0
10893
Ortopedzi ogólni i dziecięcy bardzo często oceniają budowę i morfologię kończyny dolnej i stopy u dzieci. Wiąże się to nie tylko z prawidłową znajomością rozwoju kończyny dolnej, ale także z ogromną umiejętnością rozpoznawania zmian patologicznych mogących wystąpić u małych pacjentów.
Stopa końsko-szpotawa jest drugą po zwichnięciu stawu biodrowego najczęściej spotykaną wadą wrodzoną u dzieci (zdj. 1 i 2). Może być też wadą nabytą, wtórną do zaburzeń nerwowo-mięśniowych, takich jak przepuklina oponowo-rdzeniowa czy przebyte zapalenie polio, lub wtórną do działających sił zewnętrznych,
np. w zespole przewężeń amniotycznych [4].
POLECAMY
Etiologia powstania tej wady nie jest do końca znana. Przyjmuje się, że stopa końsko-szpotawa jest wynikiem kombinacji czynników genetycznych i środowiskowych. Za czynnikami genetycznymi przemawia zaobserwowane ryzyko wystąpienia tej wady u rodzeństwa dzieci chorych – w tym wypadku wzrasta ono nawet 20–30-krotnie. Częstość występowania stopy końsko-szpotawej jest zmienna w zależności od rasy i płci. Chłopcy chorują dwa razy częściej niż dziewczynki. Rocznie na świecie rodzi się 100 000 dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą. Aż 80% z nich pochodzi z krajów rozwijających się [1, 9].
Patofizjologia
Powstanie wady tłumaczy teoria zatrzymania rozwoju płodowego w stadium strzałkowym, w wyniku czego można zauważyć nieprawidłowości w postaci przyśrodkowego zgięcia szyjki kości skokowej oraz nieprawidłowej budowy histochemicznej mięśni grupy tylno-piszczelowej. Następuje tu silne pociąganie mięśnia piszczelowego tylnego wspomagane przez mięsień trójgłowy łydki, piszczelowy przedni oraz zginacz palców. Mięśnie te są mniejsze i krótsze niż w stopie prawidłowej [1]. W stopie końsko-szpotawej występują także przykurcze tkanek miękkich oraz włóknienia mięśni pojawiające się wtórnie do zwiększenia ilości tkanki włóknistej w ścięgnach i mięśniach. W dalszej części mięśnia trójgłowego łydki stwierdza się zwiększoną ilość tkanki łącznej bogatej w kolagen z tendencją do rozszerzania się w kierunku ścięgna Achillesa i powięzi głębokiej.
W stopie końsko-szpotawej występuje również mocne pogrubienie i napięcie więzadeł na tylnej i przyśrodkowej powierzchni stawu skokowo-goleniowego i stępu. Pociąga to silnie stopę do ustawienia końskiego, a kość łódkowatą i piętową w przywiedzenie (rotację wewnętrzną) i odwrócenie (szpotawość).
Intensywna synteza kolagenu w mięśniach, ścięgnach i więzadłach zachodzi aż do trzeciego–czwartego roku życia i może być przyczyną nawrotu nieprawidłowego ustawienia stopy [1]. Powstawanie wady może być wywołane również zaburzeniami unerwienia oraz infekcjami wirusowymi o charakterze poliopodobnym.
Geny odpowiedzialne za zniekształcenie końsko-szpotawe są aktywne od 12. do 20. tygodnia życia płodowego [9]. Łagodniejsze postaci wady można wiązać z nieprawidłowym ułożeniem stopy w łonie matki, ze współistniejącym małowodziem lub wadami kostnymi miednicy matki.
We wrodzonej stopie końsko-szpotawej zniekształcenie dotyczy głównie kości stępu, które w chwili urodzenia dziecka są w większości chrzęstne. Znajdują się one w maksymalnie wymuszonych pozycjach zgięcia, przywiedzenia (rotacji wewnętrznej) i odwrócenia. Kość skokowa jest ustawiona w zgięciu podeszwowym, jej szyjka jest skręcona podeszwowo, a głowa ma kształt klina. Kość łódkowata jest przemieszczona przyśrodkowo w pobliże kostki przyśrodkowej, tworzy powierzchnię stawową z przyśrodkową częścią głowy kości skokowej. Pięta jest przywiedziona (zrotowana do wewnątrz) i odwrócona pod kością skokową, natomiast ścięgna mięśni piszczelowego przedniego, prostownika długiego palucha i prostownika długiego palców są przemieszczone przyśrodkowo [1].
Zarówno w stopie końsko-szpotawej, jak i w stopie prawidłowej nie istnieje jedna oś ruchu, a stawy stępu są funkcjonalnie niezależne. Ruch każdej kości powoduje przesunięcie w kościach sąsiednich, a ruchy stawów są określone przez krzywizny ich powierzchni stawowych oraz przez usytuowanie i strukturę łączących je więzadeł. Dlatego też zanim nastąpi nawrócenie do prawidłowej pozycji kości łódkowatej, sześciennej i piętowej, musi dojść do stopniowego ich przesuwania. Korekcja w trakcie stopniowej zmiany ustawienia kości pozwala także na stopniowe rozciąganie napiętych więzadeł stępu.
Klasyfikacja wady
Klasyfikacja na kategorie pozwala zrozumieć istotę wady i jej leczenie:
- nieleczona – stopa końsko-szpotawa u dzieci poniżej ósmego roku życia,
- skorygowana – stopa końsko-szpotawa skorygowana metodą Ponsetiego,
- nawrotowa – szpotawość i końskie ustawienie rozwijają się mimo początkowo dobrej korekcji,
- oporna – twarde zniekształcenie połączone z takimi zespołami jak artrogrypoza,
- atypowa – krótka,...
