ograniczenia chodzenia i stania, unikania przebywania w pozycji siedzącej oraz jak najczęstsze leżenie na lewym boku prze...