Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 sierpnia 2018

NR 94 (Maj 2018)

Metoda Vojty w leczeniu przepukliny oponowo-rdzeniowej

0 395

W leczeniu przepukliny oponowo-rdzeniowej bardzo istotne jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii i pobudzenie procesów kompensacji oraz wykorzystanie możliwości adaptacji organizmu do zaburzeń czynności. Zastosowanie metody Vojty pozwala odbudować drogi nerwowe i uzyskać prawidłowy wzorzec ruchowy. Jest to metoda tania, wszechstronna i skuteczna, przede wszystkim stosowana przy czynnym udziale rodziców i w rodzinnym domu, co ma dodatkowe korzyści, jeżeli chodzi o rozwój osobowości dziecka.

Przepuklina oponowo-rdzeniowa w Polsce występuje rocznie z częstością ok. 1000 przypadków. Wada ta powstaje w życiu płodowym, jest zaburzeniem formowania się struktur rdzenia kręgowego i kręgosłupa i lokalizuje się na przebiegu całej długości kręgosłupa (zdj. 1). Etiologia wad cewy nerwowej nie jest jednoznaczna. Czynniki powodujące jej powstawanie są: genetyczne, uzależnione od czynników środowiskowych, takich jak niedobór witamin A i E, niedobór kwasu foliowego, niedobór kwasu pantotenowego, niedotlenienie, infekcje wirusowe, promieniowanie jonizujące i chemioterapeutyki. 

Patofizjologia przepukliny oponowo-rdzeniowej

Skutkiem wady rdzenia kręgowego jest uszkodzenie jego dróg nerwowych. Narządy znajdujące się w uszkodzonym obszarze rdzenia kręgowego nie mają odpowiedniego unerwienia wegetatywnego, czuciowego i ruchowego. Wada segmentów rdzenia jest przyczyną neurogennych zaburzeń funkcji kończyn dolnych i miednicy małej w postaci niedowładów mięśni, porażeń, zaburzeń czucia o charakterze mozaikowym. W przypadku porażeń o charakterze wiotkim obserwuje się zmniejszenie ruchów, osłabienie siły, zniesienie odruchów i obniżenie napięcia, co prowadzi do zaniku mięśni i zmian troficznych skóry. W przypadku porażeń spastycznych widoczne jest osłabienie ruchów, siły mięśni, a także wzmożone napięcie i odruchy [8]. Porażenie mięśni kończyn dolnych skutkuje przykurczami i zniekształceniami aparatu ruchu. Najczęściej dochodzi do przykurczów zgięciowych w stawach biodrowych i supinacji stóp. Częste są podwichnięcia lub zwichnięcia stawów biodrowych, koślawość kolan, stopy piętowe, płaskie końsko-szpotawe oraz przywiedzione. Następstwami przepukliny oponowo-rdzeniowej u 75% noworodków jest wodogłowie wrodzone, bardzo często będące przyczyną opóźnienia rozwoju psychomotorycznego [6]. Nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego pod ciśnieniem prowadzi do uciśnięcia mózgowia. U ponad 85% dzieci wymagane jest leczenie wodogłowia zastawką. Najczęściej stosowane są zastawki komorowo-otrzewnowe z drenem obwodowym w jamie otrzewnej lub komorowo-dosercowe z drenem obwodowym w prawym przedsionku. Rdzeń kręgowy u płodów z rozszczepem kręgosłupa narażony jest na szkodliwe działanie z powodu toksycznego chemicznego i mechanicznego wpływu płynu owodniowego na rozwijające się komórki nerwowe. Dlatego też wewnątrzmaciczne zamknięcie przepukliny pozwala zredukować efekt zwłaszcza wodogłowia oraz przesuwania się struktur mózgowia do rdzenia kręgowego [8]. Wybór między leczeniem wewnątrzmacicznym, które niesie duże ryzyko zarówno dla płodu, jak i dla matki, a operacją wykonaną po urodzeniu zależy od rozległości wady [9].

U dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową występują zaburzenia motoryki okrężnicy i opróżniania jelit przez zaparcia i/lub nietrzymanie stolca. Jednocześnie mają u nich miejsce zaburzenia czynności pęcherza moczowego – pęcherz neurogenny. Pacjent nie ma kontroli nad czynnością układu moczowego, bo wada powoduje znaczne ubytki czucia wypełniania pęcherza oraz czucia cewki moczowej. Manifestuje się to brakiem możliwości oddawania moczu w jednej dużej porcji lub nietrzymaniem moczu. Niezbędne jest wtedy okresowe opróżnianie pęcherza moczowego za pomocą cewnika oraz farmakologiczne powiększanie pęcherza z obniżeniem ciśnienia w nim panującego.

Dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową obarczone są zwiększonym ryzykiem osteoporozy. Zaburzenia występujące w mineralizacji szkieletu wynikają przede wszystkim z braku czynności mięśni oraz zmniejszonej ruchliwości. Bardzo ważne jest wtedy utrzymanie wystarczającego poziomu witaminy D oraz utrzymanie odpowiedniego poziomu wytrenowania. Występowanie złamań związane jest również z poziomem przepukliny oraz mobilnością pacjenta, a utrzymanie mobilności pacjenta nie jest zależne od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, ale chęci i współpracy pacjenta podczas rehabilitacji i samoobsługi [11].

Konieczność utrzymania pozycji siedzącej na wózku, a także nieprawidłowo prowadzona fizjoterapia w pozycji siedzącej i złe dopasowanie sprzętu mają ogromny wpływ na boczne skrzywienia kręgosłupa oraz na zaburzenia w płaszczyźnie strzałkowej – nadmierna kifotyzacja odcinka piersiowego i nadmierna lordotyzacja odcinka lędźwiowego. Częstość występowania kifozy w odcinku piersiowym wynosi 20−25%. U pacjentów tych dochodzi często do nawracających odleżyn skóry oraz zaburzeń w trakcie siedzenia.

Zakotwiczenie rdzenia u pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową powoduje niemożność skorygowania, mimo dużych wysiłków, ustawienia kręgosłupa. W wyniku naciągania zakotwiczonego rdzenia w związku z wydłużaniem segmentów dogłowowych zakotwiczenia rdzenia pojawiają się deficyty neurologiczne, zaburzenia ortopedyczne dolegliwości ze strony kończyn dolnych (u 45%) o charakterze narastania spastyczności i osłabienia funkcji chodu. Na to nakładają się objawy urologiczne (w 70%) [11]. Należy pamiętać, że zakotwiczenie rdzenia ma charakter dynamiczny. U pacjentów, którzy w odpowiednim czasie nie zostaną poddani zabiegowi odkotwiczenia, interwencja neurochirurgiczna może okazać się nieskuteczna, gdyż zmiany mogą się nieodwracalnie utrwalić. 

Badania Saavedra i wsp. opierające się na fakcie, że utrata funkcji żywych neuronów wynika ze zmniejszonego doświadczenia ruchowego w pierwszym roku życia u dzieci na skutek porażeń lub niedowładów kończyn dolnych, wykazały, że korzystne jest zwiększenie pobudliwości i dowolnej kontroli wszystkich dostępnych neuronów. Drgania mięśni w połączeniu z dobrowolnym ruchem mogą zwiększyć pobudliwość neuronu ruchowego i przyczynić się do poprawy organizacji nerwowej reakcji i kontroli ruchu [11]. Dlatego też, mimo iż wady w przepuklinie oponowo-rdzeniowej nawet przy rehabilitacji nie dają szansy na całkowity powrót funkcji struktur nerwowych, ważne jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii i pobudzenie procesów kompensacji i wykorzystanie możliwości adaptacji organizmu do zaburzeń czynności.

Przepuklina oponowo-rdzeniowa to wada dynamicznie postępująca wraz z rozwojem dziecka. W trakcie wzrostu mogą pojawić się nowe problemy i zaburzenia. Niezwykle ważna jest wielospecjalistyczna opieka medyczna ze świadomym odpowiednim zaangażowaniem rodziców w proces rehabilitacji dziecka. 

Operację przepukliny oponowo-rdzeniowej przeprowadza się w ciągu pierwszych 72 godzin życia dziecka. Tak szybkie wykonanie zabiegu zapewnia noworodkowi ochronę układu nerwowego przed infekcją, przywraca prawidłowość krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, zabezpiecza rdzeń i otaczające go tkanki przed urazem, ale przede wszystkim umożliwia wczesne usprawnianie ruchowe dzieci [6]. 

Po wykonaniu zabiegu natychmiast należy rozpocząć rehabilitację i dążyć do jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicznej, nauki samoobsługi i samodzielnego poruszania się, a także w miarę możliwości zdolności do pracy i aktywnego udziału w życiu społecznym.

Specyfika rehabilitacji metodą Vojty

Rehabilitacja polega początkowo na zmianach pozycji dziecka co godzinę, na masażach kończyn dolnych objętych niedowładem, na prawidłowym układaniu nóżek i stóp, aby nie dopuścić do zniekształceń. W 10. dobie po zabiegu można zacząć ćwiczenia czynne. Mają one aktywizować ocalałe drogi nerwowe i zaopatrywane przez nie mięśnie. Poprzez wielokrotne pobudzanie małych wiązek włókien mięśnia można z czasem poprawić jego siłę, a także pobudzić sąsiednie włóka nerwowe i okoliczne tkanki. Metodą rehabilitacji, która przyczynia się do powstawania licznych nowych wypustek neuronów łączących się ze zdrowymi komórkami organizmu dziecka i tworzenia synaps, jest metoda czeskiego profesora Vaclava Vojty. Odbudowuje ona drogi nerwowe i uzyskuje prawidłowy wzorzec ruchowy. W metodzie tej wykorzystuje się pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i prioprioreceptorów przez układanie dziecka w odpowiedniej pozycji, utrzymaniu jej przez określony czas oraz pobudzaniu określonych stref stymulacji znajdujących się na ścięgnach, okostnej lub brzuśćcu mięśnia. Ułożenie dziecka w odpowiedniej pozycji powoduje napięcie mięśnia, pociąganie w łańcuchu mięśniowym kolejnego mięśnia i budowanie w nim napięcia. Uzyskiw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy