Mechaniczne diagnozowanie i terapia według McKenziego

Objawy zespołu derangement i ich wpływ na krzywiznę kręgosłupa

W zespole derangement objawy mogą przebiegać z jednoczesnym przymusowym odkształceniem krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej. Odchylenie od prawidłowej osi kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej może występować w postaci kyfotyzacji (tułów pacjenta ustawiony w przymusowym zgięciu) i – rzadziej – w postaci nadmiernej lordotyzacji (tułów pacjenta ustawiony w przymusowym przeproście).

W takiej sytuacji pacjent nie jest w stanie samodzielnie osiągnąć lub utrzymać prawidłowej postawy ze względu na panującą w segmencie ruchowym przeszkodę mechaniczną, która uniemożliwia mu wykonanie ruchu w kierunku przeciwnym do deformacji, a więc w kierunku przemieszczenia tkankowego. W przypadku modelu krążka międzykręgowego oznacza to, że gdy jądro miażdżyste przemieszczone jest do tyłu, pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu przeprostnego, i na odwrót – w przypadku przemieszczenia jądra miażdżystego do przodu. W tych sytuacjach reguły diagnozowania i leczenia (redukcji panującego przemieszczenia, utrzymania redukcji, odtwarzania funkcji i zapobiegania nawrotom) są ściśle określone i odbywają się wg określonego algorytmu postępowania [1].

W zespole derangement może występować jednak przymusowe nieprawidłowe ustawienie tułowia w płaszczyźnie czołowej, niekiedy zinterpretowane jako skolioza. W takim przypadku należy dokonać analizy obrazu klinicznego pacjenta w celu określenia, czy występujące skrzywienie jest spowodowane zmianami strukturalnymi, czy czynnościowymi. Przyczyną nieprawidłowego ustawienia segmentów względem siebie w przypadku skoliozy mogą być wady wrodzone lub nabyte. Odchylenie od osi kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej jest często spowodowane odwracalnym zaburzeniem tkankowym jak np. przemieszczeniem jądra miażdżystego. Dokładna analiza wywiadu i badania przedmiotowego pozwala na jednoznaczne określenie przyczyny przymusowego nieprawidłowego ustawienia kręgosłupa. W metodzie McKenziego odkształcenie w płaszczyźnie czołowej spowodowane zaburzeniem dyskowym nazywa się dekompensacją. Kierunek dekompensacji wyznacza kierunek przemieszczenia barków. Wyróżnia się dwa rodzaje dekompensacji:

• kontralateralną – częściej spotykana; barki przesunięte są w stronę przeciwną do objawów, a biodra w tę samą stronę,
• ipsilateralna – rzadziej spotykana; barki przesunięte są w stronę objawów, a biodra w stronę przeciwną.

Dekompensacja kontralateralna

W przypadku dekompensacji kontralateralnej mechanizm występującego zaburzenia jest podobny jak w wyżej opisanych uszkodzeniach doprowadzających do kyfotyzacji lub hiperlordotyzacji tułowia. Oznacza to, że gdy barki przesunięte są w stronę prawą, to jądro miażdżyste przesunięte jest w lewo, a sąsiadujące ze sobą kręgi ustawiają się zbieżnie po stronie prawej oraz odchylają się od siebie po stronie lewej.

Dekompensacja ipsilateralna

W przypadku dekompensacji ipsilateralnej model zaburzenia tkankowego nie jest już taki oczywisty. Najprostszym wytłumaczeniem panującego zaburzenia jest hipoteza, że uszkodzenie tkankowe jest na tyle duże, że ciśnienie w krążku międzykręgowym spada, co powoduje obniżenie wysokości krążka międzykręgowego, a przemieszczone jądro miażdżyste wysuwa się poza krawędź tronów i często wędruje ku górze lub dołowi. Nie oznacza to, iż w przypadku dekompensacji ipsilateralnej dochodzi do całkowitego rozerwania pierścienia włóknistego (ekstruzja, sekwestracja). Na schemacie przedstawiono przykładowe uszkodzenie wywołujące dekompensację ipsi- i kontralateralną widziane w płaszczyźnie czołowej (rys. 1A–B).

Algorytm postępowania na pierwszej wizycie diagnostyczno-terapeutycznej

Należy pamiętać, że pacjentów, u których w wyniku uszkodzenia tkanki doszło do powstania dekompensacji ipsilateralnej, jest niewielu i dotychczas nie przeprowadzono badań naukowych, na podstawie których można by jednoznacznie stwierdzić, że dany schemat postępowania jest najbardziej słuszny i powtarzalny. Zebrane doświadczenia, opierające się na wieloletnich obserwacjach zachowania się objawów pod wpływem zastosowanych czynników mechanicznych pozwalają na wstępne określenie algorytmu postępowania. Przestrzeganie tych zasad nie zawsze zakończy się sukcesem terapeutycznym, ale pozwoli uniknąć błędów w diagnozowaniu i tym samym leczeniu, oraz stworzy bezpieczne warunki pracy z pacjentem. Filozofowie XXI wieku zwracają uwagę, że „sytuacja ta pozwoli otworzyć się terapeucie na świat pacjenta, co w konsekwencji poprowadzi do afirmacji człowieka, który, przychodząc do nas, pomimo akcydentalnej zależności od materii pragnie wsparcia specjalisty (Bartoszewski 2012)”.

Z przedstawionego schematu wynika, że pierwszą procedurą stosowana w przypadku pacjentów z dekompensacją ipsilateralną są procedury wyprostne/przeprostne, uwzględniające progresję siły opisaną w „Mechanicznym diagnozowaniu i terapii. Odcinek lędźwiowy” autorstwa Robina McKenziego i Stephena Maya. Jest to wyjątek od reguły w metodzie, gdyż zasadą w przypadku pacjentów z deformacją tułowia lub głowy w płaszczyźnie czołowej jest przeprowadzenie testu powtarzanymi ruchami najpierw w płaszczyźnie czołowej, a nie strzałkowej. Jeżeli objawy ulegną peryferalizacji lub objawy obwodowe ulegną nasileniu z pogorszeniem po przeprowadzonych procedurach przeprostnych, to dopiero wtedy należy podjąć próbę wykonania ruchów w płaszczyźnie czołowej (przesuwów bocznych). Gdy te również doprowadzą do pogorszenia, kolejnymi procedurami są rotacje w zgięciu.

Wywiad i badanie przedmiotowe na pierwszej wizycie

Pacjentka, 34 lata, zgłosiła się do Certyfikowanej Kliniki Instytutu McKenziego z bólem promieniującym w przebiegu korzenia S1 do lewej kończyny dolnej. Jednocześnie nie zgłaszała objawów w kręgosłupie. Z wywiadu wynikało, że zarówno pozycje wyprostne (stanie, chodzenie), jak i zgięciowe (siedzenie, pochylanie) nasilały objawy i prowadziły do peryferalizacji.

Objawy były niestałe i największą ulgę (eliminację objawów) pacjentka uzyskiwała, gdy leżała na lewym boku z odprostowanymi kończynami dolnymi. Informacje te sugerowały istotną boczną komponentę istniejącego zaburzenia mechanicznego.

W trakcie oceny postawy stojącej zaobserwowano, że biodra przesunięte są w stronę prawą. Biorąc pod uwagę, że objawy zlokalizowane były w lewej kończynie dolnej stwierdzono u pacjentki dekompensację ipsilateralną. W teście powtarzanymi ruchami wyczerpano wszystkie możliwości wprowadzenia ruchu przeprostnego, tzn. już w leżeniu przodem objawy pacjentki nasilały się i dochodziło do peryferalizacji.

Podjęto próbę wprowadzenia statycznego przeprostu w leżeniu przodem na 1/3 zakresu ruchu, co spowodowało nasilenie i peryferalizację objawów z brakiem pogorszenia. Ponieważ objawy nie uległy pogorszeniu, następnie podjęto próbę wykonania trzech przeprostów w niewielkim zakresie ruchu (1/3 zakresu), co doprowadziło do pogorszenia stanu pacjentki. Zgodnie z zasadami mechanicznego diagnozowania i terapii należało zmienić płaszczyznę ruchu.

Kolejną procedurą była próba korekty dekompensacji. Korekta dekompensacji spowodowała peryferalizację i nasilenie objawów dystalnych w trakcie wykonywanego ruchu z brakiem pogorszenia po zakończonej próbie. Następnie postanowiono podjąć próbę korekty dekompensacji w odciążeniu. Początkowo u pacjentki leżącej na brzuchu przesunięto biodra w kierunku pogłębiającym dekompensację (w prawo), tak aby objawy uległy eliminacji. Powolna próba korekty tej dekompensacji w leżeniu nadal nie przyniosła zamierzonego rezultatu, a objawy ulegały peryferalizacji wraz z przesuwaniem bioder w lewo.

Następną procedurą było wykonanie przesuwu bocznego w lewo (biodra w prawo) w pozycji stojącej, czyli ruchu pogłębiającego dekompensację. W trakcie ruchu objawy ulegały centralizacji i zmniejszaniu, lecz stan pacjenta pozostawał bez poprawy po zakończonych ruchach. Zgodnie z zasadą progresji siły zastosowano autodocisk, co pogłębiło wykonywany ruch. Objawy nadal ulegały centralizacji i zmniejszeniu, lecz z brakiem poprawy po teście.

W związku z tym kolejnym krokiem było dodanie docisku terapeuty. Do tego celu postanowiono wykorzystać procedurę manualnej korekty dekompesacji, lecz w kierunku pogłębiającym dekompesację, co było zgodne z reakcją objawów na zadany kierunek ruchu oraz progresją siły wykorzystywaną w metodzie McKenziego.

W trakcie procedury objawy ulegały zmniejszeniu i eliminacji, a po teście – poprawie.

Następnie powtarzany przesuw boczny w lewo wykonywany przez pacjenta z autodociskiem kończył się zmniejszeniem, centralizacją i eliminacją objawów z brakiem poprawy po wykonanych ruchach. Zalecono pacjentce wykonywanie przesuwu bocznego w prawo 10 x co 2 godziny + 2–3 ruchy co 15 minut. Zalecenia dotyczyły ograniczenia chodzenia i stania, unikania przebywania w pozycji siedzącej oraz jak najczęstsze leżenie na lewym boku przez 5 minut co ok. godzinę. Poinstruowano pacjentkę o konieczności prawidłowego pochylania i kaszlu oraz kichania.

Wizyty kontrolne

Pierwsza wizyta kontrolna

Po trzech dniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. W razie braku poprawy planowano powtórne wykonanie przesuwów bocznych w lewo z dociskiem terapeuty z pomocą techniki manualnej korekcji dekompensacji w kierunku pogłębiającym dekompensację, a następnie wykonywać tę procedurę codziennie po 2–3 razy. Stanowiłoby to utrudnienie w leczeniu, które byłoby uciążliwe dla pacjentki ze względu na konieczność odwiedzania kliniki 2–3 razy dziennie.

Pacjentka jednak stwierdziła, że jej stan systematycznie się poprawia, a objawy obecnie promieniują tylko do połowy uda. Po dwóch dniach okazało się, że ćwiczenie eliminowało objawy z istotną poprawą po zakończeniu powtarzanych ruchów. Dekompensacja wyraźnie się zmniejszyła i była już prawie niewidoczna. Jako ćwiczenie pozostawiono przesuw boczny w lewo, który miał być wykonywany co 1 godzinę po 10 powtórzeń przez kolejne 3 dni.

Druga wizyta kontrolna

Po kolejnych trzech dniach pacjentka nie odczuwała już objawów w kończynie, natomiast pojawił się ból w kręgosłupie. Dekompensacja nie była już widoczna. Postanowiono sprawdzić wpływ przeprostu na ból centralny, gdyż – według zasad metody McKenziego – w przypadku objawów centralnych/symetrycznych należy testować pacjenta w płaszczyźnie strzałkowej.

W trakcie powtarzanych przeprostów w leżeniu ból w kręgosłupie nieznacznie się nasilał, po czym uległ zmniejszeniu i nastąpiła poprawa po zakończonym ruchu. W takim przypadku pacjentka miała za zadanie wykonywać przeprosty w leżeniu co 2 godziny i pojawić się na wizycie kontrolnej po trzech dniach. Wyedukowano pacjentkę w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego z utrzymaniem prawidłowych nawyków postawy i ruchowych (więcej informacji na ten temat można znaleźć w poprzednich artykułach autorów lub we wspomnianej wcześniej książce Robina McKenziego i Stephena Maya oraz w książce „Wylecz swoje plecy” autorstwa Robina McKenziego).

Trzecia wizyta kontrolna

Po trzech dniach wykonywania przeprostu w leżeniu stan pacjentki pogorszył się i objawy ulegały stopniowej peryferalizacji. Obecnie ból promieniował do poziomu kolana oraz można było zaobserwować istotną dekompensację ipsilateralną. Przesuw boczny w lewo eliminował objawy, a po ruchu stan pacjentki poprawił się. Pacjentka miała za zadanie powrócić do pierwotnego ćwiczenia i pojawić się za 5 dni na wizycie kontrolnej.

Czwarta wizyta kontrolna

Objawy pacjentki uległy całkowitej eliminacji, a dekompensacja nie była już obecna. Przeprowadzono test powtarzanymi ruchami przeprostnymi. W trakcie testu objawy nie występowały (BZ) i po zakończonym ruchu objawy ani mechanika nie zmieniły się (BZ). Biorąc pod uwagę wcześniejsze pogorszenie po wdrożeniu ruchów przeprostnych, zalecono pacjentce, aby wykonywała przeprost w leżeniu co 2 godziny po 10 powtórzeń, jednak przed i po przeprostach miała za zadanie wykonać po 5 przesuwów w lewo z autodociskiem.

Kolejne wizyty kontrolne

Po kolejnych 3 dniach ćwiczeń stan pacjentki nie zmienił się (brak objawów). Pacjentka miała za zadanie wykonywać przeprosty w leżeniu i w staniu co 2 godziny przez kolejne 2 tygodnie. Po dwóch tygodniach przeprowadzono test mający za zadanie określić, czy stan pacjentki ustabilizował się, aby wdrożyć ćwiczenia mające na celu modelowanie wytworzonej blizny tkankowej. Test ujawnił dysfunkcję zgięciową po przebytym leczeniu tylno-bocznego derangementu. Wdrożono program rozćwiczania, który zakończył się powodzeniem. Odtworzono u pacjentki pełen zakres ruchów, które były niebolesne we wszystkich kierunkach.

Podsumowanie

Pacjenci z dekompensacją ipsilateralną zwykle korzystnie reagują na procedury przeprostne. Wprowadzanie przeprostu jest często czasochłonne i wymaga zastosowania procedur statycznych na pierwszej wizycie. Zdarza się jednak, że – pod wpływem procedur przeprostych – objawy ulegają peryferalizacji i pogorszeniu. W takim przypadku należy zbadać ruchy przesuwowe. Gdy te również doprowadzają do peryferalizacji i pogorszenia, kolejną procedurą jest rotacja w zgięciu, najpierw w kierunku przeciwnym do objawów, a następnie w stronę objawów (opis procedur znajduje się w książce „Mechaniczne diagnozowanie i terapia. Odcinek lędźwiowy” autorstwa Robina McKenziego). Gdy te procedury również zawiodą, należy uciec się do procedur zgięciowych. Jeżeli wszystkie ruchy prowadzą do peryferalizacji i pogorszenia, należy przyjąć, że w dniu badania mamy do czynienia z derangementem niereponowalnym i odnieść się do wywiadu w celu określenia czynników, które nasilają i peryferalizują objawy w celu ich wyeliminowania oraz czynników centralizujących i zmniejszających objawy w celu wdrożenia ich jako procedur leczniczych.

mgr ADRIAN WOŹNY Dyplom Międzynarodowego Instytutu McKenziego z zakresu Diagnozowania i Terapii Mechanicznej.

dr n. med. TOMASZ STENGERT Prezes Instytutu McKenziego Polska, Starszy Instruktor Międzynarodowego Instytutu McKenziego

BIBLIOGRAFIA:

1. McKenzie R, May S. Mechaniczne diagnozowanie i terapia. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Spinal Publications New Zealand 2003.
2. McKenzie R. Wylecz swoje plecy. Warszawa 2011.
3. Bartoszewski J. Człowiek XXI wieku. Recepcja kartezjańskiej filozofii przyrody. WSHE Sieradz, 2012, s. 87.