Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

5 lutego 2018

NR 84 (Czerwiec 2017)

Neurologopedia w fizjoterapii

0 374

Zaburzenia mowy i wymowy u osób dorosłych powstają m.in. w następstwie chorób neurologicznych. Przyczyną tego stanu może być: udar mózgu, guz mózgu, uraz czaszkowo-mózgowy, jak również postępująca choroba degeneracyjna. Konsekwencje udaru mózgu nie tylko dotykają narząd ruchu, ale również obejmują narząd mowy. W wyniku krwotoku lub niedotlenienia mózgu mogą pojawić się trudności w formowaniu poprawnych wypowiedzi. Termin ten jest definiowany jako „dysartria” i jest drugim (zaraz po afazji) zaburzeniem mowy występującym u pacjentów po epizodach w obszarze naczyń mózgowych.


 

Według definicji dysartria jest to zespół zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych wynikający z uszkodzenia ośrodków i dróg unerwiających aparat mowy [1]. W związku z tym, że jest to zespół zaburzeń, w terapii należy skoncentrować się nie tylko na prawidłowej realizacji dźwięków (tym zajmuje się logopedia), ale również pracować nad właściwym torem oddychania, pracą przepony, aktywowaniem odpowiednich mięśni (a tym zajmuje się kinezyterapia).

Przyczyn nieprawidłowej realizacji dźwięków w dysartrii jest wiele. Jedna z nich zakłada, że po udarze mózgu powstają nieprawidłowości w kontroli i koordynacji czynności mięśni ust, żuchwy i gardła biorących udział w mowie. Te nieprawidłowości mogą przyczyniać się do wadliwego realizowania dźwięków. Druga wskazuje na zaburzenia inerwacji (wydłużania się wypustek komórek nerwowych), które wywołują zmiany w napięciu mięśni. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe w konsekwencji pociąga za sobą niewłaściwą artykulację dźwięków lub głosek, która wpływa na szybkość, siłę, rozkład w czasie, zakres i dokładność mówienia. Według niektórych autorów zaburzenia artykulacji, będące objawem dysartrii, są wynikiem porażenia i niedowładów, które ujawniają się po udarze mózgu. A w pierwszym stadium, poprzedzającym zaburzenia artykulacji, mogą pojawić się zaburzenia żucia i połykania [2].

W przypadku dysartrii bez względu na przyczynę zakłóceniu ulega wypowiadanie słów, natomiast w odróżnieniu od afazji rozumienie mowy, prawidłowa forma gramatyczna oraz treść jest zachowana. Dlatego też dysartria dotyczy głównie fonetycznego i ekspresyjnego aspektu mowy [3].

Typologia dysartrii uwzględnia podłoże, rodzaj uszkodzenia i objawy zaburzeń, stąd wyróżnia się kilka postaci dysartrii, m.in. korową, piramidową, pozapiramidową, móżdżkową, opuszkową, mieszaną. Taki podział występuje w literaturze [4, 5]. Niniejszy artykuł koncentruje się na studium przypadku pacjenta z korową postacią dysartrii wynikającą z udaru niedokrwiennego mózgu. Dlatego też opis poszczególnych typów dysartrii został pominięty.

Bez względu na rodzaj zaburzeń każdy chory potrzebuje wsparcia, zarówno ze strony personelu medycznego, jak i rodziny. Dlatego o potrzebie terapii w zaburzeniach neurologicznych mowy nie trzeba nikogo przekonywać. Obok rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej ważna jest stała i systematyczna terapia logopedyczna. Pierwszorzędnym celem terapii jest przywrócenie wszystkich utraconych funkcji. Jeśli nie jest to w pełni możliwe do zrealizowania, należy nauczyć pacjenta radzić sobie z powstałą niepełnosprawnością poprzez wykorzystanie np. alternatywnych form komunikacji. W ten sposób adaptuje się pacjenta do zaistniałej sytuacji poprzez wykorzystanie innych strategii, które pozwolą mu swobodnie funkcjonować w swoim środowisku pomimo ograniczeń. W przypadku występowania niewielkich zaburzeń, takich jak niewyraźna mowa, tzw. bełkotliwa, wybuchowy lub monotonny charakter mowy, wolne tempo mówienia, terapia będzie ukierunkowana m.in. na poprawę wyrazistości wypowiedzi. Dlatego też terapia logopedyczna ma szeroki zakres i ciągle dostosowuje się do zmieniających się warunków, czyli stanu pacjenta. Terapia logopedyczna ściśle zazębia się z fizjoterapią, o czym wspomniano powyżej. Coraz częściej metody i techniki rehabilitacji są wplatane w działania logopedyczne. Do tego stopnia, że na oddziałach szpitalnych fizjoterapeuci proszą logopedów, aby to oni wykonywali np. ćwiczenia oddechowe, a logopedzi proszą fizjoterapeutów o mobilizację stawów skroniowo-żuchwowych. Również logopedzi w terapii wykorzystują tak często stosowany przez fizjoterapeutów kinesiotaping.

Artykuł opisuje studium terapii pacjenta z dysartrią powstałą w wyniku udaru niedokrwiennego mózgu. Pierwsza część koncentruje się na szczegółowej ocenie pacjenta pod kątem logopedycznym i fizjoterapeutycznym. Opisuje trudności i ograniczenia pacjenta opracowane na podstawie wywiadu, analizy dokumentacji medycznej oraz wykonanych testów podczas badania. Druga część artykułu przedstawia metody i ćwiczenia logopedyczne i fizjoterapeutyczne zastosowane w terapii.

Część pierwsza

Analiza dokumentacji medycznej

Na podstawie analizy dokumentacji medycznej pacjent przebywał na oddziale neurologicznym, gdzie został przekazany z rozpoznaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia w przebiegu sepsy (posocznica o nieznanym punkcie wyjścia) i objawami sugerującymi niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) – bez cech udaru, wykonany w badaniu tomografii komputerowej mózgu (TK). W posiewach bakteriologicznych krwi i moczu wyhodowano gronkowca złocistego (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA). W wielokrotnie powtarzanym badaniu echa serca (UKG) obserwowano obecność wegetacji bakterii na zastawce mitralnej, z obecnością istotnej niedomykalności zastawki.

W pierwszej dobie pobytu w szpitalu wystąpiły objawy niedowładu lewostronnego. Wykonane kolejne badania TK potwierdziły obecność ogniska niedokrwiennego w prawej półkuli mózgu (w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu). W kolejnych dobach nasilały się objawy obrzęku mózgu. Tomografia potwierdziła progresję wodogłowia obturacyjnego.

Mimo włączonych leków przeciwobrzękowych stan pacjenta pogarszał się – pacjent był nieprzytomny z okresowymi bezdechami. Po pięciu dniach wykonano kolejne TK głowy, które wykazało progresję wgłębienia OUN. Po konsultacjach lekarskich pacjenta zakwalifikowano do odbarczającej kraniektomii skroniowo-czołowo-ciemieniowej prawostronnej z powodu masywnego obrzęku mózgu. W rozpoznaniu opisano masywny udar niedokrwienny prawej półkuli mózgu (w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu RMCA, stan po udarze niedokrwiennym prawego konaru mózgu i lewej półkuli móżdżku, obrzęk mózgu). Ponowne TK głowy po ok. czterech latach od udaru wykazało atrofię śródmózgowia oraz zmniejszenie objętości mostu z prawej strony w wyniku aksonalnej degeneracji (zdj. 1 i 2).

Pacjent w latach 2013–2015 przebył dodatkowe zabiegi. Nie są one ściśle związane z tematem artykułu, dlatego też szczegółowy ich opis został pominięty. Niemniej jednak należy zaznaczyć, że każda operacja i powiązane z nią znieczulenie ogólne, wpływało negatywnie na napięcie mięśniowe, funkcje poznawcze i poprawę funkcjonalną pacjenta. Dodatkowe zabiegi to: operacja plastyki zastawki mitralnej, zabieg kardiowersji (po operacji zastawki pojawiła się tachykardia oraz migotanie przedsionków), zabieg wydłużenia mięśni podudzia lewej kończyny dolnej w celu korekcji stopy końsko-szpotawej, zabieg wydłużenia mięśni przedramienia lewej kończyny górnej w celu korekcji przykurczu w stawie promieniowo-nadgarstkowym, plastyka czaszki po kraniektomii.

Badanie okulistyczne wykazało częściową atrofię nerwu wzrokowego prawego oraz hemianopsię (niedowidzenie w obszarze lewego górnym rogu). W szpitalu pacjent nie był badany logopedycznie i nie uczestniczył w terapii dysartrii.

Wywiad z pacjentem i rodziną

Objawy, jakie zgłasza pacjent, pojawiły się po udarze mózgu i dotyczą m.in. uczucia duszności i konieczności wykonywania dodatkowych głębszych wdechów. Przyczyna kardiologiczna duszności została wykluczona przez lekarza kardiologa.

Duszności nasilają się podczas długich rozmów w towarzystwie i występują stale, niezależnie od pozycji ciała (leżąca, siedząca, stojąca), jaką przyjmuje pacjent. Aby zmniejszyć tę dolegliwość, pacjent często ziewa lub robi jeden większy, pogłębiony wdech. Podczas rozmowy z pacjentem można było zauważyć, że ma on trudność z dobieraniem oddechu podczas mówienia. Pacjent mówi ciągiem, na jednym wdechu, następnie robi przerwę, aby dobrać oddech. Zapytany, czy ma trudność z dobieraniem powietrza w trakcie rozmowy, potwierdził, że tak i że często wydaje mu się, że mówi na resztkach powietrza.

Dodatkowo pacjent zgłasza: suchość w gardle oraz występowanie chrypki i zanikanie głosu, które stara się łagodzić, stosując Tymsal w sprayu. Suchość w gardle nie jest stałym, codziennie występującym objawem, ale pojawia się i ustępuje. Inne zgłaszane przez pacjenta zaburzenia to niewyraźne mówienie, które nasila się podczas zmęczenia, po niewyspanej nocy albo pod koniec dnia. Rodzina zaznacza, że mowa jest bełkotliwa i że czasami, choć rzadko, zdarza się, że nie rozumieją, co pacjent mówi.

Podczas wywiadu zapytano pacjenta o spożywanie pokarmów stałych i płynnych – czy pojawiają się trudności w żuciu i połykaniu. Pacjent odpowiedział, że znacznych problemów nie ma. Jednakże preferuje miękkie pokarmy, które łatwo się gryzie. Stara się unikać twardych, gdyż wolno je i żucie go męczy. Żona pacjenta potwierdziła, że proces żucia trwa długo. Dodała, że czasami mąż krztusi się podczas jedzenia oraz że zawsze resztki jedzenia gromadzą się w opadającym kąciku ust. Gromadzenie się jedzenia w kąciku ust stanowi dla pacjenta kłopot, szczególnie gdy przebywa w towarzystwie. Pacjent wskazuje, że ze względu na brak czucia w tym miejscu nie potrafi tego kontrolować.

Z wywiadu wynika, że jeszcze przed udarem pacjent leczył się wielokrotnie z powodu podwichnięć stawów skroniowo-żuchwowych. Podczas szerokiego otwierania ust dochodzi do blokowania się żuchwy. Obecnie pacjent nie stosuje żadnego leczenia, a incydenty pojawiają się sporadycznie.

Ostatnie pytanie dotyczyło ograniczeń lub trudności w życiu codziennym. Rodzina zgłosiła występowanie ograniczeń na poziomie bieżącej pamięci i zapamiętywania informacji. Pacjent ma trudności z zapamiętaniem, co jadł na śniadanie, pamięta, że ktoś odwiedził go, ale nie pamięta kto, nie jest pewny, czy jest już po obiedzie, czy u lekarza był tydzień temu, czy miesiąc temu. Ma zaburzenia orientacji w czasie, traci poczucie czasu, myli dni tygodnia, nawet jeśli korzysta z kalendarza. Pojawiają się trudności w planowaniu, co ma zrobić, jeśli nie korzysta z dziennego grafika. Nieprawidłowo trzyma słuchawkę od telefonu, nie przy uchu tylko przy policzku i trudno go usłyszeć podczas rozmowy przez telefon.

Obserwacja oraz orientacyjne badanie mowy

W pozycji spoczynkowej, na lewej stronie twarzy pacjenta występuje opadanie kącika ust oraz lewej powieki. Lewa część twarzy ma charakter wiotki, w porównaniu do prawej, która jest bardziej napięta. Lewy fałd policzkowy wygładzony. Podczas rozmowy zaobserwować można, że usta, warga górna, dolna, oraz policzek po lewej części twarzy są mało aktywne. Można powiedzieć, że funkcję mowy przejmuje prawa część twarzy. Dodatkowo poproszono, aby pacjent zmarszczył czoło i zamknął oczy. Zaobserwowano symetrię zmarszczek oraz zamykania powiek. Na koniec pacjent miał zagwizdać. Fałd nosowo-wargowy wygładzony.

Wniosek: Występowanie asymetrii w napięciu mięśniowym w obszarze twarzy oraz centralnego uszkodzenia nerwu twarzowego (n. VII).

W celu oceny czucia w obszarze lewej części twarzy badano palpacyjnie pacjenta wzdłuż przebiegu nerwu trójdzielnego (n. V).

Wniosek: Czucie powierzchowne zachowane, ale zaburzone. Osłabione w dolnej części twarzy (obszarze policzka). Pacjent, określając miejsce dotyku, nie odpowiada dokładnie, gdzie jest dotykany, tylko używa słowa „okolica”. Brak czucia w obszarze kącika ust. Czucie prawidłowe w obszarze brody, nosa i ucha.

Podczas mówienia pacjent często oblizuje wargi i zaciska je, po czym dopiero przełyka ślinę. Dla pacjenta połykanie śliny wiąże się z wysiłkiem. Podczas połykania można zaobserwować charakterystyczne kierowanie głowy ku dołowi z jednoczesnym zaciśnięciem warg.

W celu oceny funkcji żucia i połykania pacjent miał za zadanie żuć kawałek chleba, suchej kiełbasy oraz jabłka i potem je połknąć. Następnie miał wypić niewielką ilość herbaty.

Nie zaobserwowano wyraźnych nieprawidłowości w trakcie żucia i połykania. Jedynie podczas żucia twardszych pokarmów pacjent bardzo skrupulatnie dążył do tego, aby pokarm był rozdrobniony. Podczas żucia jabłka widoczne były trudności z utrzymaniem nadmiaru nagromadzonej śliny i soku.

Dodatkowo oceniono symetryczność łuków podniebiennych, obecność odruchów: podniebiennego, gardłowego, wymiotnego – po dotknięciu szpatułką. Podniebienie miękkie po stronie lewej nieznacznie obniżone. Następnie pacjent przy otwartej szeroko buzi miał wypowiadać głoskę [a], oceniane było ułożenie języczka. Przy badaniu języczek lekko zbaczał w prawą stronę.

Wniosek: Brak dysfagii, jednakże występują niewielkie trudności z połykaniem płynnych i dużych kawałków pokarmu. Wyżej wymienione objawy świadczą o cechach uszkodzenia nerwu językowo-gardłowego (IX) oraz błędnego (X).

W celu zbadania praksji mowy oraz motoryki artykulacyjnej (sprawności języka oraz oceny nerwu podjęzykowego XII) proszono, aby pacjent wysunął język, dotknął czubkiem języka górnej/dolnej wargi, prawego/lewego kącika ust, wyszczerzył zęby, uśmiechnął się, uniósł brwi, zacisnął powieki.

Przy wysunięciu języka w przód zaobserwowano nieznaczne zbaczanie języka w lewą stronę. Brak zaników mięśniowych na języku po stronie lewej.

Wnioski: Prawidłowa motoryka artykulacyjna. Osłabienie funkcji ośrodków korowych odpowiadających za ruchy języka powoduje zbaczanie języka.

Sposób oddychania ma decydujący wpływ na wymowę. W celu oceny funkcji oddechowej poproszono pacjenta, aby przed rozpoczęciem wypowiedzi zrobił wdech. Obserwowano, czy podczas wdechu ramiona pacjenta uniosły się, a także gdzie klatka piersiowa rozszerza się najbardziej. Podczas wdechu prawe ramię pacjenta uniosło się w górę, natomiast klatka piersiowa nie wypełniła się równomiernie. Ze względu na występujący niedowład po lewej stronie ciała, klatka piersiowa rozszerzyła się na bok w części dolnej tylko po prawej stronie ciała. Następnie poproszono pacjenta, aby swobodnie mówił. Obserwowano, czy pacjent dobiera powietrze podczas mówienia. Na koniec badania obserwowano, jaki tor oddechowy występuje w trakcie swobodnego oddychania bez wypowiedzi pacjenta.

Badanie funkcji oddechowej przeprowadzono na podstawie profilu dysartrii wg Lewickiej i Rożek. Ocenie podlegało:

  • wydłużenie artykulacji głoski [s] na wydechu,
  • artykulacja głoski [s] stopniowo coraz głośniej crescendo,
  • artykulacja głoski [s] stopniowo coraz ciszej diminuendo,
  • powtarzanie w serii głoski [s],
  • synchronizacja oddechu z fonacją.

Pacjent utrzymał artykulację głoski [s] na wydechu przez 11 sekund. Zgodnie z przyjętymi w piśmiennictwie zasadami pomiaru przyjmuje się, że czas realizacji głoski [s] wynoszący 15 sekund lub więcej mieści się w szerokiej normie [6–8]. Pacjent nie miał trudności ze stopniowaniem głośności głoski. Jedynie podczas wypowiadania głoski coraz ciszej, jakby urywał artykulację w celu dobrania powietrza....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy