Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

9 sierpnia 2018

NR 92 (Marzec 2018)

Najnowsze zalecenia dotyczące rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym

0 424

Rezultaty usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wciąż nie zadowalają lekarzy i fizjoterapeutów, dlatego też wytyczne dotyczące rehabilitacji pacjentów z tą jednostką chorobową są stale aktualizowane. W artykule omówiono najnowsze zalecenia z uwzględnieniem ich poziomu.

Niniejszy artykuł dotyczy rehabilitacji dzieci dotkniętych mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD) opiera się na:

  • systemie klasyfikacji zdolności funkcjonalnych i niepełnosprawności, które zostały opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO),
  • Międzynarodowej klasyfikacji funkcjonowania niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) rozszerzonej w 2007 r. o Międzynarodową klasyfikację funkcjonowania i niepełnosprawności dzieci i młodzieży (ICF-CY).

Mimo że wytyczne z lat poprzednich holistycznie podeszły do procesu rehabilitacji dzieci z MPD, to stale są one aktualizowane.

Kluczowe punkty klasyfikacji ICF są ważne i należy je uwzględniać przy planowaniu procesu terapeutycznego dziecka. Oświadczenia zawarte w tych zaleceniach są oparte na dowodach naukowych (evidence-based medicine – EBM), dużej liczbie przeprowadzonych badań, praktyki z pacjentami oraz pracy wspieranej przez konsensus ekspertów (zawsze jednomyślny) z dwóch komisji międzyresortowych.

Niniejszy artykuł opisuje te zalecenia, które zostały dowiedzione jako „silne”, czyli takie, których z pewnością trzeba przestrzegać, „słabe”, czyli takie, które prawdopodobnie można stosować, oraz te, których efektywnego oddziaływania nie udowodniono i których w związku z tym należy unikać.

Zalecenia są ważnym instrumentem promowania interwencji rehabilitacyjnych świadczonych przez różne ośrodki. Generalnie interwencje rehabilitacyjne, opieka medyczna i edukacja pacjenta nadal są bardzo niejednorodne. 

Sytuacja ta wynika poniekąd ze złożonego, różnorodnego i zmiennego obrazu klinicznego, jakie przedstawia dziecko z MPD. Dlatego też niezbędne jest ujednolicenie interwencji medycznych i terapeutycznych zgodnie z zaleceniami opartymi na dowodach naukowych (EBM). Ujednolicenie to pozwoli na monitorowanie zmian w różnych sferach dotyczących pacjenta, m.in. w sferze klinicznej, społecznej i rodzinnej. W innych krajach, gdzie panuje system indywidualnych ubezpieczeń proponowanych przez firmy ubezpieczeniowe, ujednolicenie interwencji ma służyć m.in. monitorowaniu kosztów związanych z opieką medyczną.

Akredytacja placówek rehabilitacji dzieci powinna zależeć od złożenia oświadczenia o programie ich leczenia i metod terapeutycznych stosowanych i związanych z ich chorobą, a także wyraźnego określenia wybranych metod, oczekiwanych wyników i kosztów.

Ponadto ujednolicenie zaleceń mogłoby stanowić również instrument, na którym należałoby oprzeć procedury akredytacji obiektów służby zdrowia.

Opisane w tym artykule zalecenia są przeznaczone dla lekarzy, specjalistów fizjoterapii, którzy są odpowiedzialni za indywidualne plany terapeutyczne, fizjoterapeutów pracujących z dziećmi i dla wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy są zaangażowani w złożony proces rehabilitacji dzieci z MPD.

  1. Zgodnie z konwencją MPD jest rozpoznawane tylko w przypadkach, w których pierwotne uszkodzenie wystąpiło w ciągu pierwszego roku życia. Po upływie tego terminu, jeśli nie zdiagnozowano MPD, to ważne jest określenie diagnozy, np. uraz głowy, guz mózgu, udar mózgu, zapalenie mózgu itp., i zastosowanie odpowiedniego planu rehabilitacji, który będzie uwzględniał charakterystykę konkretnej choroby.
  2. Innowacyjny aspekt nowej definicji MPD leży w uznaniu, że oprócz ograniczenia aktywności oraz kontroli motorycznej (elementy stałe, które zawsze występują w obrazie dziecka z MPD), pojawiają się częste i jednakowo znaczące towarzyszące zaburzenia, takie jak zaburzenia czuciowo-wzrokowe, zaburzenia praksji, gnozji, trudności w uczeniu się, zaburzenia poznawcze i relacyjne. Wszystkie te zaburzenia, które są zmienne pod względem częstości występowania i ciężkości, są jawne i dają się zbadać, nawet w bardzo wczesnym okresie rozwoju dziecka.
  3. W diagnostyce MPD może być pomocne badanie neuroobrazowe (rezonans magnetyczny mózgu). Krageloh-Mann uznał, że u 13% dzieci z obustronnymi formami MPD i u 10% dzieci z jednostronną formą MPD obraz rezonansu magnetycznego mózgu (magnetic resonance imaging – MRI) jest prawidłowy. W ich badaniach korelacja zmian w obrazie MRI z wiekiem ciążowym wykazała, że nieprawidłowe wyniki były częstsze u niemowląt urodzonych w terminie niż u tych urodzonych przed terminem. Towsley i wsp. stwierdzili, że ciężkie postacie MPD [poziom 4–5 w systemie oceny Gross Motor Function Classification System (GMFCS)], zwłaszcza formy czterokończynowe, były znacząco związane z obrazem MRI i dotyczyły szczególnie zmian korowych. Formy hemiplegiczne były częściej kojarzone z urazami w obszarze naczyń mózgowych. Formy dyskinetyczne i diplegiczne oprócz tradycyjnych wzorów uszkodzeń (uszkodzenie zwojów podstawy lub leukomalacja okołokomorowa) były czasami związane z prawidłowym lub niespecyficznym obrazem MRI. Sugeruje się, że w przypadkach, w których wyniki badań MRI są prawidłowe, należy wykonać badania metaboliczne i/lub genetyczne, aczkolwiek przydatność tych badań jest nadal przedmiotem dyskusji. 
  4. Zalecenia dotyczące rehabilitacji dzieci z MPD są zorganizowane w trzy sekcje, które zawierają: funkcjonalny profil pacjenta opisujący podstawowy wymiar jego stanu zdrowia, zdolności lub czynności wymagające rozwinięcia w stosunku do wieku dziecka (obszar funkcjonalny lub pole interwencji zróżnicowane według wieku), sposób postępowania (stosowane metody).
  5. Aby interwencje rehabilitacyjne były jak najbardziej efektywne, muszą być: wprowadzone w odpowiednim czasie, intensywne, prowadzone przez cały czas, angażujące również rodzinę pacjenta.
  6. Plan rehabilitacyjny powinien składać się z konkretnych działań i/lub umiejętności w celu osiągnięcia realistycznych postawionych wcześniej celów terapeutycznych. Dlatego też nie może opierać się na z góry przyjętych uniwersalnych formułach, tylko musi być indywidualnie dostosowany do potrzeb, problemów i zasobów danego dziecka i jego rodziny oraz odpowiednio i regularnie oceniany i dostosowywany. Zaleca się stosowanie ICF-CY jako narzędzia klasyfikacji zarówno podczas planowania zindywidualizowanych interwencji i terapii, jak i jako punkt odniesienia dla samych interwencji.
  7. Należy wybrać te narzędzia terapeutyczne, które zostaną wykorzystane do osiągnięcia celów krótkoterminowych, i wskaźniki, które będą wykorzystane do oceny uzyskanych wyników. Zarówno narzędzia, jak i wskaźniki powinny być ściśle związane z ocenianym obszarem, muszą być sprawdzone międzynarodowo i przyjęte przez wiele ośrodków publicznych oraz prywatnych lub opublikowane w odpowiednio akredytowanych czasopismach. Warto tu posłużyć się przykładem dla lepszego zrozumienia tego podpunktu. Jeśli chce się ocenić funkcje lokomotorycznych dzieci z MPD, to jako wskaźnik oceny można zastosować test chodu 10-metrowy lub wystandaryzowany na potrzeby dzieci test marszowy sześciominutowy. Oba testy często są wykorzystywane i opisywane w czasopismach jako wskaźniki oceny możliwości funkcjonalnych dziecka oraz służą do weryfikacji poczynionych postępów w terapii. Natomiast jeśli istnieje potrzeba oceny funkcji dużej motoryki dziecka, można posłużyć się testem GMFM (Gross Motor Function Measurment).
  8. Należy śledzić wyniki prowadzonych badań dotyczących nowych terapii (testy ich skuteczności w rehabilitacji), takich jak np. roboty w rehabilitacji, terapia obserwacji czynności, terapia ruchowa indukowana ograniczeniami, aby uchwycić ich potencjalną innowacyjną pozycję.
  9. Program leczniczy (wykonywany przez fizjoterapeutę, neuropsychologa, neurologopedę czy terapeutę zajęciowego) musi być oparty na ocenie zmian pośrednich lub na osiągnięciu celów krótko- i średnioterminowych po ustaleniu czasu, w którym za możliwe uważane jest uzyskanie pożądanej zmiany.
  10. Aby pobudzić lub zachęcić do aktywności ruchowej stosuje się formy alternatywne do rehabilitacji, takie jak: zabawa, sport, basen, jazda konna itp., ale w sytuacji, gdy zalecana jest rehabilitacja, formy alternatywne są wykorzystywane drugoplanowo.
  11. Jeśli rehabilitacja nie służy żadnemu celowi, etycznym postępowaniem jest zaprzestanie jej, aby nie generować nieuzasadnionych nadziei i kolejnych głębokich rozczarowań.
  12. Agresywna rehabilitacja nigdy nie jest uzasadniona i może...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy