Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

26 stycznia 2018

NR 83 (Maj 2017)

Miejsce metody Prechtla we współczesnej fizjoterapii
Wprowadzenie do oceny globalnych wzorców ruchowych metodą Prechtla

642

Odpowiednio wczesne stwierdzenie lekkich odchyleń od prawidłowych wzorców ruchowych, które mogą prowadzić do deficytów motorycznych i problemów w wieku szkolnym, jest niezwykle istotne już w okresie niemowlęctwa. Dzięki diagnostyce metodą Prechtla i wczesnemu rozpoznaniu dziecko można poddać odpowiedniej terapii w okresie, gdy jest ona najskuteczniejsza ze względu na ogromną plastyczność ośrodkowego układu nerwowego.

Pomimo postępów nauk medycznych i praktyki klinicznej wczesne wykrycie dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi (w tym z mózgowym porażeniem dziecięcym – MPD) wciąż stanowi problem [17]. Około połowy wcześniaków bardzo wcześnie urodzonych (very preterm – VP) i skrajnie wcześnie urodzonych (extremely preterm – EP) cierpi z powodu lekkiej niepełnosprawności (minor disability), przy czym termin „lekkiej” oznacza przede wszystkim lekkie problemy motoryczne, również te zauważane dopiero w wieku przedszkolnym i szkolnym. Opisane wyżej wczesne zaburzenia obejmują zarówno anomalne globalne wzorce ruchowe (general movements – GM), przejściową dystonię, jak i niestabilność posturalną. Zwykle słabną one w pierwszych miesiącach życia. W przeszłości ich wpływ był często niedoceniany. Późne zaburzenia obejmują nakładające się na siebie rozwojowe zaburzenie koordynacji ruchowej (developmental coordination disorder – DCD) i/lub małe dysfunkcje neurologiczne (minor neurological dysfunction – MND), w tym proste MND-1 i złożone MND-2 (przy czym MND-2 niesie ze sobą większe ryzyko zaburzeń rozwojowych i uczenia się). Pomimo że trwają badania dotyczące związków pomiędzy jakością globalnych wzorców ruchowych (diagnozowanych metodą Prechtla) a małą dysfunkcją neurologiczną [opisanych m.in. za pomocą TINE (Touwen infant neurological examination)], to wartość prognostyczna tych zaburzeń wymaga doprecyzowania [13].

POLECAMY

Grupę szczególnego ryzyka stanowią wcześniaki urodzone < 28. tygodniem ciąży i/lub z bardzo niską wagą urodzeniową (extremely low birth weight – ELBW), tj. < 1000g.

Konieczne jest posiadanie i biegłe opanowanie nieinwazyjnego, wiarygodnego, rzetelnego, obiektywnego, szybkiego narzędzia do analizy funkcji motorycznych wcześniaków, noworodków urodzonych o czasie oraz niemowląt w pierwszych miesiącach życia.
Wczesna ocena neurologiczna wcześniaków stanowi połączenie obserwacji globalnych wzorców ruchowych oraz tradycyjnego badania neurologicznego. Ta integracja może poprawić wczesną predykcję stanu neurorozwojowego u tych dzieci, również jako uzupełnienie kolejnych tradycyjnych badań klinicznych i instrumentalnych [24]. Metoda Prechtla stanowi obecnie jedno z podstawowych narzędzi w neurologii neurorozwojowej, jest szybka i nieinwazyjna, choć często uważa się, że powinna być wspierana technologicznie, w tym neuroobrazowaniem [20].

Wiek dziecka, użyty w dalszej części pracy, w odniesieniu do wcześniaków jest tzw. wiekiem skorygowanym.

Użyta terminologia jest oryginalna, w miarę możliwości zaadaptowana do polskiego słownictwa.

Zasady

Płody i niemowlęta mają określony repertuar charakterystycznych wzorców ruchów spontanicznych. W obszarze ruchów globalnych:

  • ok. 10. tygodnia u płodu pojawiają się ruchy płodowe i wcześniacze,
  • u niemowląt po porodzie nazywa się je ruchami wijącymi, które kończą się ok. 10. tygodnia po porodzie, przechodząc płynnie u niemowląt w ruchy drobnookrężne,
  • u niemowląt w wieku 10–20 tygodni występują ruchy drobnookrężne,
  • u niemowląt od 15. tygodnia obserwuje się ruchy celowe i antygrawitacyjne [11].

Zestaw takich ruchów, obejmujący motorykę dużą całego ciała i trwający od kilku sekund do kilku minut lub dłużej, został określony mianem globalnych wzorców ruchowych, zdefiniowanych przez profesora Heinza Freidricha Rudolfa Prechtla [28]. Forma tych ruchów nie zmienia się po urodzeniu. Ocena globalnych wzorców ruchowych metodą Prechtla szczególnie dynamicznie rozwija się przez ostatnie 20 lat. Globalne wzorce ruchowe są ruchami płodu i noworodka, w których uczestniczą wszystkie części ciała. Globalne wzorce ruchowe zaczynają się stopniowo, są złożone, występują często, trwają wystarczająco długo dla prawidłowej obserwacji i oceny oraz kończą się stopniowo. Angażują całe ciało w zmiennej sekwencji ruchów kończyn górnych, dolnych, szyi i tułowia. Ich intensywność, siła i szybkość rośnie i maleje, występują zgięcia i wyprosty, a także rotacje wzdłuż osi kończyn i łagodne zmiany kierunku ruchu. Globalne wzorce ruchowe nie zmieniają się w czasie życia płodowego, ale podlegają zmianie u niemowlaków poprzez pojawienie się charakterystycznych ruchów typu writhing, fidgety, oscillating, saccadic oraz swipes and swaps [28] (tab. 1 i 2). Technika oceny globalnych wzorców ruchowych obejmuje przede wszystkim zdefiniowanie normalnych (normal), umiarkowanie nieprawidłowych (mildly abnormal), zdecydowanie nieprawidłowych (definitely abnormal) globalnych wzorców ruchowych oraz ocenę złożoności i zmienności ich postaci (tzw. gestalt) odnośnik do poprzedniego wiersza [17]. Trzeba przy tym pamiętać, że nieprawidłowe wzorce ruchowe obejmują redukcje lub brak złożoności i zmienności globalnych wzorców ruchowych [16, 10], a także brak płynności ruchu – stają się monotonne i ubogie [10]. Globalne wzorce ruchowe występują samoistnie, bez stymulacji zewnętrznej od 9. tygodnia ciąży do 21. tygodnia po terminie [22] – według części badaczy nawet do końca 6. miesiąca życia [10]. Największą wartość predykcyjną ma jakość globalnych wzorców ruchowych w okresie 2–4 miesiące po terminie (jest to tzw. wiek fidgety, wiek ruchów drobnookrężnych), wtedy obecność zdecydowanie nieprawidłowych globalnych wzorców ruchowych stanowi o wysokim ryzyku MPD oraz jest wskazaniem do wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej [17], a obecność umiarkowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych – o umiarkowanych dysfunkcjach neurologicznych w wieku szkolnym. Należy wziąć pod uwagę, że najlepsza jest predykcja na podstawie długich serii globalnych wzorców ruchowych.

Prechtl uważał, że ruchy wijące i drobnookrężne mogą być generowane przez różne ośrodkowe generatory wzorców na poziomie pnia mózgu [11]. Za neurologiczny korelat globalnych wzorców ruchowych uważana jest aktywność przejściowej formacji komórek nerwowych (transient cortical subplate) oraz ich eferentnych połączeń motorycznych z okołokomorową białą materią. Nieprawidłowe globalne wzorce ruchowe są uważane za wynik uszkodzenia lub dysfunkcji tych obszarów [16]. Z wymienionych wyżej względów diagnostyka globalnych wzorców ruchowych jest uważana za ważny element oceny ośrodkowego układu nerwowego i w przypadku zaburzeń – predykcji późniejszych deficytów neurologicznych. Na przykład dzieci ze schorzeniami ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorders – ASD) mają częściej słaby repertuar wzorców wijących oraz nieprawidłowe lub nieobecne ruchy drobnookrężne [22]. Posocznica i sztuczna wentylacja u dzieci z bardzo niską wagą urodzeniową są stowarzyszone z pogorszeniem globalnych wzorców ruchowych (w tym w posocznicy również z hipokinezją) [9]. Predyktorem MPD mogą być dwa specyficzne wzorce ruchowe:

  • sztywne ruchy, brak ich płynności, kończyny i tułów kurczą się i rozkurczają niemal jednocześnie,
  • brak ruchów drobnookrężnych (typu fidgety) [10].

Zdrowe wcześniaki często mają nieprawidłowe globalne wzorce ruchowe w ciągu pierwszych 5–7 dni po porodzie, niezależnie od sposobu przyjścia na świat, co uważa się za stowarzyszone z wyższym wynikiem skali nursery neurobiologic risk score (NBRS). Po 5–7 dniach zwykle następuje u nich normalizacja globalnych wzorców ruchowych połączona z obniżeniem NBRS, co stanowi wiarygodny predyktor stanu neurologicznego. Ponadto uważa się, że cechy chaotyczne (chaotic features – ChF) w jakości globalnych wzorców ruchowych mogą być związane z niedoborem wapnia oraz wynikającą z tego nadpobudliwością układu nerwowego [23, 8]. Badania elektromiograficzne (EMG) związane z globalnymi wzorcami ruchowymi pokazały charakterystyczne zmiany częstości i amplitudy aktywności mięśni zachodzące wraz z rozwojem motorycznym. Ponadto można porównać zmiany tych wzorców np. u bliźniaków [28].

Badanie globalnych wzorców ruchu metodą Prechtla jest realizowane u wcześniaków, u noworodków urodzonych o czasie oraz niemowląt do końca 6. miesiąca życia.

Dotychczasowe badania wskazują, że niemowlęta z prawidłowymi ruchami drobnookrężnymi w 96% przypadków będą rozwijać się prawidłowo. Brak ruchów drobnookrężnych może wskazywać na przyszłe dysfunkcje neurologiczne, a nieprawidłowe ruchy drobnookrężne – na zaburzenia w ruchach precyzyjnych kończyn górnych oraz niechęć dziecka do zajęć w szkole wykorzystujących tę umiejętność.

Tab. 1. Podstawowe globalne wzorce ruchu (general movements –GMs) – ruchy fizjologiczne

Nazwa 

Czas występowania

Charakterystyka

Ruchy wijące (writhing movements – WMs)

Od 40. tygodnia ciąży do 2. miesiąca życia

Ruchy o małej i średniej amplitudzie i szybkości, dodatkowo okresowo krótkotrwałe szybkie wyprosty kończyn górnych o dużym, eliptycznym zakresie ruchu

Ok. 6.–9. tygodnia życia u zdrowych niemowląt globalne wzorce ruchu przechodzą z ruchów wijących w ruchy drobnookrężne, przy czym przez kilka tygodni mogą one występować razem

Ruchy drobnookrężne (fidgety movements – FMs)

Występują od 6.–9. tygodnia życia.

Dominują u zdrowych niemowląt w wieku 3–5 miesięcy Ruchy okrężne szyi, tułowia i kończyn w małym zakresie wykonywane we wszystkich kierunkach z umiarkowaną szybkością
i zmiennym przyspieszeniem.
Uwagi:

  1. Ruchy te występują u niemowląt w stanie czuwania, a zanikają, gdy niemowlę śpi, płacze lub jego uwaga jest skupiona na czymś innym.
  2. Ruchy te mogą występować jednocześnie z innymi wzorcami ruchowymi: od rotacji tułowia, poprzez manipulowanie ubraniem, aż po wyciąganie i dotykanie rękami

 

Tab. 2. Wybrane patologie globalnych wzorców ruchu

Nazwa Charakterystyka

Ubogi (słaby) repertuar ruchów globalnych [poor repertoire (PR) of GMs] 

Monotonne sekwencje ruchowe, brak kompleksowych ruchów, słaba praca antygrawitacyjna w obrębie wszystkich części ciała

Kurczowo-zsynchronizowane ruchy globalne [cramped-synchronized (CS) GMs]

Sztywne ruchy, brak płynności ruchów, widoczne podwyższone napięcie mięśniowe, ponadto wszystkie części ciała oraz mięśnie tułowia napinają się
i rozluźniają niemal jednocześnie*

Chaotyczne ruchy globalne [chaotic (CH) GMs]

Chaotyczne ruchy części ciała, o dużej amplitudzie, brak uporządkowania
i płynności, raczej szarpane i urywane

Nieprawidłowe ruchy drobnookrężne (abnormal fidgety movements) 

Ruchy drobnookrężne o zmiennych i wyolbrzymionych parametrach ruchu: szybkości i zakresie oraz ich płynności

Brak ruchów drobnookrężnych (absent fidgety movements)

Brak ruchów drobnookrężnych w 6.–20. tygodniu życia, również przy obecności innych globalnych wzorców ruchowych

* Uważa się , że CS wyklucza PM i FMs

 

Tab. 3. Procedura oceny niemowlęcia metodą Prechtla – standaryzacja według [11]

Kryterium Wymagania

Pozycja dziecka

Leżenie tyłem

Ubiór dziecka

Wygodny, z odkrytymi kończynami górnymi i dolnymi

Czas nagrania

30–60 minut
5–10 minut przy optymalnym nagraniu

Liczba ocenianych ruchów globalnych

 3 (przenoszone na taśmę oceny)

Wykluczenie z oceny

Wykluczenie z oceny Nagrania dziecka płaczącego lub marudnego
Rejestracja na taśmie lustrzanego odbicia dziecka

Czas trwania oceny

1–3 minut

Wymagania na indywidualny proces rozwoju (indywidualną trajektorie rozwojową)

Minimum 4–5 nagrań: 2–3 z okresu wcześniaczego (na każdym 3 ruchy globalne), 1 z terminu porodu, 1 z okresu 9–15 tygodni po terminie porodu

Badania

Obecny stan metodologii badań metodą Prechtla jest następujący:

  • kluczowa jest optymalna technika nagrywania globalnych wzorców ruchowych u wcześniaków i niemowląt w różnym wieku (tab. 3),
  • kluczowa jest właściwa analiza spontanicznych wzorców ruchowych,
  • ważna jest zgodność ocen między badaczami w zakresie jakości normalnych i anormalnych wzorców ruchowych, oceniana na podstawie badań na 78–98% [29, 12],
  • swoistość jest zależna od wieku: jest mała po urodzeniu, a następnie rośnie, aż osiągnie 82–100% po trzech miesiącach od urodzenia, co jest wyjaśniane spontanicznym zdrowieniem ze wczesnych dysfunkcji [12].

Trafność metody jest określana przez porównanie z wynikami uzyskanymi innymi metodami. W tym obszarze występowanie fidgetów koreluje z prognozą neurologiczną u niemowląt [28].

Wykorzystanie metody Prechtla wykracza poza Europę – badania są prowadzone również w Azji oraz w Afryce. Wyniki badań nie zawsze potwierdzają wspomniane wyżej doniesienia, stąd niekiedy w warunkach klinicznych stosuje się ocenę filmów wideo przez co najmniej dwóch przeszkolonych terapeutów, a jej wyniki, jeśli potrzeba, są dyskutowane, by osiągnąć konsensus [2]. Ze względu na możliwy błąd systematyczny być może niezbędne są dalsze obostrzenia procedury oceny [6]. Porównanie neurologicznej oceny wcześniaków metodą Prechtla oraz za pomocą Amiel-Tison neurologic assessment pokazało ich zgodność przy urodzeniu i po trzech miesiącach życia, swoistość również była podobna, lecz niska dla obu metod. Zgodność predykcji i poziomu rozwojowego po 12–15 miesiącach życia była wyższa dla Amiel-Tison neurologic assessment [21]. Wyniki oceny metodą Prechtla oraz komputerowa analiza zmienności ruchu na podstawie filmu wideo stanowią dobre predyktory lepszych wyników peabody developmental motor scale 12-miesięcznych wcześniaków z bardzo niską wagą urodzeniową [1].

Z kolei w badaniu Nakajimy i wsp. słaby repertuar globalnych wzorców ruchowych nie był związany ze stanem neurologicznym, co może mieć znaczenie w zastosowaniach klinicznych [19]. Nieprawidłowe podnoszenie kończyn dolnych trzymiesięcznych wcześniaków nie pokazało korelacji z MPD [7].

Postać ruchów typu fidgety pozwala również na stosunkowo łatwe wykrycie zagrożenia wystąpienia MPD [3]. Perspektywa południowoafrykańska również pokazuje przydatność metody Prechtla w warunkach klinicznych, szczególnie jako predyktora stanu neurologicznego u wcześniaków...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy