Miejsce metody Prechtla we współczesnej fizjoterapii
Wprowadzenie do oceny globalnych wzorców ruchowych metodą Prechtla

Pomimo postępów nauk medycznych i praktyki klinicznej wczesne wykrycie dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi (w tym z mózgowym porażeniem dziecięcym – MPD) wciąż stanowi problem [17]. Około połowy wcześniaków bardzo wcześnie urodzonych (very preterm – VP) i skrajnie wcześnie urodzonych (extremely preterm – EP) cierpi z powodu lekkiej niepełnosprawności (minor disability), przy czym termin „lekkiej” oznacza przede wszystkim lekkie problemy motoryczne, również te zauważane dopiero w wieku przedszkolnym i szkolnym. Opisane wyżej wczesne zaburzenia obejmują zarówno anomalne globalne wzorce ruchowe (general movements – GM), przejściową dystonię, jak i niestabilność posturalną. Zwykle słabną one w pierwszych miesiącach życia. W przeszłości ich wpływ był często niedoceniany. Późne zaburzenia obejmują nakładające się na siebie rozwojowe zaburzenie koordynacji ruchowej (developmental coordination disorder – DCD) i/lub małe dysfunkcje neurologiczne (minor neurological dysfunction – MND), w tym proste MND-1 i złożone MND-2 (przy czym MND-2 niesie ze sobą większe ryzyko zaburzeń rozwojowych i uczenia się). Pomimo że trwają badania dotyczące związków pomiędzy jakością globalnych wzorców ruchowych (diagnozowanych metodą Prechtla) a małą dysfunkcją neurologiczną [opisanych m.in. za pomocą TINE (Touwen infant neurological examination)], to wartość prognostyczna tych zaburzeń wymaga doprecyzowania [13].

Grupę szczególnego ryzyka stanowią wcześniaki urodzone < 28. tygodniem ciąży i/lub z bardzo niską wagą urodzeniową (extremely low birth weight – ELBW), tj. < 1000g.

Konieczne jest posiadanie i biegłe opanowanie nieinwazyjnego, wiarygodnego, rzetelnego, obiektywnego, szybkiego narzędzia do analizy funkcji motorycznych wcześniaków, noworodków urodzonych o czasie oraz niemowląt w pierwszych miesiącach życia.
Wczesna ocena neurologiczna wcześniaków stanowi połączenie obserwacji globalnych wzorców ruchowych oraz tradycyjnego badania neurologicznego. Ta integracja może poprawić wczesną predykcję stanu neurorozwojowego u tych dzieci, również jako uzupełnienie kolejnych tradycyjnych badań klinicznych i instrumentalnych [24]. Metoda Prechtla stanowi obecnie jedno z podstawowych narzędzi w neurologii neurorozwojowej, jest szybka i nieinwazyjna, choć często uważa się, że powinna być wspierana technologicznie, w tym neuroobrazowaniem [20].

Wiek dziecka, użyty w dalszej części pracy, w odniesieniu do wcześniaków jest tzw. wiekiem skorygowanym.

Użyta terminologia jest oryginalna, w miarę możliwości zaadaptowana do polskiego słownictwa.

Zasady

Płody i niemowlęta mają określony repertuar charakterystycznych wzorców ruchów spontanicznych. W obszarze ruchów globalnych:

• ok. 10. tygodnia u płodu pojawiają się ruchy płodowe i wcześniacze,
• u niemowląt po porodzie nazywa się je ruchami wijącymi, które kończą się ok. 10. tygodnia po porodzie, przechodząc płynnie u niemowląt w ruchy drobnookrężne,
• u niemowląt w wieku 10–20 tygodni występują ruchy drobnookrężne,
• u niemowląt od 15. tygodnia obserwuje się ruchy celowe i antygrawitacyjne [11].

Zestaw takich ruchów, obejmujący motorykę dużą całego ciała i trwający od kilku sekund do kilku minut lub dłużej, został określony mianem globalnych wzorców ruchowych, zdefiniowanych przez profesora Heinza Freidricha Rudolfa Prechtla [28]. Forma tych ruchów nie zmienia się po urodzeniu. Ocena globalnych wzorców ruchowych metodą Prechtla szczególnie dynamicznie rozwija się przez ostatnie 20 lat. Globalne wzorce ruchowe są ruchami płodu i noworodka, w których uczestniczą wszystkie części ciała. Globalne wzorce ruchowe zaczynają się stopniowo, są złożone, występują często, trwają wystarczająco długo dla prawidłowej obserwacji i oceny oraz kończą się stopniowo. Angażują całe ciało w zmiennej sekwencji ruchów kończyn górnych, dolnych, szyi i tułowia. Ich intensywność, siła i szybkość rośnie i maleje, występują zgięcia i wyprosty, a także rotacje wzdłuż osi kończyn i łagodne zmiany kierunku ruchu. Globalne wzorce ruchowe nie zmieniają się w czasie życia płodowego, ale podlegają zmianie u niemowlaków poprzez pojawienie się charakterystycznych ruchów typu writhing, fidgety, oscillating, saccadic oraz swipes and swaps [28] (tab. 1 i 2). Technika oceny globalnych wzorców ruchowych obejmuje przede wszystkim zdefiniowanie normalnych (normal), umiarkowanie nieprawidłowych (mildly abnormal), zdecydowanie nieprawidłowych (definitely abnormal) globalnych wzorców ruchowych oraz ocenę złożoności i zmienności ich postaci (tzw. gestalt) odnośnik do poprzedniego wiersza [17]. Trzeba przy tym pamiętać, że nieprawidłowe wzorce ruchowe obejmują redukcje lub brak złożoności i zmienności globalnych wzorców ruchowych [16, 10], a także brak płynności ruchu – stają się monotonne i ubogie [10]. Globalne wzorce ruchowe występują samoistnie, bez stymulacji zewnętrznej od 9. tygodnia ciąży do 21. tygodnia po terminie [22] – według części badaczy nawet do końca 6. miesiąca życia [10]. Największą wartość predykcyjną ma jakość globalnych wzorców ruchowych w okresie 2–4 miesiące po terminie (jest to tzw. wiek fidgety, wiek ruchów drobnookrężnych), wtedy obecność zdecydowanie nieprawidłowych globalnych wzorców ruchowych stanowi o wysokim ryzyku MPD oraz jest wskazaniem do wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej [17], a obecność umiarkowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych – o umiarkowanych dysfunkcjach neurologicznych w wieku szkolnym. Należy wziąć pod uwagę, że najlepsza jest predykcja na podstawie długich serii globalnych wzorców ruchowych.

Prechtl uważał, że ruchy wijące i drobnookrężne mogą być generowane przez różne ośrodkowe generatory wzorców na poziomie pnia mózgu [11]. Za neurologiczny korelat globalnych wzorców ruchowych uważana jest aktywność przejściowej formacji komórek nerwowych (transient cortical subplate) oraz ich eferentnych połączeń motorycznych z okołokomorową białą materią. Nieprawidłowe globalne wzorce ruchowe są uważane za wynik uszkodzenia lub dysfunkcji tych obszarów [16]. Z wymienionych wyżej względów diagnostyka globalnych wzorców ruchowych jest uważana za ważny element oceny ośrodkowego układu nerwowego i w przypadku zaburzeń – predykcji późniejszych deficytów neurologicznych. Na przykład dzieci ze schorzeniami ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorders – ASD) mają częściej słaby repertuar wzorców wijących oraz nieprawidłowe lub nieobecne ruchy drobnookrężne [22]. Posocznica i sztuczna wentylacja u dzieci z bardzo niską wagą urodzeniową są stowarzyszone z pogorszeniem globalnych wzorców ruchowych (w tym w posocznicy również z hipokinezją) [9]. Predyktorem MPD mogą być dwa specyficzne wzorce ruchowe:

• sztywne ruchy, brak ich płynności, kończyny i tułów kurczą się i rozkurczają niemal jednocześnie,
• brak ruchów drobnookrężnych (typu fidgety) [10].

Zdrowe wcześniaki często mają nieprawidłowe globalne wzorce ruchowe w ciągu pierwszych 5–7 dni po porodzie, niezależnie od sposobu przyjścia na świat, co uważa się za stowarzyszone z wyższym wynikiem skali nursery neurobiologic risk score (NBRS). Po 5–7 dniach zwykle następuje u nich normalizacja globalnych wzorców ruchowych połączona z obniżeniem NBRS, co stanowi wiarygodny predyktor stanu neurologicznego. Ponadto uważa się, że cechy chaotyczne (chaotic features – ChF) w jakości globalnych wzorców ruchowych mogą być związane z niedoborem wapnia oraz wynikającą z tego nadpobudliwością układu nerwowego [23, 8]. Badania elektromiograficzne (EMG) związane z globalnymi wzorcami ruchowymi pokazały charakterystyczne zmiany częstości i amplitudy aktywności mięśni zachodzące wraz z rozwojem motorycznym. Ponadto można porównać zmiany tych wzorców np. u bliźniaków [28].

Badanie globalnych wzorców ruchu metodą Prechtla jest realizowane u wcześniaków, u noworodków urodzonych o czasie oraz niemowląt do końca 6. miesiąca życia.

Dotychczasowe badania wskazują, że niemowlęta z prawidłowymi ruchami drobnookrężnymi w 96% przypadków będą rozwijać się prawidłowo. Brak ruchów drobnookrężnych może wskazywać na przyszłe dysfunkcje neurologiczne, a nieprawidłowe ruchy drobnookrężne – na zaburzenia w ruchach precyzyjnych kończyn górnych oraz niechęć dziecka do zajęć w szkole wykorzystujących tę umiejętność.

Tab. 1. Podstawowe globalne wzorce ruchu (general movements –GMs) – ruchy fizjologiczne

Nazwa	Czas występowania	Charakterystyka
Ruchy wijące (writhing movements – WMs)	Od 40. tygodnia ciąży do 2. miesiąca życia	Ruchy o małej i średniej amplitudzie i szybkości, dodatkowo okresowo krótkotrwałe szybkie wyprosty kończyn górnych o dużym, eliptycznym zakresie ruchu
Ok. 6.–9. tygodnia życia u zdrowych niemowląt globalne wzorce ruchu przechodzą z ruchów wijących w ruchy drobnookrężne, przy czym przez kilka tygodni mogą one występować razem
Ruchy drobnookrężne (fidgety movements – FMs)	Występują od 6.–9. tygodnia życia.	Dominują u zdrowych niemowląt w wieku 3–5 miesięcy Ruchy okrężne szyi, tułowia i kończyn w małym zakresie wykonywane we wszystkich kierunkach z umiarkowaną szybkością i zmiennym przyspieszeniem. Uwagi: Ruchy te występują u niemowląt w stanie czuwania, a zanikają, gdy niemowlę śpi, płacze lub jego uwaga jest skupiona na czymś innym. Ruchy te mogą występować jednocześnie z innymi wzorcami ruchowymi: od rotacji tułowia, poprzez manipulowanie ubraniem, aż po wyciąganie i dotykanie rękami

 

Tab. 2. Wybrane patologie globalnych wzorców ruchu

Nazwa	Charakterystyka
Ubogi (słaby) repertuar ruchów globalnych [poor repertoire (PR) of GMs]	Monotonne sekwencje ruchowe, brak kompleksowych ruchów, słaba praca antygrawitacyjna w obrębie wszystkich części ciała
Kurczowo-zsynchronizowane ruchy globalne [cramped-synchronized (CS) GMs]	Sztywne ruchy, brak płynności ruchów, widoczne podwyższone napięcie mięśniowe, ponadto wszystkie części ciała oraz mięśnie tułowia napinają się i rozluźniają niemal jednocześnie*
Chaotyczne ruchy globalne [chaotic (CH) GMs]	Chaotyczne ruchy części ciała, o dużej amplitudzie, brak uporządkowania i płynności, raczej szarpane i urywane
Nieprawidłowe ruchy drobnookrężne (abnormal fidgety movements)	Ruchy drobnookrężne o zmiennych i wyolbrzymionych parametrach ruchu: szybkości i zakresie oraz ich płynności
Brak ruchów drobnookrężnych (absent fidgety movements)	Brak ruchów drobnookrężnych w 6.–20. tygodniu życia, również przy obecności innych globalnych wzorców ruchowych

* Uważa się , że CS wyklucza PM i FMs

 

Tab. 3. Procedura oceny niemowlęcia metodą Prechtla – standaryzacja według [11]

Kryterium	Wymagania
Pozycja dziecka	Leżenie tyłem
Ubiór dziecka	Wygodny, z odkrytymi kończynami górnymi i dolnymi
Czas nagrania	30–60 minut 5–10 minut przy optymalnym nagraniu
Liczba ocenianych ruchów globalnych	3 (przenoszone na taśmę oceny)
Wykluczenie z oceny	Wykluczenie z oceny Nagrania dziecka płaczącego lub marudnego Rejestracja na taśmie lustrzanego odbicia dziecka
Czas trwania oceny	1–3 minut
Wymagania na indywidualny proces rozwoju (indywidualną trajektorie rozwojową)	Minimum 4–5 nagrań: 2–3 z okresu wcześniaczego (na każdym 3 ruchy globalne), 1 z terminu porodu, 1 z okresu 9–15 tygodni po terminie porodu

Badania

Obecny stan metodologii badań metodą Prechtla jest następujący:

• kluczowa jest optymalna technika nagrywania globalnych wzorców ruchowych u wcześniaków i niemowląt w różnym wieku (tab. 3),
• kluczowa jest właściwa analiza spontanicznych wzorców ruchowych,
• ważna jest zgodność ocen między badaczami w zakresie jakości normalnych i anormalnych wzorców ruchowych, oceniana na podstawie badań na 78–98% [29, 12],
• swoistość jest zależna od wieku: jest mała po urodzeniu, a następnie rośnie, aż osiągnie 82–100% po trzech miesiącach od urodzenia, co jest wyjaśniane spontanicznym zdrowieniem ze wczesnych dysfunkcji [12].

Trafność metody jest określana przez porównanie z wynikami uzyskanymi innymi metodami. W tym obszarze występowanie fidgetów koreluje z prognozą neurologiczną u niemowląt [28].

Wykorzystanie metody Prechtla wykracza poza Europę – badania są prowadzone również w Azji oraz w Afryce. Wyniki badań nie zawsze potwierdzają wspomniane wyżej doniesienia, stąd niekiedy w warunkach klinicznych stosuje się ocenę filmów wideo przez co najmniej dwóch przeszkolonych terapeutów, a jej wyniki, jeśli potrzeba, są dyskutowane, by osiągnąć konsensus [2]. Ze względu na możliwy błąd systematyczny być może niezbędne są dalsze obostrzenia procedury oceny [6]. Porównanie neurologicznej oceny wcześniaków metodą Prechtla oraz za pomocą Amiel-Tison neurologic assessment pokazało ich zgodność przy urodzeniu i po trzech miesiącach życia, swoistość również była podobna, lecz niska dla obu metod. Zgodność predykcji i poziomu rozwojowego po 12–15 miesiącach życia była wyższa dla Amiel-Tison neurologic assessment [21]. Wyniki oceny metodą Prechtla oraz komputerowa analiza zmienności ruchu na podstawie filmu wideo stanowią dobre predyktory lepszych wyników peabody developmental motor scale 12-miesięcznych wcześniaków z bardzo niską wagą urodzeniową [1].

Z kolei w badaniu Nakajimy i wsp. słaby repertuar globalnych wzorców ruchowych nie był związany ze stanem neurologicznym, co może mieć znaczenie w zastosowaniach klinicznych [19]. Nieprawidłowe podnoszenie kończyn dolnych trzymiesięcznych wcześniaków nie pokazało korelacji z MPD [7].

Postać ruchów typu fidgety pozwala również na stosunkowo łatwe wykrycie zagrożenia wystąpienia MPD [3]. Perspektywa południowoafrykańska również pokazuje przydatność metody Prechtla w warunkach klinicznych, szczególnie jako predyktora stanu neurologicznego u wcześniaków...