Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

9 stycznia 2018

NR 61 (Maj 2015)

Osteopatia autonomicznego układu nerwowego

0 417

Mechanizm, w jakim niekiedy z pozoru nieefektywne zabiegi osteopatyczne przekazywane poprzez dźwignię narządu ruchu czy szerzej – powięziową sferę ścienną (parietalną) osiągają zwielokrotniony efekt w postaci regulacji homeostazy, jest nadal przedmiotem żywiołowej dyskusji.

Sceptycy krytykują wygórowane ich zdaniem aspiracje terapii manualnej i z trudnością akceptują niektóre spektakularne (szybkie i powtarzalne) jej efekty, jak choćby uwolnienie kolki niemowlęcej po terapii osteopatycznej podstawy czaszki i punktów wyjścia nerwu błędnego. Dla entuzjastów efekty terapii manualnej są przedmiotem dumy z „ponadnaturalnych” zdolności, ale niejednokrotnie stają się pułapką, gdy w sposób trudny do zaakceptowania dla środowiska lekarskiego próbują „leczyć wszystko” i tworzą niechcący medycynę alternatywną. Wydaje się, że u podstaw owych tajemniczych efektów terapii osteopatycznej leżą procesy autoregulacji zachodzące za pośrednictwem autonomicznego układu nerwowego (AUN).

Rys. 1. Metameryczna budowa AUN

Rys. 2. Przebieg włókien zazwojowych w układzie współczulnym

Anatomia i fizjologia

Autonomiczny układ nerwowy stanowi obok centralnego i obwodowego układu nerwowego trzeci (bodaj najbardziej fascynujący ze względu na zasięg, budowę i zakres oddziaływania) obszar unerwienia. Dociera do każdego narządu w organizmie, moduluje funkcje czuciowe, ruchowe i wydzielnicze, uczestniczy w procesach gojenia, wzrostu, ale też w procesach poznawczych i behawioralnych. O jego odrębności decyduje również to, że transmisja synaptyczna w układzie autonomicznym ma charakter chemiczny (acetylocholina i noradrenalina), a nie elektryczny [1]. Działa on niezależnie (autonomicznie) i w sposób ciągły, bez świadomego wysiłku jego „użytkownika”, ale oczywiście nie bez kontroli ośrodków wyższych, takich jak układ limbiczny, podwzgórze i twór siatkowaty. Jego części znajdują w takich obszarach mózgu, jak kora przedniej obręczy, wyspa, ciało migdałowate, hipokamp. Jest obecny w rdzeniu przedłużonym (jądra nerwów czaszkowych), rdzeniu kręgowym i zwojach przykręgowych pnia współczulnego, gdzie tworzy jedyne w swoim rodzaju nagromadzenie komórek nerwowych poza centralnym układem nerwowym. Jego efektory rozsiane są w skórze i jej gruczołach, w mięśniach gładkich przewodu pokarmowego, układu oddechowego, moczowo-płciowego i komórkach wydzielniczych gruczołów dokrewnych (np. rdzeń nadnerczy). Zawiera włókna dośrodkowe (trzewno-czuciowe), którymi wysyła informację do rdzenia i mózgu o stanie narządów wewnętrznych oraz włókna odśrodkowe (trzewno-ruchowe) drogą, którą wysyła impulsy do efektorów – mięśni gładkich, mięśnia sercowego, skóry, gruczołów itp. [2].

Autonomiczny układ nerwowy rozwija się w sposób metameryczny, znajdując swoją reprezentację rdzeniową w odpowiadającym mu obszarach skóry, naczyń, mięśniówki gładkiej czy torebkach narządów trzewnych zaopatrywanych przez dany nerw rdzeniowy.

Dzieje się tak, ponieważ układ autonomiczny w pewnym stopniu korzysta z „gościnności” układu somatycznego. Drogą nerwów obwodowych biegną włókna układu autonomicznego odśrodkowe i dośrodkowe, wychodząc z rdzenia poprzez korzenie, a po przełączeniu w zwojach wracają do swoich somatycznych nerwów rdzeniowych. Pozostałe włókna korzystają z rusztowania naczyń, oplatając je jak siatka i nosząc nazwy pochodzące od naczynia, na którym spoczywają (t. kręgowa, t. podobojczykowa, aorta, tętnice nerkowe, biodrowe i inne), inne wtapiają się w powięzi (krezki jelita, więzadła mocujące trzewia), biegną torem nerwów czaszkowych (III, VII, IX i X) lub tworzą własne struktury, takie jak zwoje, sploty, pnie i nerwy trzewne.

Ciała neuronów układu współczulnego wysyłające włókna odśrodkowe (trzewno-ruchowe) usytuowane są w słupach bocznych rdzenia kręgowego od poziomu T1 do L2 (neurony przedzwojowe). Wychodząc przez korzenie przednie, biegną razem z włóknami somatycznymi odśrodkowymi od ciał neuronów ruchowych rogów przednich rdzenia i włączają się w nerw rdzeniowy. Na poziomie odejścia gałęzi przedniej i tylnej włókna te opuszczają korzeń i poprzez gałęzie łączące białe (nazwa pochodzi od dużych ilości mieliny w ich osłonkach) wchodzą do zwojów położonych metamerycznie na przednio-bocznych powierzchniach trzonów kręgów lub na poziomie głów żeber. Od tego miejsca istnieją cztery możliwe konfiguracje dalszego przebiegu włókien opuszczających zwoje [3].

  1. Włókna przedzwojowe mogą przenosić przez synapsy impuls na komórki umieszczone w zwojach i przez gałąź łączącą szarą (nazwa pochodzi z powodu braku mieliny w osłonkach) powędrować z powrotem do nerwu rdzeniowego i dalej do efektorowego narządu na tym samym poziomie metameru T1–L2 (naczynia, mięśnie, okostna, gruczoły skórne).
  2. Po przełączeniu w zwoju włókno może przechodzić w górę lub w dół do sąsiednich zwojów, a tam przez kolejne przełączenia odnajduje drogę do efektorowych narządów na innych niż pierwotnie zgodnie z metamerem. Stąd np. zwój poziomu Th5 nie tylko przepuści włókno przedzwojowe z metameru Th5 biegnące do swojego efektora w mięśniu sercowym, ale również drogą wstępującą może pobudzić włókna zazwojowe w zwoju szyjnym górnym, stąd poprzez sploty na t. szyjnej (tzw. nerw szyjno-tętniczy wewnętrzny) docierają poprzez splot jamisty do zwoju rzęskowego za gałką oczną i po kolejnym przełączeniu na włókna biegnące do m. rozwieracza źrenicy. Tłumaczy to fizjologiczny odruch poszerzenia źrenicy w sytuacji ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Oczywiście potrzebne jest wydłużenie zasięgu włókien przedzwojowych, aby mogły zaopatrywać również kończyny górne i dolne, stąd dodatkowe zwoje zlokalizowane nad i pod segmentami rdzenia od T1 do L2, tj. zwój szyjny dolny, środkowy i górny oraz liczne zwoje w części lędźwiowo-krzyżowej położone symetrycznie i zakończone zwojem nieparzystym na poziomie kości guzicznej. Taka budowa zapewnia włóknom z poziomu Th6 a nawet Th7 „wspinaczkę” na poziom zwojów szyjnego dolnego i środkowego i po przełączeniu w nich na włókna zazwojowe zapewnia autonomiczne unerwienie kończyn górnych drogą somatycznych nerwów splotu ramiennego. Ma to doniosłe znaczenie kliniczne, gdyż nader często w sytuacji ostrych zespołów bólowych kończyny górnej, gdzie trudno jest wykorzystać pełną gamę manualnych technik stawowych, oddziaływanie odruchowe poprzez pracę z segmentami odcinka Th i przejścia C/Th może przesądzić o powodzeniu terapii. Podobnie włókna od poziomu Th10, 11 mogą sięgać daleko w dół, wchodząc do somatycznego splotu lędźwiowego i krzyżowego. Zwoje ułożone symetrycznie po obu stronach kręgosłupa i włókna je łączące tworzą pień współczulny. Włókna łączące białe są położone tylko na poziomie od Th1 do L2, natomiast włókna łączące szare towarzyszą wszystkim nerwom rdzeniowym. Włókna wychodzące z segmentów Th1 do Th5 wybierają drogę wstępującą, zaopatrując narządy głowy, szyi, klatki piersiowej. Włókna Th6, 7 mają w tym względzie pewną swobodę – mogą podążać w górę lub w dół do sąsiednich zwojów, od tego poziomu włókna przebiegają już tylko w dół, tworząc zaopatrzenie dla narządów brzucha, miednicy i kończyn dolnych. Zaopatrzenie narządów głowy pochodzi głównie z segmentów Th1 i Th2, a przebiega jak już wspomniano powyżej drogą odgałęzień oplatających naczynia szyjne po opuszczeniu zwoju szyjnego górnego.
  3. Trzecią możliwością drogi włókien współczulnych po opuszczeniu zwoju jest wyjście ich w formie samodzielnych wypustek tzw. nerwów trzewnych, które zawierają włókna postsynaptyczne z segmentów Th1–5 przełączone w zwojach przykręgowych i tworzą nerwy trzewne sercowo-płucne i przełykowe stanowiące odpowiednie sploty w bezpośrednim sąsiedztwie efektorowego narządu (splot sercowy, płucny, przełykowy).
  4. Czwartą możliwością przebiegu włókien za zwojem przykręgowym są włókna tranzytowe przechodzące przez zwój przykręgowy bez przełączania i biegnące do zwojów w pobliżu narządu efektorowego (Th6–L2) jako nerwy trzewne brzuszno-miedniczne. Wyróżnia się tu nerw trzewny wielki (Th6–9) idący do zwoju trzewnego, nerw trzewny mały (Th10–11) idący do zwoju krezkowego górnego i nerw trzewny mniejszy (Th12) idący do zwoju aortalno-nerkowego, a także nerwy trzewne lędźwiowe do zwoju krezkowego dolnego i krzyżowe do zwoju podbrzusznego dolnego. Dopiero stąd jako włókna zazwojowe w formie samodzielnych pęczków lub powiązanych ze sobą w sploty tworzą zaopatrzenie narządów wewnętrznych.

Zwoje dla narządów jamy brzusznej i miednicy położone są w sąsiedztwie dużych naczyń, tworząc zwój trzewny, aortalno-nerkowy, krezkowy górny i dolny oraz zwoje podbrzuszny górny i dolny w obrębie miednicy mniejszej. Rozgałęzienia i liczne połączenia tych nerwów, przyjmując przy tym nerwy układu przywspółczulnego, tworzą sploty najczęściej oplatające duże naczynia i ich torem odnajdują drogę do narządu efektorowego (żołądek, wątroba, jelito). Ma to praktyczne znaczenie dla terapii, gdyż znając przebieg dużych naczyń, można według nich dostosować wektor mobilizacji splotów autonomicznych.

Włókna przedzwojowe, których punktem wyjścia są komórki w mózgu lub rdzeniu, są zmielinizowane – szybko przewodzące, dodatkowo włókna przedzwojowe od rdzenia do zwoju przykręgowego mają zaledwie 2–3 cm, natomiast włókna pozazwojowe są niezmielinizowane, a więc znacznie wolniej przewodzą bodźce i osiągają długość nawet kilkunastu centymetrów. We włóknach przedzwojowych zarówno układu współczulnego, jak i przywspółczulnego, neurotransmiterem jest acetylocholina (podobnie jak w układzie somatycznym), natomiast we włóknach pozazwojowych z wyjątkami gruczołów potowych (acetylocholinowe) neurotransmiterem bodźca na narząd docelowy dla włókien współczulnych jest noradrenalina, a dla włókien przywspółczulnych – acetylocholina. Szczególnym rodzajem narządu efektorowego jest dla włókien współczulnych przedzwojowych rdzeń nadnerczy, do którego docierają przedzwojowe włókna przechodzące tranzytem przez zwój trzewny, a rodzajem zwoju do przełączenia impulsu są bezpośrednio komórki wydzielające do krwiobiegu adrenalinę i noradrenalinę, co stanowi najlepszą emanację reakcji „walcz lub uciekaj”, za jaką odpowiedzialny jest układ współczulny.

Układ przywspółczulny opuszcza centralny układ nerwowy w części czaszkowej i krzyżowej. Część czaszkową tworzą jądra nerwów czaszkowych III, VII, IX, X i ich włókna przedzwojowe przełączające się w zwojach rzęskowym (III), skrzydłowo-podniebiennym i podżuchwowym (VII) oraz zwoju usznym (IX), zaś część krzyżową neurony przedzwojowe z segmentów S2–S4, tworzące włókna przedzwojowe dla nerwów miednicznych i splotu przedkrzyżowego. Włókna przedzwojowe układu przywspółczulnego są znacznie dłuższe niż w układzie współczulnym, biegną one w bezpośrednim sąsiedztwie narządu unerwianego i przełączeniu na włókna pozazwojowe ulegają nawet w ścianie unerwianego narządu. Stąd włókna nerwu błędnego docierające do zwojów przyściennych żołądka czy jelita osiągają kilkadziesiąt centymetrów długości.

Włókna trzewno-czuciowe (dośrodkowe) współczulne mogą wracać do rdzenia zupełnie inną drogą niż włókna trzewno-ruchowe (odśrodkowe) – jest to bardzo istotna różnica między układem somatycznym i autonomicznym. I tak włókna dośrodkowe ze splotu sercowego mogą wrócić do rdzenia przez poziom Th1 i to te włókna dośrodkowe są zazwyczaj odpowiedzialne za przenoszenie bólu. Włókna trzewno-czuciowe układu przywspółczulnego wracają włóknami nerwów IX (informacja z baroreceptorów naczyń i chemoreceptorów z gardła) i X (informacja o stanie trzewi klatki piersiowej i jamy brzusznej) oraz nerwami rdzeniowymi S2–S4 (informacja o stanie trzewi miednicy mniejszej). Włókna dośrodkowe przywspółczulne nie przenoszą bodźców bólowych z wyjątkiem narządów miednicy mniejszej, z których bodźce bólowe mogą być przewodzone również drogami parasympatycznymi.

Szczególny sposób unerwienia autonomicznego przedstawia układ jelitowy, gdzie sploty mięśniowe i podśluzówkowe utworzone przez mieszaninę włókien zazwojowych współczulnych i przedzwojowych przywspółczulnych przyniesione drogą krezki koordynują perystaltykę, ukrwienie i wydzielanie.

Upraszczając wzajemne odziaływanie układu współczulnego i przywspółczulnego, można porównać je do funkcji gazu i hamulca w samochodzie. Sympatyczny układ nerwowy aktywuje procesy organizmu w celu dostosowania go do stanu „walki lub ucieczki”, jest „rozrzutny i energochłonny”, aktywowany w sytuacjach obciążeń emocjonalnych, urazu lub konieczności mobilizacji do ekstremalnego wysiłku w sytuacji zagrożeń. Aktywność współczulnej części układu autonomicznego dla zapewnienia największych szans przetrwania sytuacji zagrożenia w wzmożonego wysiłku można rozpatrywać w dwóch sferach – somatycznej i trzewnej. Somatyczna dotyczy skóry i składają się na nią reakcja pilomotoryczna – erekcja włosa i sudomotoryczna – wydzielanie potu wzmacniające efekt chłodzenia powierzchniowego oraz reakcja wazomotoryczna – skurcz drobnych naczyń skóry w celu centralizacji krążenia (zapewnienie maksymalnego przepływu w mięśniach szkieletowych i naczyniach mięśnia sercowego). Reszta funkcji odnosi się do sfery trzewnej: poszerza źrenicę, przystosowuje akomodację do widzenia w dal, przyspiesza rytm serca i jego kurczliwość, poszerza oskrzela, hamuje perystaltykę, aktywuje zwieracze, aktywuje ejakulację – wszystko w celu przystosowania do „walki lub ucieczki”.

Przywspółczulny układ nerwowy może być postrzegany jako „energooszczędny”, którego aktywność przeważa w warunkach spoczynku i bezpieczeństwa sprzyjających trawieniu. Oprócz przeciwnych do powyższych funkcji nasila wydzielanie soków trawiennych żołądka, trzustki, pobudza perystaltykę, a także odpowiada za erekcję. Równoważy więc skutki wzbudzenia układu sympatycznego i przywraca organizm do stanu spoczynku po stresującym doświadczeniu. Wzajemna dynamiczna równowaga tych dwóch części zapewnia utrzymanie homeostazy, a więc optymalnego stanu metabolicznego organizmu zgodnego z aktualnymi wymaganiami środowiskowymi.

Patofizjologia

Jednostki chorobowe związane wybiórczo z uszkodzeniem AUN należą do rzadkości. Wyróżnia się m.in.:

  • ostrą neuropatię autonomiczną z takimi objawami, jak hipotonia ortostatyczna, nudności, wymioty, zaparcia, biegunka, atonia pęcherza moczowego, brak wydzielania potu, obniżone wydzielanie łez i śliny, impotencja, częste są zaburzenia czucia skórnego i osłabienie motoryki mięśni gładkich,
  • zanik wieloukładowy (zespół Shy’a-Dragera) – gdzie objawom powyższym towarzyszą również ubytkowe objawy z centralnego i obwodowego układu nerwowego, m.in. piramidowe i móżdżkowe, nietrzymanie moczu i stolca, znaczne hipotonie poposiłkowe, zaburzenia snu spowodowane bezdechem nocnym,
  • rodzinna dysautonomia – genetycznie uwarunkowana czuciowa i autonomiczna neuropatia z objawami widocznymi już u noworodka w postaci obniżonego napięcia mięśniowego, odruchu Moro, odruchu ssania i płaczu, w wieku dziecięcym opóźniony rozwój umysłowy, nawrotowe wymioty, wysypki, nadmierna potliwość ze znacznym upośledzeniem wydzielania łez prowadzącym nawet do owrzodzeń rogówki, w wieku szkolnym częste wady postawy i skoliozy, opóźnione dojrzewanie płciowe [4].

Znacznie częściej w praktyce gabinetu osteopatycznego mamy do czynienia z procesem neuropatii układu współczulnego towarzyszącym chorobom metabolicznym, szczególnie cukrzycy (rzadkie przypadki amyloidozy, porfirii, zatrucia metalami ciężkimi) oraz zaburzeniom ukrwienia związanym zarówno z procesem miażdżycowym (migrena brzuszna), jak i zapaleniem naczyń (choroby autoimmunologiczne). Należy jednak pamiętać, że komponenta zaburzeń wegetatywnych towarzyszy każdej bez mała sytuacji kryzysowej – od przeciążenia mechanicznego i emocjonalnego aż po ostry uraz. Szerzej ujmując, reakcje wegetatywne mediowane poprzez układ autonomiczny są bardzo czułym wskaźnikiem kondycji całego układu nerwowego. Codzienna praktyka kliniczna dostarcza niezliczonych empirycznych dowodów na powiązanie tzw. labilności emocjonalnej z nadwrażliwością AUN. Banalne urazy i przeciążenia u osób z „artystyczną” konstrukcją psychiczną kończą się znacznie częściej powikłaniami pod postacią wydłużonego czasu gojenia, przetrwałego obrzęku, wygórowanych reakcji naczynioruchowych, znacznego obniżenia progu bólowego, a w krańcowych przypadkach rozwojem pełnoobjawowej dystrofii współczulnej (dawniej zespół Sudecka, obecnie CRPS – chronic reflex pain syndrom) albo wręcz allodynii. Podobnie rzecz ma się w przypadku przeciążeń emocjonalnych (sytuacji kryzysowej) skojarzonych z urazem, przeciążeniem czy interwencją operacyjną [5].

Okazuje się, że autonomiczny układ nerwowy jest bardzo potężnym moderatorem procesów gojenia, endogennego procesu przeciwzapalnego i endogennych procesów analgezji, wchodząc w interakcje z bólem na wielu poziomach układu nerwowego. U osób zdrowych aktywacja obszarów autonomicznych w mózgu redukuje zazwyczaj percepcję bólu poprzez wzmocnienie zstępującej inhibicji przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym, a także na poziomie obwodowym wzmacnia naturalne procesy przeciwzapalne poprzez aktywację wydzielania interleukin IL-4, 10, 13. Stąd wspaniałe samopoczucie po zmęczeniu treningiem sportowym mimo licznych siniaków. Jednakże nawet niewielkie dysfunkcje „autonomicznego zarządzania bólem” potrafią w sposób dramatyczny zmienić odbiór bólu i odwrotnie przewlekły ból modeluje w sposób dramatyczny reaktywność i samokontrolę układu autonomicznego. W sytuacji dysfunkcji autonomicznej obwodowo recepcja bólu (nocycepcja) i prozapalne reakcje zostają wzmocnione, odwróceniu ulega inhibicja zstępująca i zamiast wyhamowania rdzeniowego dochodzi do torowania (facylitacji) rdzeniowego poprzez tworzenie nieprawidłowych synaps i nowych dróg przewodzenia bólu, a tuż za tym następuje modulacja behawioralna w kierunku osobowości lękowej i depresyjnej pozbawionej swej podmiotowości. Kto nie zna wygasłych oczu pacjenta wchodzącego do gabinetu, kładącego na biurko lekarskie stos dokumentacji i prześwietleń, który nie jest w stanie sformułować spójnego przekazu o tym, co jest jego problemem, a indagowany zamyka się jeszcze bardziej i tylko bezsilnie potrafi wyszeptać: „tam jest wszystko opisane, doktorze”. W niektórych koncepcjach psychologicznego rozumienia traumy po okresie bezskutecznej walki z zagrożeniem lub wobec obezwładnienia lękiem z powodu jego rozmiarów organizm może zainicjować fazę „zamrożenia”. Pierwowzorem takiej reakcji są obserwacje zwierząt, które nieoczekiwanie stanęły oko w oko z napastnikiem bez możliwości wyzwolenia reakcji walki lub ucieczki [6]. Zgodnie z tą teorią obszarem „znieruchomienia” nawet wiele lat po zaistniałym incydencie mogą być również miejsca urazu, schorzenia czy zabiegu operacyjnego i noszą nazwę tzw. rany archaicznej. Przyjmuje się, że obszar ten w związku z brakiem możliwości zapanowania nad jego rozległymi i niszczącymi skutkami dla ciała zostaje wydzielony spod jego kontroli i funkcjonuje jako swego rodzaju strefa autonomiczna (ciało obce) w formie sarkofagu z jego mroczną tajemnicą – bardzo często zakodowanym głęboko w podświadomości zranieniem emocjonalnym. W tej fazie terapia manualna adresowana do rany archaicznej zawodzi lub wręcz nasila dolegliwości pacjenta. Wyjściem z błędnego koła okazuje się często wyłącznie praca odruchowa nad układem autonomicznym z dala od epicentrum problemu, a także stopniowe oswajanie wyzwalanych przy tej okazji reakcji emocjonalnych (uwolnienie somato-emocjonalne) [7]. Stąd w terapii osteopatycznej tyle miejsca poświęca się na egzotycznie dla postronnych wyglądające techniki czaszkowe, techniki powięziowe dotyczące przebiegu zwojów szyjnych i piersiowych, techniki trzewne adresowane do splotów i zwojów brzusznych czy dużych naczyń.

Diagnostyka układu autonomicznego

Najprostszą diagnostyką dysregulacji układu autonomicznego jest obserwacja nasilenia ortostatycznego spadku ciśnienia. W normalnych warunkach wstający z pozycji leżącej pacjent nie odczuwa gwałtownych zmian ciśnienia krwi. W sytuacji ortostatycznego spadku ciśnienia dochodzi do zawrotów głowy, a nawet omdlenia, gdyż nieadekwatna reakcja układu współczulnego nie jest w stanie z jednej strony zcentralizować krążenia, a z drugiej wymóc wystarczająco szybko przyspieszenia akcji serca. Reakcja opóźnionego ukrwienia mózgu jest typowa dla pacjentów w wieku podeszłym z uwagi na obecne już zwężenia naczyń oraz z powodu nieadekwatnego skurczu naczyń sterowanego przez układ autonomiczny. W warunkach badawczych test ten wykonuje się na stole pionizacyjnym, mierząc spadek ciśnienia i odruchową tachykardię jako reakcję na zmianę pozycji.

Innym sposobem jest obserwacja zmian ciśnienia krwi i rytmu serca w czasie manewru Valsalvy. W warunkach normalnych w pierwszej fazie następuje nieznaczny wzrost ciśnienia, następnie jego spadek na skutek zmniejszonego dopływu krwi do serca przy wzroście ciśnienia w klatce piersiowej, co powoduje odruchowe przyśpieszenie rytmu serca i zwężenie naczyń, po zwolnieniu skurczu głośni i spadku oporu dla wdmuchiwanego powietrza, następuje gwałtowny wzrost ciśnienia związany z przyśpieszonym biciem serca i obkurczeniem łożyska, co powoduje natychmiastowe zwolnienie akcji serca. Im większa dysfunkcja układu autonomicznego, tym bardziej wykres zmian ciśnienia i rytmu serca odbiega od powyższego.

Znane są również testy oddechowe (wzmożonego oddychania przez 3 minuty, oddychania wbrew oporowi ciśnienia z zewnątrz, np. w wodzie, przez 15 sekund), testy wysiłkowe – utrzymywania mocnego chwytu przez 30 sekund oraz testy skórne, np. zanurzenie ręki w lodowatej wodzie na 1–2 min z oceną przyspieszenia rytmu serca i stopnia skurczu naczyń skórnych oraz testy wydzielania potu. Najbardziej obiektywną metodą oceny układu autonomicznego jest śledzenie zmian rytmu serca, tzw. HRV (heart rate variations), poprzez ciągły zapis, np. dobowy. Widać wówczas znaczne różnice częstości rytmu serca w zależności od fazy wysiłku (fizycznego i umysłowego) i spoczynku (trawienia, snu) [8].

Wielu cennych informacji o dysfunkcji układu autonomicznego dostarczają dane z wywiadu:

  • zaburzenia termoregulacji: pacjenci z dysfunkcją układu wegetatywnego nie tolerują ekstremalnych temperatur – z jednej strony nie potrafią adekwatnie pocić się w wysokich temperaturach, zapewniając powierzchniowe chłodzenie skóry, z drugiej nieadekwatnie kurczą naczynia w niskich temperaturach, narażając się na ubytki ciepła poprzez przekrwioną skórę,
  • zaburzenia krążenia jelitowego – po obfitym posiłku następuje u nich spadek ciśnienia związany z peryferyzacją krążenia do systemu trawiennego, nasilony w pozycji pionowej, faza zawrotów głowy, zaburzeń koncentracji i znacznej senności,
  • zaburzenia oddawania moczu – szczególnie faza inicjacji relaksacji zwieraczy i podtrzymania wypierania moczu, a także pęcherz nadreaktywny – pilna potrzeba mikcji nawet bez pełnego wypełnienia pęcherza,
  • zaburzenia pasażu jelitowego – naprzemienne zaparcia i biegunki, refluks przełykowy, wzdęcia, kolki, pieczenie w okolicy podmostkowej oraz objawy tzw. jelita drażliwego,
  • zaburzenia poszerzania i zwężania źrenicy w reakcji na światło, często z zmazanym polem widzenia,
  • zaburzenia erekcji i ejakulacji,
  • nietypowe, niedermatomalne projekcje bólu, np. ból jednej połowy ciała albo kwadrantu ciała.

Tempo życia, pośpiech, stres i konkurencja we współczesnym społeczeństwie sprzyjają raczej wywoływaniu stałej nadaktywności układu współczulnego z takimi cechami w wywiadzie, jak:

  • bóle głowy,
  • wysokie ciśnienie tętnicze,
  • choroba niedokrwienna serca – nadaktywność kurczliwa naczyń wieńcowych,
  • zaburzenia rytmu serca – tachykardia, zaburzenia nadkomorowe,
  • alergie pokarmowe,
  • chroniczne zmęczenie,
  • fibromialgia,
  • depresja,
  • osobowość lękowa,
  • nadaktywność psychoruchowa,
  • alkoholizm i inne uzależnienia,
  • kompulsywne przejadanie i otyłość,
  • bezsenność,
  • ataki paniki,
  • dyspepsje i objawy jelita drażliwego,
  • zaburzenia koncentracji,
  • nadwrażliwość naczyń,
  • tendencja do agresji,
  • nadaktywny pęcherz,
  • zespół stresu pourazowego,
  • nadmierne pocenie.

Z praktycznego punktu widzenia w diagnostyce osteopatycznej przydatne jest powiązanie zaburzeń drenażu żylno-limfatycznego z danego metameru jako pochodnej stanu funkcjonalnego części współczulnej układu nerwowego, opierając się na następujących cechach tkanki:

1. Ocena stanu fałdu skórnego i konsystencji tkanki podskórnej (dermatom)

W sytuacji dysregulacji dochodzi do zaburzenia gry naczyniowej w danym obszarze skóry z nadreaktywnością naczyniową skóry przejawiającą się w tzw. teście dermografizmu skórnego. Pod wpływem mechanicznego bodźca, jakim jest zarysowanie skóry tępą szpatułką wzdłuż kręgosłupa, skóra ulega gwałtownemu przekrwieniu i bardzo wolno traci zaczerwienienie. Test ten jest szczególnie często wykonywany w górnym odcinku piersiowym i przejściu szyjno-piersiowym. Prawdopodobny mechanizm tej reakcji tłumaczy się nadreaktywnością naczyń skórnych na histaminę uwalnianą z komórek tucznych skóry uwrażliwionej przez facylitację rdzenia na poziomie dysfunkcji z powodu ciągłej stymulacji trzewnej (żołądek, serce, oskrzela), po części jako brak wystarczającej przeciwwagi układu przywspółczulnego. Zarówno stopień nacisku (wygięcie szpatułki lub lepiej cienkiego patyczka po lodach), jak i czas zanikania przekrwienia, można łatwo wystandaryzować i w kolejnych badaniach kontrolnych obserwować skuteczność terapii wyciszającej aktywność układu współczulnego. Innym testem jest wykonywane palpacyjnie fałdowanie skóry tzw. fałdem Kiblera. Powolna deformacja fałdu skórno-powięziowego napotyka na opór powiązany zazwyczaj ze wzmożoną tkliwością bólową, dodatkowo w okolicy międzyżebrzy zarówno w linii przykręgowej, jak i przymostkowo wyczuwa się punkty znacznej wrażliwości i gęstości, tzw. punkty drenażowe, będące nagromadzeniem płynu w przestrzeni międzykomórkowej jako skutek zaburzonego drenażu z tego metameru skórnego. Jest on dowodem dysregulacji podaży i drenażu płynów, po części ze względu na ospałość zwieraczy tętniczek włosowatych obsługiwanych przez układ współczulny, po części przez nieskuteczność pulsacyjnego perystaltycznego skurczu naczyń limfatycznych obsługiwanych przez układ przywspółczulny. Nieszczęścia dopełnia zazwyczaj przekrwienie żylne wobec bloku odpływu przez niedostatecznie niskie ciśnienie w klatce piersiowej (niewydolna pompa żylna) (zdj. 1, 2).

2. Ocena palpacyjnej i opukowej wrażliwości okostnej (sklerotom)

Jest znacznie bardziej specyficzna niż ocena dermatomalna, gdyż zmiany kształtu skóry (fałdy, bruzdy, blizny itp.) powodują zmianę przebiegu penetrujących je gałązek nerwowych, w przypadku zaś okostnej unerwienie metameryczne jest niezmienne, a test opukowy można wystandaryzować za pomocą np. młotka neurologicznego. Opukowo bolesne wyrostki kolczyste kręgosłupa, kolce biodrowe, nadkłykcie kości ramiennej czy kostki podudzia niejednego ortopedę wywiodły w pole, prowadząc do rozpoznań, takich jak łokieć tenisisty, złamanie powolne czy zapalenie okostnej, będąc w istocie emanacją facylitacji segmentu rdzeniowego (zdj. 3).

3. Ocena ruchomości segmentu kręgowego lub żebra dla danego poziomu metamerycznego rdzenia

Z powodu zmian objętości płynu w s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy